ערן תמיר
הוצאת ערן תמיר
ישראל, 2010
כרך ראשון
עמודים xvi
עמודי דפוס 1-34
עמודי בראיל 1-
העתיקה: אורלי שרף
הספריה המרכזית לעיוורים
נתניה ישראל 2015
העתקה או העברה של העותק המותאם בניגוד להוראות חוק התאמת יצירות, ביצועים ושידורים לאנשים עם מוגבלות התשע"ד – 2014, מהווה הפרה של זכות היוצרים.
הספר גוף האדם – אנטומיה, פיזיולוגיה ופתולוגיה מיועד לתלמידי מקצועות רפואיים, לתלמידי רפואה משלימה, לתלמידי תיכון במגמה ביולוגית ולכל מי שמתענין בגוף האדם.
תלמידים רבים נתקלים בתחילת דרכם בקשיים בלימוד נושאים הקשורים לגוף האדם. חלק מהקשיים נגרמים מחוסר ספר לימוד מתאים. רוב הספרות הקיימת בנושא גוף האדם כתובה באנגלית ומציגה את החומר בפירוט רב מדי לתלמיד המתחיל.
מטרת ספר זה היא להקנות ידע בסיסי במבנה הגוף, בתפקודו ובמחלותיו. ההסברים בספר ברורים ומדגישים את העיקרון העומד מאחורי תהליכים שונים בגוף האדם. לעיתים נעשו בספר הכללות והפשטות של נושאים מסובכים על מנת שניתן יהיה להציג נושאים אלו בספר.
החומר הכתוב בספר מלווה באיורים מאירי עיניים שצויירו במיוחד לספר זה. המושגים בספר מוזכרים באנגלית ובעברית. כאשר מושג בעברית אינו שגור בשימוש, מוזכר המושג באנגלית בלבד. ידיעת המושגים באנגלית מאפשרת תקשורת עם מגוון רחב של מקצועות רפואיים בכל רחבי העולם.
הספר כולל פרק ראשון מסוגו המפרט את התוויות הנגד לטיפול ברפואה משלימה. כל מטפל ברפואה משלימה חייב להכיר את התוויות הנגד כדי למנוע נזק למטופל, למנוע נזק לעצמו ולמנוע הוצאת שם רע לתחום שבו הוא עוסק. קוראי הספר ירכשו הבנה בסיסית של גוף האדם ושל מחלותיו השכיחות. על סמך הבנה זו ניתן ביתר קלות להתעמק בנושאים שונים בהתאם לצרכי התלמיד.
ד"ר ערן תמיר
*1*
*1*
החומרים בעולמנו מורכבים מיחידות בסיסיות הנקראות אטומים. האטום הוא חלקיק זעיר שלא ניתן לראות אותו גם במיקרוסקופים בעלי עוצמת ההגדלה הגדולה ביותר. כל אטום מכיל גרעין, המורכב מחלקיקים הנקראים פרוטונים וניוטרונים, וחלקיקים הסובבים את הגרעין הנקראים אלקטרונים. בטבע קיימים מעל 100 סוגים שונים של אטומים הנבדלים זה מזה במספר החלקיקים הנמצאים בגרעינם.
חומר יסוד בטבע הוא חומר המורכב מסוג אחד של אטומים. חמצן, אורניום, ברזל, אבץ, הליום ונחושת הם חומרי יסוד. מים אינם חומר יסוד, מפני שהם מורכבים משני יסודות שונים חמצן ומימן.
מולקולה היא שני אטומים או יותר המחוברים ביניהם. מספר האטומים המרכיב מולקולה נע בין שניים לעשרות אלפים. מולקולות גדולות מאוד ניתן לראות ולצלם במיקרוסקופ אלקטרוני (מיקרוסקופ המגדיל פי מאות אלפים).
גוף האדם בנוי ממים (60 אחוז מהמסה הכללית), מחומר אורגני (40 אחוז מהמסה הכללית) וממינרלים.
חומר אורגני בנוי בעיקר מאטומים של מימן, חמצן, פחמן וחנקן. החומרים האורגנים נמצאים רק בעולם החי והצומח. בגוף האדם החומרים האורגנים העיקריים הם החלבונים, השומנים והסוכרים.
החומרים השומניים (Lipids) משמשים בעיקר להפקת אנרגיה הדרושה לפעילות הגוף וכן הם משמשים כמאגר אנרגיה.
המולקולות השומניות מכילות אטומים של חמצן, מימן ופחמן. האנרגיה נאגרת על-ידי מולקולות שומן הנקראות טריגליצרידים. כל מולקולה כזו מורכבת מ- 3 חומצות שומן Fatty Acids)) ומחומר הנקרא גליצרול. הפחמימות (סוכרים, (Carbohydrates הן חומרים המשמשים בעיקר להפקת אנרגיה אך גם בונים מבנים שונים ברקמות. הפחמימות מכילות אטומים של פחמן, חמצן ומימן המרכיבים מולקולות הנקראות חד סוכר, לדוגמא גלוקוז. מספר חד סוכרים המחוברים ביניהם יוצרים מולקולה הנקראת רב סוכר. עמילן הוא רב סוכר המורכב מיחידות רבות של חד הסוכר גלוקוז. סוכרת (סוכר המאכל) היא פחמימה הנקראת דו סוכר המורכבת משתי יחידות של חד סוכר (גלוקוז ופרוקטוז). החלבונים (Proteins) הם החומרים העיקריים הבונים את רקמות הגוף. חלבון בנוי מיחידות בסיסיות הנקראות חומצות אמיניות (Amino Acids) חומצות אמיניות מכילות גם אטומים של חנקן בנוסף לאטומים של מימן, פחמן וחמצן. ישנם 22 סוגים שונים של חומצות אמיניות.
החלבון הוא שרשרת של חומצות אמיניות. ישנם חלבונים קטנים המורכבים מכמה עשרות חומצות אמיניות וישנם חלבוני ענק המורכבים ממאות אלפי חומצות אמיניות. שרשרת החומצות האמיניות מתקפלת ליצירת צורות שונות ומגוונות במרחב (ציור 1.1). בגוף האדם קיימים כחמישים אלף חלבונים שונים הנבדלים זה מזה במספר ובסדר החומצות האמיניות הבונות אותם. המידע שבעזרתו הגוף מרכיב את החלבונים מהחומצות האמיניות נמצא בחומר התורשתי ה- D.N.A. החלבונים משמשים גם כאנזימים.
*2*
אנזים (Enzyme) הוא חומר חלבוני העושה פעולה ספציפית בגוף. לדוגמא: מערכת העיכול מייצרת אנזימי עיכול שתפקידם לפרק את המזון פירוק כימי. העמילז הוא אנזים המשתתף בפירוק רב הסוכר עמילן לחד הסוכר גלוקוז.
(בספר ציור, היעזר במנחה)
חומצה אמינית
ציור 1.1 מבנה מרחבי של מולקולת חלבון. החלבון בנוי משרשרת של חומצות אמיניות המקופלת במרחב ויוצרת מבנה תלת מימדי. סדר החומצות האמיניות בשרשרת קובע את המבנה המרחבי.
המינרלים בגוף-המינרלים מהווים 4.5 אחוז ממשקל הגוף. המינרלים העיקריים בגוף הם סידן, זרחן, נתרן, אשלגן, כלור, מגנזיום, ברזל, סולפור, נחושת ועוד.
בהסתכלות על רקמות הגוף במיקרוסקופ ניתן להבחין שרקמות הגוף בנויות מתאים. התאים (Cells) הם היחידות הבסיסיות המרכיבות את רקמות הגוף. גודלם של התאים נע בין 5 אלפיות המילימטר לבין 150 אלפיות המילימטר, לפי סוג התא.
בטבע ישנם יצורים המסוגלים לנוע ולהתרבות, הבנויים מתא אחד בלבד והם נקראים יצורים חד תאיים. האדם הוא יצור רב תאי ובגופנו ביליוני תאים מסוגים שונים.
לכל סוג תא מבנה המותאם לתפקידו הספציפי בגוף. לדוגמא, לתא שריר מבנה דק וארוך ויש לו כושר התכווצות והתקצרות ולתא עור מבנה שטוח והוא אטום למים.
למרות שהתאים בגוף שונים זה מזה, התאים מכילים איברונים המשותפים לרוב התאים. ניתן לראות את האיברונים הללו במיקרוסקופ (ציור 1.2).
קרום התא (Cell Membrane) - קרום התא בנוי משתי שכבות שומניות ומחלבונים שונים הנמצאים בתוך השכבות הנ"ל. הקרום מגדיר את גבולות התא ומפריד בינו לבין הסביבה החיצונית.
בחלל המוגדר על-ידי הקרום נמצאים איברוני התא בתוך סביבה מימית הנקראת ציטופלסמה. התכונה החשובה ביותר של הקרום היא היותו קרום בררני. החלבונים הנמצאים בקרום מהווים מעין "שומרי סף" לחומרים הנכנסים והיוצאים מהתא. סוגים שונים של תאים בגוף מכילים סוגים שונים של חלבונים בקרום. קיום חלבונים מסוימים בסוג תא מסוים, מאפשר כניסת חומרים ספציפיים לאותו סוג תא, בהתאם לתפקידו של אותו התא בגוף. לדוגמא, החומרים הנכנסים לתא כבד שונים מהחומרים הנכנסים לתא בעור (ציור 1.3).
*3*
ציור 1.2 מבנה התא
(בספר ציור, היעזר במנחה)
קרום התא
מיטוכונדריה
ליזוזום
רטיקולום אנדופלסמטי
מערכת גולג'י
גרעין התא
המיטוכונדריה - זהו איברון מאורך (דמוי נקניקיה) המשמש כ"תחנת הכוח" של התא (ציור 1.4). באיברון זה מתרחש תהליך שריפת חומרי מזון תוך שימוש בחמצן להפקת אנרגיה. תחנתו הסופית של החמצן שאנו נושמים היא המיטוכונדריה, שם הוא משתתף בתגובה כימית עם מולקולות שמקורן בסוכר או בשומן, ליצירת אנרגיה, מים ודו תחמוצת הפחמן. האנרגיה המופקת בתהליך נאגרת במולקולה מיוחדת הנקראת A.T.P. ה- A.T.P הוא המטבע האנרגטי של הגוף. ברוב הפעולות בתא הדורשות אנרגיה, משתתפת מולקולת A.T.P המתפרקת ותוך כדי התפרקותה, משחררת אנרגיה.
דו תחמוצת הפחמן הנוצרת במיטוכונדריה נפלטת מהגוף דרך מערכת הנשימה. במים הנוצרים בתהליך (כ-400 סנטימטרים מעוקבים ביום בממוצע) משתמש הגוף לצרכים שונים.
*4*
(בספר 2 ציורים, היעזר במנחה)
ציור 1.3 קרום התא
חלבונים
שכבת מולקולות שומן
ציור 1.4 מיטוכונדריה
ליזוזום - זוהי שלפוחית קטנה שהרכב הדופן שלה דומה להרכב קרום התא. השלפוחית משמשת להעברת חומרים בתא, מעין משאית הובלה. לדוגמא, חומר המיוצר באחד מאיברוני התא המיועד ל"יצוא" אל מחוץ לתא, נארז בתוך השלפוחית, השלפוחית נודדת לקרום התא, עוברת איחוי עם קרום התא ושופכת את תכולתה אל מחוץ לתא.
בתאים שתפקידם לבלוע ולהשמיד חיידקים, החיידק מוקף על-ידי קרום התא ולאחר מכן אותו חלק קרום שהקיף את החיידק מתנתק מהקרום והופך לליזוזום. ליזוזום זה עובר איחוי עם ליזוזום נוסף המכיל אנזימים מעכלים המשמידים את החיידק.
רטיקולום אנדופלסמטי - זהו איברון המשמש כ"בית חרושת" לייצור חלבונים. ה"פועלים" המרכיבים את החלבונים הם איברונים הנקראים ריבוזומים. הריבוזומים נמצאים בתוך הרטיקולום האנדופלסמטי והם מחברים חומצות אמיניות לשרשרת הנקראת חלבון (ציור 1.5).
המידע שבעזרתו מרכיבים הריבוזומים את החלבונים נלקח ממולקולה מיוחדת המגיעה מגרעין התא.
*5*
מערכת גולג'י - איברון זה משמש כתחנת עיבוד ואריזה של חלבונים הנוצרים ברטיקולום האנדופלסמטי (ציור 1.2).
גרעין התא (Cell Nucleus) - גרעין התא מכיל את החומר התורשתי הנקרא D.N.A המכיל מידע המשמש להרכבת חלבונים (ציור 1.2).
ה- D.N.A מורכב משרשרת ארוכה של יחידות הנקראות חומצות גרעין ומאורגן במבנים הנקראים כרומוזומים. בכל גרעין תא ישנם 23 זוגות של כרומוזומים. קטע של כרומוזום המכיל מידע לבניית חלבון אחד נקרא גן. על מנת לנצל את המידע הנמצא בגן לייצור חלבונים, קיימת מולקולה הנקראת R.N.A.
ה- R.N.A בנוי בדומה ל- D.N.A מחומצות גרעין ומעביר את המידע האגור ב- D.N.A שבגרעין לריבוזומים המייצרים חלבונים. סט אחד של 23 כרומוזומים מכיל את כל המידע הדרוש לבניית כל סוגי החלבונים בגוף. תא מסוים בגוף מנצל רק חלק מהגנים בהתאם לצרכיו ולתפקידו. לדוגמא, תא בבלוטת רוק ישתמש בגנים ספציפיים לבניית חלבונים המופרשים ברוק. תאים אחרים בגוף לא ישתמשו בגנים אלו ולפיכך לא ייצרו את החלבונים האלו, אלא חלבונים אחרים בהתאם לתפקידם בגוף.
התאמת מבנה התא לתפקידו
צורת התא משתנה בהתאם לתפקידו של התא. לדוגמא, תא עור תפקידו לצפות משטח ולכן הוא שטוח, תא שריר תפקידו להתכווץ ולהתקצר ולכן הוא דק וארוך, תא עצב תפקידו העברת שינוי מתח חשמלי ולכן הוא בעל סיב ארוך מאוד היוצא מגוף התא. הרכב האיברונים משתנה גם הוא בין תא לתא בהתאם לתפקיד התא. לדוגמא, תאים המייצרים חלבונים בכמות גדולה (תאי לבלב המייצרים אנזימי עיכול) מכילים כמות גדולה של רטיקולום אנדופלסמטי (ציור 1.6). תאים הצורכים אנרגיה רבה (תאי שריר שלד) מכילים כמות גדולה של מיטוכונדריות. תאי דם אדומים בוגרים, שתפקידם נשיאת חמצן, אינם מכילים איברונים אלא רק חלבון הנקרא המוגלובין.
ציור 1.5 רטיקולום אנדופלסמטי וריבוזומים.
(בספר ציור, היעזר במנחה)
במבנה זה מיוצרים החלבונים. ה"פועלים" המייצרים את החלבונים הנמצאים בתוך המבנה ונקראים ריבוזומים.
*6*
רקמה (Tissue) מוגדרת כאוסף של תאים בעלי מבנה ותפקיד משותפים. ישנם ארבעה סוגים של רקמות בגוף: רקמת אפיתל, רקמת שריר, רקמת עצב ורקמת חיבור. ארבעת סוגי הרקמות מכילים כ - 200 סוגים שונים של תאים.
רקמת אפיתל (Epithelium) משמשת כרקמת ציפוי וכרקמת בלוטות.
רקמת ציפוי מצפה את המשטחים החיצוניים של הגוף (העור) וכן את המשטחים הפנימיים של צינורות, איברים חלולים וחללים בגוף.
צינורות הדם, העיכול, השתן, המין, הנשימה, המרה ועוד, מצופים ברקמת אפיתל בצד הפונה לחלל הצינור. איברים חלולים כגון הלב, שלפוחית השתן וכיס המרה מצופים אפיתל בצדם הפונה לחלל האיבר. חללים בגוף כגון חלל בית החזה וחלל הבטן מצופים אפיתל בצד הפונה לחלל.
ישנן מספר צורות של תאי אפיתל: תאים שטוחים, תאים דמויי קוביה ותאים דמויי עמוד.
חלק מרקמות הציפוי מכילות שכבה אחת של תאי אפיתל כגון השכבה המצפה את כלי הדם וחלק, כמו העור, מכילות מספר שכבות של תאי אפיתל (ציורים 1.7,1.8).
(בספר ציור, היעזר במנחה)
ציור 1.6
התאמת מבנה התא לתפקידו.
תא שריר, סיבים חלבוניים מתכווצים
תא מייצר אנזימים בלבלב, ליזוזומים המכילים אנזימי עיכול
תא עצב, שלוחה המעבירה שינוי מתח חשמלי
*7*
(בספר ציור, היעזר במנחה)
ציור 1.7 אפיתל חד שכבתי
תאי אפיתל
רקמת חיבור
רקמת בלוטה (Glandular Epithelium)
בונה את הבלוטות בגוף.
בלוטה (Gland) מורכבת מאוסף של תאי אפיתל המייצרים ומפרישים תוצר מסוים. התוצר מופרש החוצה מהגוף (בלוטות זיעה), לתוך חלל צינור (הלבלב המפריש מיצי עיכול לתוך צינור העיכול) או לתוך זרם הדם (בלוטת המגן המפרישה הורמון תירואיד). רקמת בלוטה נוצרה (במהלך התפתחות העובר) מרקמת הציפוי. במהלך יצירת הבלוטה, חלק מתאי רקמת הציפוי חדרו פנימה לתוך עומק הרקמה שמתחת לרקמת הציפוי. התאים העמוקים ביותר עברו שינוי והפכו לתאים המייצרים תוצר מסוים. התאים הקרובים יותר למשטח הפכו לתאי צינור הבלוטה. התאים העמוקים שופכים את תוצרתם לחלל הבלוטה ובהמשך התוצרת מועברת דרך צינור הבלוטה למשטח החיצוני (ציור 1.9).
תהליך זה של יצירת בלוטה יכול להתרחש בעור, ליצירת בלוטות המפרישות לעור (בלוטות זיעה ובלוטות חלב), או בצינור לשם יצירת בלוטות המפרישות לתוך חלל הצינור. בלוטות המפרישות לזרם הדם אינן מחוברות על-ידי צינור למשטח כלשהו. בין תאי הבלוטה עוברים צינורות דם שלתוכם מופרשת התוצרת.
(בספר ציור, היעזר במנחה)
ציור 1.8 אפיתל רב שכבתי
תאי אפיתל
רקמת חיבור
*8*
(בספר ציור, היעזר במנחה)
ציור 1.9 בלוטה
חלל הבלוטה
תאי צינור הבלוטה
תאי בלוטה המפרישים תוצר
רקמת חיבור (Connective Tissue)
מחברת, מקשרת ותומכת מבנים בגוף. בניגוד לרקמת אפיתל, שבה התאים המרכיבים את הרקמה צמודים זה לזה, תאי רקמת החיבור אינם צמודים זה לזה וביניהם נמצא חומר בין-תאי (Extracellular Matrix). חומר זה מכיל סיבים חלבוניים (כגון סיבי קולגן) וחומר דמוי ג'ל הממלא את הרווח שבין הסיבים. תאי הרקמה שקועים בתוך החומר הבין-תאי (ציור 1.10).
רקמת עצם, רקמת סחוס, רקמת רצועות וגידים ורקמה תת עורית הן רקמות חיבור. רקמות חיבור מסוגים שונים, שונות זו מזו בחוזקן ובגמישותן בהתאם לתפקידן. השוני בתכונות נובע בעיקר מהרכב החומר הבין תאי. סוג הסיבים החלבוניים, צפיפותם וסידורם במרחב, שונים בין רקמות חיבור שונות.
רקמת הדם ורקמת השומן מוגדרות גם הן כרקמות חיבור, למרות שלכל אחת מהן מבנה ייחודי.
הסבר על רקמות עצב ושריר יינתן במסגרת הפרקים על מערכת העצבים ומערכת התנועה.
מספר רקמות המאורגנות במבנה בעל תפקיד מסוים יוצרות איבר (Organ).
לדוגמא: הלב מורכב משלושה סוגי רקמות. המעטפת החיצונית של הלב מורכבת מרקמת חיבור העוטפת את הלב ומחברת אותו בחוזקה לעצם החזה מלפנים ולסרעפת מלמטה. דופן הלב מורכב מרקמת שריר בעלת כושר התכווצות. חללי הלב מצופים ברקמת אפיתל. היד היא איבר המכיל רקמת אפירנל (העור), רקמת חיבור (התת עור, העצם ועוד), רקמת שריר ורקמת עצב (העצבים הפריפריים). כל הרקמות הללו מתארגנות למבנה של יד. ליד תפקיד במסגרת מערכת התנועה (ציור 1.11).
*9*
(בספר ציור, היעזר במנחה)
ציור 1.10 רקמת חיבור
חומר בין תאי וסיבים חלבוניים
כלי דם
תא רקמת חיבור
מספר איברים בעלי תפקיד משותף יוצרים מערכת. לכל איבר במערכת תפקיד מסוים במסגרת התפקיד הכללי של אותה מערכת בגוף.
מערכת העיכול היא מערכת שתפקידה פירוק וספיגה של מזון. לכל אחד מהאיברים המרכיבים מערכת זו תפקיד התורם למשימה הכוללת של המערכת. הפה מתחיל את הפירוק המכאני של המזון, צינור הושט מעביר את המזון הלעוס מהפה לקיבה, הקיבה ממשיכה בפירוק המכאני של המזון ומשחררת את המזון בצורה מבוקרת למעי הדק, המעי הדק מפרק את המזון פירוק כימי וסופג אותו למערכת הדם, המעי הגס סופג מים ומלחים ובתוכו נוצרת הצואה והמעי הישר מהווה מאגר לצואה לפני פליטתה מהגוף.
מערכת התנועה - מערכת זו מאפשרת תנועה וכוללת עצמות, מפרקים, רצועות, גידים ושרירים.
מערכת הלב וכלי הדם - מערכת זו היא מערכת ההובלה של הגוף וכוללת לב, כלי דם ודם.
מערכת העצבים - מערכת זו מפקחת על כל איברי הגוף וכוללת מוחות ועצבים פריפריים.
מערכת הנשימה - מערכת זו מספקת חמצן לדם ומסלקת דו תחמוצת הפחמן מהדם וכוללת את צינורות הנשימה, הריאות ואיברי עזר לתהליך הנשימה.
*10*
מערכת העיכול - מערכת זו מפרקת וסופגת מזון לדם וכוללת את צינור העיכול ובלוטות המפרישות מיצי עיכול לתוך צינור העיכול.
מערכת ההפרשה הפנימית - מערכת זו מפרישה הורמונים המשפיעים על תהליכים שונים בגוף וכוללת את בלוטות ההפרשה הפנימיות בגוף.
מערכת השתן - מערכת זו מסלקת חומרי פסולת מהדם, שומרת על מאזן מים ומלחים בגוף וכוללת את הכליות, השופכנים, שלפוחית השתן והשופכה.
מערכת החיסון - מערכת זו משמידה מזהמים הפולשים לגוף וכוללת את צינורות ובלוטות הלימפה, הטחול וצבא של תאים הנמצאים בדם וברקמות הגוף השונות.
מערכת המין - מערכת זו שונה בין גבר לבין אישה. תפקיד המערכת בגבר הוא העברת הזרע לאישה. תפקיד המערכת באשה הוא לאפשר הריון ולידה.
כל המערכות יחדיו מרכיבות את הגוף השלם.
מהחומר לגוף השלם
חומרים אורגנים - תאים - רקמות - איברים - מערכות - הגוף השלם
ציור 1.11 גפה כאיבר.
חתך בגפה מציג את סידור הרקמות השונות היוצרות את האיבר.
(בספר איור, היעזר במנחה)
עצם (רקמת חיבור)
שריר (רקמת שריר)
עור (רקמת ציפוי)
עצב פריפרי (רקמת עצב)
שומן תת עורי (רקמת חיבור)
*11*
*11*
ישנם תחומים שונים במדע העוסקים בגוף האדם. הידע שהצטבר בנושא עצום ורב וכיום קיימים עשרות אלפי מושגים לתיאור מבנים ותהליכים בגוף האדם. להלן פירוט חלק מתחומי המדע השונים העוסקים בגוף האדם.
אנטומיה - תיאור המבנים המקרוסקופיים (שניתן לראותם בעין בלתי מזוינת) בגוף האדם. זהו מדע עתיק בן אלפי שנה שפיתוחו הצריך רק גופה, סכין ועין מתבוננת. כיום מקובל באנטומיה להשתמש בשמות באנגלית ולא בלטינית כפי שהיה מקובל בעבר.
היסטולוגיה - תיאור המבנים המיקרוסקופיים (שניתן לראותם רק דרך מיקרוסקופ) בגוף האדם. זהו מדע חדש שהתפתח בעקבות המצאת המיקרוסקופ. המיקרוסקופ הראשון שהיה בשימוש הוא מיקרוסקופ אור שאיפשר הגדלה של עד פי 1500. המצאת המיקרוסקופ האלקטרוני המגדיל עד פי חצי מליון אפשרה הסתכלות על עולמות חדשים ומורכבים בגוף.
פיזיולוגיה - תיאור תפקוד המבנים השונים בגוף האדם. הפיזיולוגיה משתמשת במושגים אנטומיים והיסטולוגיים.
ביוכימיה - תיאור התהליכים הכימיים המתרחשים בתוך הגוף.
אמבריולוגיה - תיאור התפתחות העובר משלב ההפריה עד ללידה.
פרמקולוגיה - תיאור התרופות השונות ודרך השפעתן על הגוף.
מיקרוביולוגיה - תיאור המזהמים השונים והשפעתם על הגוף.
גנטיקה - תיאור סידור החומר התורשתי והקשר בין החומר התורשתי לבין תכונות הגוף ומחלותיו.
פסיכולוגיה - תיאור המבנה הנפשי ותהליכים
נפשיים שונים.
אפידמיולוגיה - תחום העוסק בשכיחות מחלות באוכלוסיות שונות.
אימונולוגיה - תיאור מערכת החיסון.
פתולוגיה - שם כללי למדע המתאר את המחלות בגוף האדם. הפתולוגיה כוללת תיאור מקרוסקופי של איברי גוף חולים, תיאור מיקרוסקופי של רקמות חולות וכן תיאור התהליכים המתרחשים במחלה, תחום הנקרא פתופיזיולוגיה.
הרפואה עוסקת באבחון, בטיפול ובמניעה של מחלות. על מנת לעסוק ברפואה יש לרכוש ידע בכל אחד מהתחומים של מדעי גוף האדם. הרפואה מתחלקת למקצועות השייכים לרפואה הפנימית ולמקצועות כירורגיים. המקצועות הכירורגיים כוללים ניתוחים כחלק מהטיפול בחולה. להלן חלק משמות התחומים ברפואה:
רפואה פנימית (Internal Medicine) - זהו שם כללי לכל המקצועות הפנימיים.
קרדיולוגיה - תחום זה עוסק במחלות לב.
פולמונולוגיה - תחום העוסק במחלות ריאה.
נאורולוגיה - תחום העוסק במחלות מערכת העצבים.
גסטרואנטרולוגיה - תחום העוסק במחלות מערכת העיכול ובמחלות כבד.
פסיכיאטריה - תחום העוסק במחלות נפש.
פדיאטריה - תחום העוסק במחלות ילדים.
ראומטולוגיה - תחום העוסק במחלות פרקים ובמחלות אוטואימוניות, שבהן מערכת החיסון תוקפת את הגוף.
רדיולוגיה - תחום העוסק בהדמיית הגוף
*12*
בעזרת צילומים שונים.
אונקולוגיה - תחום העוסק במחלות הסרטן.
גריאטריה - תחום העוסק במחלות ובבעיות קשישים.
נפרולוגיה - תחום העוסק במחלות כליה.
דרמטולוגיה - תחום העוסק במחלות עור ומין.
רפואה פיזיקלית ושיקום - תחום העוסק בשיפור התפקוד של נכים ומוגבלים.
המקצועות הכירורגיים
כירורגיה כללית - תחום העוסק באבחון ובטיפול, ניתוחי ולא ניתוחי, בעיקר של איברי הבטן והשד.
הרדמה (אנסטזיולוגיה) - תחום זה עוסק בהרדמת החולה בניתוחים וכן בהחייאה ובטיפול נמרץ.
אורטופדיה - תחום העוסק באבחון ובתיקון מחלות של מערכת התנועה.
אף אוזן וגרון (אוטולרינגולוגיה) - תחום העוסק במחלות האף, האוזן ואיזור הצוואר.
כירורגיה פלסטית - תחום העוסק בתיקון מומים מולדים, שחזור איברים לאחר תאונות והוצאת גידולים, כוויות ותיקונים קוסמטיים.
נוירוכירורגיה - תחום העוסק בניתוחים של מערכת העצבים המרכזית.
אורולוגיה - תחם העוסק במחלות ובניתוחים של מערכת השתן ומערכת המין הגברית.
גניקולוגיה - תחום העוסק במחלות מערכת המין הנשית ובהריון ולידה.
כירורגית חזה - תחום העוסק בניתוחים של בית החזה.
כירורגית כלי דם - תחום העוסק בניתוחי כלי דם.
אופתלמולוגיה - תחום העוסק במחלות עיניים.
בספרי הרפואה קיימת דרך סטנדרטית להצגת מחלות. המידע על מחלה מסוימת מועבר לפי סדר נושאים קבוע. להלן מושגים הנמצאים בשימוש וסדר הופעתם בתיאור מחלות.
אפידמיולוגיה - האפידמיולוגיה מתארת את שכיחות המחלות באוכלוסיות שונות. האפידמיולוגיה מוסרת נתונים כגון: שכיחות המחלה, גיל החולים, מוצא החולים וכו' באוכלוסייה מסוימת.
אטיולוגיה - האטיולוגיה מתארת את הסיבה או הסיבות למחלה. במקרים רבים האטיולוגיה המדוייקת אינה ידועה והנתונים האפידמיולוגיים עוזרים לחפש כיווני מחקר למציאת גורמי המחלה.
פתוגנזה - הפתוגנזה מתארת את התהליך המתרחש באיבר החולה בגוף מהשלב ההתחלתי של המחלה ועד לשלביה המתקדמים.
קליניקה-הקליניקה מתארת את התופעות המופיעות בחולה עקב המחלה. סימפטומים הם תחושות סובייקטיביות שהחולה מדווח עליהן (כגון כאב) וסימנים הם ממצאים אובייקטיביים שניתן למצוא בבדיקת החולה.
דיאגנוזה - הדיאגנוזה מגדירה את הקריטריונים הדרושים לשם אבחנת המחלה.
טיפול - תחת כותרת זו מתוארים הטיפולים המקובלים במחלה. למחלה אחת ייתכנו מספר טיפולים שונים.
פרוגנוזה - פרוגנוזה מוגדרת כסיכוי להחלמה מהמחלה ללא טיפול או בעזרת טיפולים שונים. הנתונים על הפרוגנוזה נלקחים מחישובים סטטיסטיים על מספר רב של חולים.
התנוחה האנטומית היא תנוחה סטנדרטית שבה מצויר גוף האדם בציורים אנטומיים. בכל ספרי האנטומיה התנוחה זהה וזאת כדי ליצור נקודת התייחסות זהה בספרים השונים.
דרך גוף המוצב בתנוחה האנטומית, ניתן להעביר מישורי חיתוך דמיוניים. מישורים אלו מאפשרים תיאור של הגוף בחתכים. אמצעי ההדמייה המצויים כיום כגון: C.T ו- M.R.I, מאפשרים לקבל תמונות של חתכי גוף ובכך להסתכל על האיברים הפנימיים דרך החתכים מבלי לחתוך את הגוף. ניתן להשתמש בתמונות המתקבלות לאבחנה של פתולוגיות שונות באיברים.
*13*
(ציור 2.1 מישורי חיתוך (בספר ציור, היעזר במנחה)
Sagittal Plane
Coronal Plane
Transverse Plane
להלן פירוט החתכים השונים:
Sagittal Plane- המישור הסגיטלי חוצה את הגוף בניצב לקרקע מלפנים לאחור. המישור המידסגיטלי חוצה את הגוף בדיוק באמצעו.
Coronal Plane - המישור הקורונלי חוצה את הגוף בניצב לקרקע מצד לצד.
Transverse Plane - המישור הרוחבי חוצה את הגוף במקביל לקרקע.
Oblique Plane - מישור זה חוצה את הגוף בצורה אלכסונית (ציור 2.1).
מושגים אלו מתארים כיוונים ויחסים בין מבנים שונים בגוף הניצב בתנוחה האנטומית (ציור 2.2).
Superior שווה Rostral שווה Cranial - מושגים אלו מתייחסים למבנה הקרוב יותר לראש מאשר לרגליים (מנח עליון). לדוגמא, הברך נמצאת סופריורית לכף הרגל.
Caudal שווה Inferior - מושגים אלו מתייחסים למבנה הנמצא בחלק התחתון של הגוף (מנח תחתון). לדוגמא, בית החזה נמצא אינפריורית לראש.
Anterior שווה Ventral - מושגים אלו מתייחסים למבנה הקרוב יותר לחלק הקדמי של הגוף (מנח קדמי). לדוגמא, האף נמצא אנטריורית לעורף.
Posterior שווה Dorsal - מושגים אלו מתייחסים למבנה הקרוב יותר לחלק האחורי של הגוף (מנח אחורי). לדוגמא, העורף נמצא פוסטריורית לאף.
Medial - מושג זה מתייחס למבנה הקרוב יותר למישור המידסגיטלי (מנח אמצעי). לדוגמא, הצוואר נמצא מדיאלית לכתף.
*14*
Lateral - מושג זה מתייחס למבנה הרחוק יותר מהמישור המידסגיטלי (מנח צדדי). לדוגמא, האוזן נמצאת לטרלית לאף.
Proximal - מושג זה מתייחס למבנים בגפיים וההתייחסות היא למבנה הקרוב לגוף (מנח קרוב). לדוגמא, הזרוע נמצאת פרוקסימלית לכף היד.
Distal - מושג זה מתייחס למבנים בגפיים וההתייחסות היא למבנה הרחוק מהגוף (מנח רחוק). לדוגמא, כף היד נמצאת דיסטלית למרפק.
Superficial שווה External - מושגים אלו מתייחסים למבנה הרחוק יותר מפנים הגוף (מנח חיצוני). לדוגמא, העור אקסטרנלי יותר יחסית לשרירים.
Deep שווה Internal - מושגים אלו מתייחסים למבנה הקרוב יותר לפנים הגוף (מנח פנימי). לדוגמא, המוח אינטרנלי לגולגולת.
Contralateral - מושג זה מתייחס למבנה הנמצא בצד הנגדי של חצי הגוף או האיבר, המוגדרים על-ידי מישור מידסגיטלי. לדוגמא, עין ימין נמצאת במנח קונטרהלטרלי בפנים יחסית לעין שמאל.
Ipsilateral - מושג זה מתייחס למבנה הנמצא באותו חצי גוף או איבר יחסית לחצי גוף או איבר המוגדרים על-ידי המישור המידסגיטלי. לדוגמא, עין ימין נמצאת במנח איפסילטרלי בפנים יחסית לאוזן ימין.
(ציור 2.2 מושגי יחס (בספר ציור, היעזר במנחה)
Proximal - קריבני
Distal - רחיקני
External - חיצוני
Internal - פנימי
Posterior - אחורי
Anterior - קדמי
Superior - עליון
Inferior - תחתון
*15*
*15*
מערכת הלב וכלי הדם (Cardiovascular System) מורכבת משלושה מרכיבים: הלב, כלי הדם והדם. הלב משמש כמשאבה המזרימה נוזל (הדם) בצינורות (כלי הדם). כלי הדם והדם הזורם בתוכם מגיעים לכל מקום בגוף. באופן כללי ניתן לומר שמערכת הלב וכלי הדם היא מערכת ההובלה של הגוף.
1. הובלת גזים - המערכת מובילה חמצן מהריאות לכל רקמות הגוף ומסלקת דו תחמוצת הפחמן מכל רקמות הגוף לריאות. הפסקת פעולת המערכת תגרום למוות של תאי המוח בתוך 7 דקות בגלל חוסר חמצן. תאי המוח הם הרגישים ביותר לחוסר הספקת חמצן, אולם גם תאי רקמות אחרות מתים ללא חמצן לאחר עשרות דקות עד שעות. לדוגמא: חסימת כלי הדם המספק דם וחמצן לרגל תגרום למוות הרקמות ברגל בתוך 8-4 שעות.
2. הובלת מזון וסילוק חומרי פסולת - המערכת מובילה חומרי מזון הדרושים לרקמות ממערכת העיכול וממאגרי מזון הקיימים בגוף (כגון רקמת השומן) לרקמות השונות. המערכת מסלקת חומרי פסולת הנוצרים ברקמות החוצה מהגוף. הסילוק נעשה דרך הכליות והכבד. לכליות ולכבד נכנס דם המכיל חומרי פסולת ואיברים אלו מוציאים את חומרי הפסולת מהדם. הכליות מפרישות את חומרי הפסולת לצינורות השתן, והכבד-לצינורות המרה.
3. הובלת הורמונים - הורמון הוא חומר המיוצר על-ידי בלוטה, השופכת אותו לזרם הדם. ההורמון זורם בזרם הדם, מגיע לאיבר המטרה המיועד לו ונקשר אליו.
בעקבות היקשרות ההורמון אל איבר המטרה שלו מתרחש שינוי באותו איבר מטרה. ההורמונים השונים (המשפיעים על איברי מטרה שונים) סובבים בזרם הדם ומגיעים לכל רקמות הגוף, אך נקשרים רק לאיבר המטרה הספציפי לכל הורמון.
4. וויסות חום הגוף - האיברים הפנימיים של הגוף מייצרים חום ללא הפסקה כתופעה משנית לפעילותם השוטפת. המשטח החיצוני של העור בדרך-כלל מאבד חום. כיווץ והרחבת כלי הדם המובילים דם לעור מאפשרים וויסות של איבוד חום הגוף לפי הצורך. כשהטמפרטורה החיצונית יורדת ויש צורך במניעת איבוד חום לסביבה, כלי הדם המובילים דם לעור מתכווצים ובעקבות כך כמות הדם הזורמת לעור קטנה. העור נעשה חיוור וקר ואיבוד החום לסביבה קטן. כשטמפרטורת הסביבה עולה או כשיש צורך באיבוד חום לסביבה כתוצאה מעליית חום הגוף לאחר מאמץ גופני, כלי הדם המובילים דם לעור מתרחבים, כמות הדם הזורמת לעור גדלה, העור נעשה חם ואדום ואיבוד החום לסביבה גדל.
הדם זורם בתוך כלי הדם בצורה מחזורית במעגל הנקרא מחזור הדם Blood Circulation דם מוזרם על-ידי הלב המורכב משתי משאבות נפרדות: משאבה ימנית ומשאבה שמאלית. כל אחת מהמשאבות מזרימה דם בנפרד.
המשאבה השמאלית מזרימה דם לתוך כלי דם גדול הנקרא אבי העורקים (Aorta). כלי דם זה מספק דם עשיר בחמצן לכל רקמות הגוף.
*16*
אבי העורקים מתפצל לעורקים (Arteries) המגיעים לכל רקמות הגוף, בדומה לגזע עץ המתפצל לענפים. העורקים המתפצלים מאבי העורקים יוצרים עץ עורקי שצורתו כצורת הגוף (ציור 3.10).
עורק מוגדר ככלי דם המספק דם לאיבר. כיוון זרימת הדם בעורקים הוא תמיד לכיוון האיברים.
ברקמות מתפצלים העורקים הקטנים ביותר לנימים (Capillaries). הנימים יוצרים רשת של כלי דם זעירים העוברים בין תאי הרקמות. בנימים ורק בנימים מתרחש תהליך חילוף החומרים בין הדם לבין הרקמות. חמצן וחומרי מזון עוברים מהדם לרקמות וחומרי פסולת עוברים מהרקמות לדם. תאי הדם ומרכיבים אחרים בדם אינם יוצאים מכלי הדם ואינם באים במגע ישיר עם הרקמות. רשת הנימים מתאספת ליצירת צינורות גדולים יותר הנקראים ורידים (Veins). ורידים מוגדרים ככלי דם המנקזים דם מהרקמות. הדם הורידי עני יחסית בחמצן ובחומרי מזון ועשיר יחסית בחומרי פסולת.
כיוון הזרימה בורידים הוא בדרך-כלל מהאיבר החוצה. ורידים המנקזים רשתות נימים מאיזורים שונים, מתחברים זה לזה ליצירת ורידים גדולים יותר (ציור 3.11).
כל הדם הורידי מאיזור הראש והגפיים העליונות מתנקז לוריד גדול הנקרא הוריד הנבוב העליון (Superior Vena Cava). וריד זה מוביל דם למשאבה הימנית של הלב. הדם הורידי משאר איזורי הגוף מתנקז לוריד גדול הנקרא הוריד הנבוב התחתון (Inferior Vena Cava). וריד זה מוביל גם הוא דם למשאבה הימנית. מהמשאבה הימנית זורם הדם לכלי דם גדול הנקרא עורק הריאה (Pulmonary Artery) כלי דם זה מוביל דם לריאות ולפיכך הוא מוגדר כעורק למרות שהדם הזורם בו מכיל כמות חמצן מעטה. עורק זה מתפצל לשני עורקים ראשיים המזרימים דם לשתי הריאות. בתוך הריאות העורקים הללו מתפצלים לעורקים קטנים יותר ולבסוף מתפצלים לרשת של נימים העוברים בנאדיות הריאה. ברשת זו מתבצע תהליך חילוף הגזים בין הדם לבין הריאות. חמצן עובר מנאדיות הריאה לתוך הנימים ודו תחמוצת הפחמן עובר מהנימים לתוך הנאדיות. רשת הנימים מתאספת לצינורות גדולים יותר הנקראים ורידי הריאה (Pulmonary Veins). בניגוד לשאר הורידים בגוף, המנקזים דם עני בחמצן מהאיברים, ורידי הריאה עשירים בחמצן.
לריאות נכנס דם עני בחמצן דרך עורק הריאה ויוצא דם עשיר בחמצן דרך ורידי הריאה. הדם הורידי של כל ריאה מתנקז לשני ורידים המזרימים דם למשאבה השמאלית של הלב (ציור 3.1).
הלב נמצא בחלל בבית החזה הנקרא חלל הבינה (Mediastinum). חלל זה נמצא בין הריאות ומכיל את הלב וכלי הדם הגדולים, צינור הושט, קנה הנשימה, בלוטת התימוס ועצבים. הלב ממוקם במרכז החלל ונוטה שמאלה.
להלן מיקום הלב יחסית לאיברים אחרים: קדמית ללב נמצאים עצם החזה והסחוסים הבין - צלעיים. אחורית ללב נמצאים כלי הדם הגדולים. מצדי הלב נמצאות הריאות (ציור 3.2א/ 3.2ב').
הלב בנוי משלוש שכבות. השכבה החיצונית העוטפת את הלב נקראת קרום הלב (Pericardium). השכבה האמצעית והעיקרית של הלב היא שריר הלב ((Myocardium השכבה השלישית המצפה את חללי הלב מצידם הפנימי נקראת Endocardium (ציור 3.3).
קרום הלב בנוי ממספר שכבות. השכבה החיצונית נקראת Fibrous Pericardium והיא עשויה מרקמת חיבור עבה המחוברת בחוזקה לסרעפת ולעצם החזה. השכבה
*17*
השנייה, הנקראת Parietal Pericardium, מחוברת ל - Fibrous Pericardium. השכבה השלישית, הנקראת Visceral Pericardium מחוברת לשריר הלב. בין השכבה השנייה לבין השכבה השלישית יש נוזל שמנוני ותת לחץ המצמיד את השכבות זו לזו. סידור מעטפות זה מסביב ללב מאפשר ללב לנוע בתוך המעטפות תוך יצירת חיכוך מינימלי. מנגנון דומה למנגנון המתואר נמצא גם במעטפות הריאה.
שריר הלב מהווה את רוב רובו של דופן הלב וזוהי השכבה המבצעת את עבודת המשאבה. ה- Endocardium מצפה את חללי הלב מצידם הפנימי ומסתמי הלב מהווים חלק משכבה זו. שכבה זו המשכית לשכבה הפנימית המצפה את חלל כלי הדם.
הלב בנוי משתי משאבות, ימנית ושמאלית. כל משאבה בנויה מעלייה (Atrium) ומחדר (Ventricle).לעלייה הימנית נכנסים שני הורידים הנבובים המנקזים את הדם הורידי מהגוף כולו, ולעלייה השמאלית נכנסים ארבעת ורידי הריאה (שניים מכל ריאה) המנקזים את הדם הורידי המגיע מהריאות. הקיר השרירי של העליות דק יחסית ושתי העליות חולקות קיר שרירי משותף (ציור 3.4).
(ציור 3.1 מחזור הדם (בספר ציור, היעזר במנחה)
ריאות
Pulmonary Arteries - עורקי הריאה
Pulmonary Veins - ורידי הריאה
left artrium - עלייה שמאלית
right atrium - עלייה ימנית
left ventricle - חדר שמאלי
right ventricle - חדר ימני
Arteries - עורקים
Veins - ורידים
Capillaries - נימים
*18*
בין העליות לבין חדרי הלב נמצאים מסתמים. המסתם התלת צניפי (Tricuspid Valve) בנוי משלושה עלים ונמצא בין העלייה הימנית לבין החדר הימני. המסתם הדו צניפי (Valve Bicuspid או Mitral Valve) הבנוי משני עלים נמצא בין העלייה השמאלית לבין החדר השמאלי.
תפקיד המסתמים הוא לגרום לזרימה חד כיוונית של הדם בזמן התכווצות הלב. לחדרי הלב קירות שריריים. הקירות של חדר שמאל עבים פי שלושה מהקירות של חדר ימין ולכן חדר שמאל חזק בהרבה מחדר ימין. החדרים חולקים מחיצה משותפת.
מחדר ימין יוצא עורק הריאה. בין חדר ימין לבין עורק הריאה נמצא המסתם הריאתי (Pulmonary Valve) מחדר שמאל יוצא אבי העורקים. בין חדר שמאל לבין אבי העורקים נמצא המסתם הוותיני (Aortic Valve).
(ציור 3.2א' מיקום הלב בבית החזה. מבט לטרלי. (בספר ציור, היעזר במנחה)
Trachea - קנה הנשימה
Aorta - אבי העורקים
Thymus - תימוס
Vertebra - חוליות
Sternum - עצם החזה
Main bronchus - סימפון ראשי
Diaphragm - סרעפת
Esophagus - ושט
*19*
(ציור 3.2 ב' מיקום הלב בבית החזה. מבט אנטריורי. (בספר ציור, היעזר במנחה)
קנה הנשימה
אונה עליונה בריאה השמאלית
לב
סרעפת
אונה אמצעית בריאה הימנית
צלעות
קרומי הפלאורה
*20*
ארבעת מסתמי הלב נמצאים על גבי אותו מישור הנמצא בין החדרים לבין העליות. הדם הנכנס לחדרים זורם בצורת V מפתח הכניסה לפתח היציאה, מפני שפתח הכניסה לחדרים נמצא ליד פתח היציאה מהחדרים.
תפקיד המסתמים הוא למנוע זרימת דם הפוכה מהחדר לעלייה ומהעורק לחדר. המסתמים נפתחים ונסגרים לפי מפל לחצים. אם הלחץ בעלייה גדול מהלחץ בחדר, המסתם בין העלייה לבין החדר נפתח, בדומה לדלתות בר הנפתחות בדחיפה. אם הלחץ בחדר גדול מהלחץ בעלייה, המסתם נסגר.
בזמן סגירת המסתם בין העלייה לבין החדר, קיים מנגנון מיוחד המונע מהמסתם להיפתח לכיוון העלייה, בדומה למעצור הנמצא בצד אחד של דלתות בר המאפשר פתיחה שלהן רק בכיוון אחד. מנגנון זה בנוי מגידים המחוברים לשפת עלי המסתם, המתחברים לשרירים מיוחדים הנקראים Papillary Muscles (ציור 3.4).
בזמן שהחדר מתכווץ והמסתם בין העלייה לבין החדר נסגר עקב עליית הלחץ בחדר, השרירים הפפילריים מתכווצים, מושכים את הגידים המחוברים לשפת המסתם ומונעים מעלי המסתם להיפתח לכיוון העלייה.
(ציור 3.3 שכבות הלב. בציור נראה לב בחתך קורונלי. (בספר ציור, היעזר במנחה)
חלל חדר ימין
חלל חדר שמאל
Endocardium - אנדוקרד
Myocardium - מיוקרד
Visceral pericardium
Parietal pericardium
Fibrous pericardium
נוזל שבין שכבות קרום הלב
Diaphragm - סרעפת
*21*
(ציור 3.4 מבנה הלב.)
בציור נראה לב בחתך קורונלי. (בספר ציור, היעזר במנחה)
עורק הריאה - pulmonary artery
המסתם הוותיני aortic valve -
ורידי הריאה pulmonary veins -
עלייה שמאלית - left artrium
המסתם הדו צניפי mitral valve -
קשת אבי העורקים aortic arch -
וריד נבוב עליון -superior vena cava
Papillary muscles -
עלייה ימנית - right atrium
המסתם התלת צניפי tricuspid valve -
המסתם הריאתי pulmonary valve -
וריד נבוב תחתון -inferior vena cava
חדר שמאל - left ventricle
חדר ימיןright ventricle -
אבי העורקים - aorta
בין החדר לבין העורק קיימים מסתמים הנפתחים ונסגרים גם כן לפי מפל לחצים, אך הם שונים במבנה שלהם מהמסתמים שבין העליות לבין החדרים. מסתמים אלו בנויים בצורת כיסים הנפתחים רק לכיוון אחד.
עיקרון הפעולה של המשאבה השמאלית והמשאבה הימנית זהה. לפיכך עיקרון פעולת הלב יוסבר ביחס למשאבה אחת. שלב הרפיית שריר החדר נקרא דיאסטולה (Diastola) ושלב כיווץ שריר החדר נקרא סיסטולה (Systola).
*22*
בשלב הדיאסטולה שריר החדר עובר הרפייה, נפח החדר עולה, הלחץ בחדר יורד, המסתם שבין העלייה לבין החדר נפתח ודם זורם מהעלייה לחדר וממלא את החדר. בסוף הדיאסטולה העלייה מתכווצת ודוחפת כמות דם נוספת לתוך החדר (חלק מהדם שבעלייה חוזר לורידים מפני שלא קיים מסתם בין העלייה לבין הורידים).
חלקיק שנייה לאחר התכווצות העלייה, בזמן שהחדר מלא בדם, החדר מתכווץ. התכווצות החדר מעלה את הלחץ בחדר בבת אחת והמסתם שבין העלייה לבין החדר נסגר. חלקיק שנייה לאחר מכן המסתם שבין החדר לבין העורק, שהיה סגור בזמן הדיאסטולה בגלל הלחץ הגבוה בעורק יחסית ללחץ בחדר, נפתח (בגלל הלחץ הגבוה שנוצר בחדר) והדם זורם מהחדר לעורק.
בסוף הסיסטולה שריר החדר מפסיק להתכווץ, הלחץ בחדר יורד והמסתם שבין החדר לבין העורק נסגר. חלקיק שנייה לאחר מכן, עקב ירידת הלחץ בחדר בעקבות הרפיית שריר החדר, המסתם שבין החדר לבין העלייה נפתח והחדר מתחיל להתמלא שוב בדם. התכווצות העלייה תורמת כ-25% לנפח הדם בחדר. גם ללא התכווצות העלייה החדר יתמלא בדם. כלומר, העלייה אינה הכרחית אלא רק תורמת למילוי אופטימלי של החדר. סגירת המסתמים יוצרת קול בדומה לטריקת דלת. לקולות אלו ניתן להאזין אם מצמידים אוזן לבית החזה או בעזרת סטטוסקופ. סגירת המסתמים בין העליות לבין החדרים יוצרת קול הנקרא קול הלב הראשון. סגירת המסתמים בין החדרים לבין העורקים יוצרת קול הנקרא קול הלב השני.
המשאבה הימנית והמשאבה השמאלית פועלות בתיאום כמעט מושלם. המסתמים של המשאבה השמאלית נסגרים מעט לפני המסתמים של המשאבה הימנית, אולם האוזן אינה מסוגלת להבחין בכך שהקול הראשון והשני מורכבים משני קולות, בגלל הפרש הזמן הזעום בין הקולות (ציור 3.5).
ציור 3.5 סיסטולה ודיאסטולה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
מסתמים בין החדרים לבין העורקים סגורים
מסתמים בין העליות לבין החדרים פתוחים
שלב הדיאסטולה
סוף שלב הדיאסטולה - התכווצות העליות
שלב הסיסטולה
מסתמים בין החדרים לבין העורקים פתוחים
מסתמים בין העליות לבין החדרים סגורים
*23*
שריר הלב בדומה לשאר השרירים בגוף, מופעל על-ידי שינוי של מתח חשמלי העובר בשריר. בניגוד לשאר השרירים בגוף המופעלים; על-ידי עצבים השייכים למערכת העצבים (עצבים אלו מובילים את שינוי המתח החשמלי מהמוח לשרירים), הלב מופעל על-ידי מערכת חשמלית פנימית שאינה קשורה למערכת העצבים, הנקראת מערכת ההולכה של הלב (Conduction System).
בחלק העליון של העלייה הימנית מצוי קוצב הלב הנקרא Sinoatrial Node או בשמו המקוצר ה- S.A Node איזור זה מכיל תאים מיוחדים המייצרים שינויי מתח חשמלי בתדירות קבועה. כל שינוי מתח חשמלי מתפשט בעליות מכיוון הקוצב לכיוון המסתמים. התפשטות שינוי המתח החשמלי בעליות גורמת להתכווצות העליות.
המסתמים הנמצאים על גבי מישור אחד בין העליות לבין החדרים אינם מעבירים שינוי מתח חשמלי ולפיכך שינוי המתח החשמלי אינו עובר ישירות לחדרים (ציור 3.6). בעלייה הימנית ליד המסתם התלת צניפי, נמצא איזור הנקרא Atrioventricular Node או בקיצור ה- A.V Node. מאיזור זה יוצא מעין סיב, הנקרא Bundle of Hiss, המעביר שינוי מתח חשמלי בצורה טובה. סיב זה עובר בתוך המישור שבו נמצאים המסתמים, נכנס למחיצה השרירית שבין החדרים ומתפצל לסיבים קטנים יותר המובילים שינוי מתח חשמלי לשני חדרי הלב.
שינוי המתח החשמלי הנוצר ב- S.A Node עובר בעליות וגורם להתכווצותן ומגיע לאיזור ה- A.V Node. באיזור זה שינוי המתח החשמלי מתעכב לחלקיק שנייה ולאחר מכן עובר במהירות לכל השריר בחדרי הלב דרך הסיב היוצא ממנו לחדרים. ברגע ששינוי המתח החשמלי מגיע לחדרים, הם מתכווצים. העובדה ששינוי המתח החשמלי המתקדם בעליות מתעכב ב- A.V Node ורק לאחר מכן עובר דרך מערכת ההולכה לחדרים, מאפשרת לעליות להתכווץ לפני החדרים, דבר החשוב לפעילות התקינה של הלב כמשאבה.
ציור 3.6 מערכת ההולכה בלב
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Left bundle branch
Purkinje fibers
Right bundle branch
Bundle of Hiss
Atrioventricular node
Sinoatrial node
*24*
.Electrocardiogram) E.C.G) הוא רישום של שינוי המתח החשמלי המתקדם בלב. הרישום נעשה על-ידי אלקטרודות המונחות על הגוף.
גל P מייצג את שינוי המתח החשמלי המתקדם בעליות. גלי R ,Q ו-S (הנקראים קומפלקס QRS) מייצגים את שינוי המתח החשמלי המתקדם בחדרים. גל T מייצג את הרפיית שריר החדרים (ציור 3.7).
מצורת גלי האק"ג ניתן להסיק מסקנות רבות בנוגע לתפקוד הלב ולמחלות לב. הבנה עמוקה של אק"ג דורשת מיומנות רבה ונלמדת במשך שנים.
ציור 3.7 רישום אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג). (בספר ציור, היעזר במנחה)
גל p
גל r
גל t
גל q
גל s
העורקים הכליליים (Coronary Arteries) הם העורקים המספקים דם לשריר הלב. מיד מעל המסתם בין חדר שמאל לבין אבי העורקים, יוצאים מאבי העורקים שני עורקים קטנים: העורקים הכליליים הימני והשמאלי. עורקים אלו מתפצלים לעורקים קטנים יותר ומספקים דם לשריר הלב (ציור 3.8). הדם הורידי משריר הלב מתנקז לורידים כליליים (Coronary Veins) המובילים דם ישירות לעלייה הימנית. בזמן התכווצות חדרי הלב (הסיסטולה) סיבי השריר מוחצים את העורקים הכליליים וחוסמים אותם. בזמן הרפיית שריר הלב (הדיאסטולה) החסימה נעלמת. לכן, הספקת הדם לשריר הלב מתבצעת בזמן הרפיית השריר.
תפוקת לב (Cardiac Output) מוגדרת כנפח הדם (נמדד בליטרים) שהלב מזרים בדקה. הנפח המוזרם אינו מתייחס למשאבה ימנית או שמאלית, מפני ששתי המשאבות מזרימות את אותו נפח דם ליחידת זמן. תפוקת לב נורמלית במצב מנוחה היא כ- 5 ליטרים דם לדקה. זוהי בקירוב כל כמות הדם הנמצאת בכלי הדם.
קצב הלב (Heart Rate) הוא מספר פעימות הלב בדקה. המספר הנורמלי נע בין 80-60 פעימות לדקה במצב מנוחה.
נפח פעימה (Stroke Volume) הוא נפח הדם המוזרם בכל פעימה. הנפח הנורמלי הוא כ- 70 סמ"ק.
אם כופלים את נפח הפעימה בקצב הלב מתקבלת כמות הדם המוזרמת בדקה, כלומר תפוקת הלב.
תפוקת לב שווה נפח פעימה כפול קצב לב
בזמן מאמץ גופני קצב הלב עולה עד ל- 180 פעימות לדקה (באדם צעיר) ונפח הפעימה עולה ל- 100 סמ"ק. לפיכך תפוקת הלב עולה ל- 18 ליטר לדקה, כמעט פי 4 מהתפוקה במנוחה. כל זאת כדי לספק את הדרישה המוגברת של השרירים לחמצן בזמן מאמץ. בזמן מאמץ העורקים הכליליים מתרחבים וזרימת הדם בהם עולה כדי לספק את הדרישה המוגברת של שריר הלב לחמצן.
*25*
ציור 3.8 עורקים כליליים
(בספר ציור, היעזר במנחה)
אבי העורקים - aorta
עורק הריאה - pulmonary artery
עורק כלילי שמאלי - left coronary artery
left anterior descending artery
עורק כלילי ימניright coronary artery -
וריד נבוב עליון - superior vena cava
עורק (Artery) מוגדר ככלי דם המספק דם לאיבר. מלבד עורק הריאה המזרים דם לא מחומצן לריאות, כל העורקים מזרימים דם עשיר בחמצן ולכן צבע הדם בעורקים הוא אדום בהיר. העורקים חבויים בתוך הרקמות ולא ניתן לראותם בולטים מתחת לעור.
מבנה העורק
דופן העורק בנוי ממספר שכבות:
1. השכבה החיצונית נקראת Adventitia. זוהי עטיפה של רקמת חיבור העוטפת את העורק.
2. השכבה האמצעית נקראת Media זוהי שכבה של שריר חלק. סיבי השריר עוטפים את העורק בצורה מעגלית. סיבי שריר אלו מעוצבבים על-ידי עצבים של המערכת האוטונומית (ראה פרק מערכת העצבים). כיווץ השריר החלק גורם להקטנת קוטר העורק ובעקבות כך להקטנת זרימת הדם בעורק.
3. השכבה הפנימית נקראת Intima שכבה זו בנויה מתאי אפיתל שטוחים הצמודים זה לזה הנקראים תאי Endothel תאים אלו באים במגע עם הדם.
בין השכבה האמצעית לבין השכבה הפנימית נמצאת שכבה דקה של סיבים אלסטיים. שכבה זו מעניקה אלסטיות לעורק (ציור 3.9).
*26*
(ציור 3.9 שכבות העורק (בספר ציור, היעזר במנחה)
Adventitia
media
שכבת סיבים אלסטיים
intima
אבי העורקים (Aorta) יוצא מהחדר השמאלי של הלב ויוצר קשת הנקראת Aortic Arch מקשת זו יוצאים ענפים עורקיים המספקים דם לאיזורי הראש, הצוואר והגפיים העליונות. בהמשך הקשת, אבי העורקים יורד בבית החזה בצמוד לגופי החוליות, חוצה את הסרעפת ועובר לחלל הבטן. אבי העורקים ממשיך בחלל הבטן כלפי מטה ובמהלך מעברו בבטן, שולח ענפים עורקיים גדולים לכל איברי הבטן. בגובה חוליה L4, אבי העורקים מתפצל לשני עורקים גדולים הנקראים Common Iliac Arteries, המספקים דם לאיברי האגן. עורקים אלו עוברים לאיזור המפשעה ומספקים דם לגפיים התחתונות (ציור 3.10).
אבי העורקים מתפצל לעורקים קטנים יותר ויותר המגיעים לכל מקום בגוף, כמו גזע המתפצל לענפים שקוטרם הולך וקטן. העץ העורקי יוצר צורת אדם. קוטר העורקים הולך וקטן ככל שהעורקים מתפצלים. קוטר אבי העורקים הוא כ- 2.5 סנטימטרים, קוטר עורק בינוני הוא כ- 0.5 סנטימטר וקוטר עורק קטן הוא כמילימטר. עורק שלא ניתן לראותו בעין בלתי מזוינת נקרא עורקיק (Arteriole) העורקיקים מחוברים לרשתות הנימים.
לחץ הדם (Blood Pressure) הוא הלחץ בתוך העורקים. לחץ זה נוצר על-ידי המשאבה השמאלית בלב והוא משתנה בצורה גלית. במשך הסיסטולה הלב מזרים כ- 70 סמ"ק דם לתוך מערכת העורקים. מכיוון שדופן העורקים הגדולים אלסטי, העורקים מתנפחים והלחץ בתוכם עולה. הלחץ המקסימלי הנוצר בעורק נקרא לחץ דם סיסטולי.
במשך הדיאסטולה (שלב הרפיית שריר הלב) המסתם בין חדר שמאל לבין אבי העורקים סגור. הלחץ בעורקים מתחיל לרדת מפני שהדם זורם לעורקיקים ומשם למערכת הנימים. הלחץ המינימלי הנוצר בעורק נקרא לחץ דם דיאסטולי.
ערכי לחץ דם תקינים: לחץ דם סיסטולי - בין 90 ל- 140 מ"מ כספית.
לחץ דם דיאסטולי - בין 60 ל- 90 מ"מ כספית.
(מ"מ כספית היא יחידת לחץ).
לחץ הדם נמדד בעזרת מכשיר מיוחד ונרשם בדרך קבועה - דיאסטולי/ סיסטולי. לדוגמא: 120/80.
דופק (Pulse) הוא מישוש שינויי הלחץ בעורק. מכיוון שהעורקים מתנפחים בזמן הסיסטולה של הלב עקב כניסת דם מהלב לעורקים, אם ממששים את העורק ניתן לחוש בהתנפחות העורק. ניתן למדוד את הדופק במשך דקה והמספר המתקבל הוא קצב הלב. את הדופק ניתן למשש רק במקומות מסוימים שבהם העורקים עוברים בקרבת העור.
*27*
השריר החלק בדופן העורקים, המעוצבב על-ידי עצבים של מערכת העצבים האוטונומית (זו השולטת בפעילות האיברים הפנימיים בגוף), מאפשר למוח לשלוט בהספקת הדם לאיברים השונים. למוח יש אפשרות לכווץ את השריר החלק בדופן עורקים מסוימים (דרך מערכת העצבים), פעולה המקטינה את זרימת הדם באותו העורק, ובעקבות כך לצמצם את הספקת הדם לאיבר מסוים.
לדוגמא, במשך מאמץ גופני קוטר העורקים המובילים דם לשרירים גדל (על-ידי הרפיית השריר החלק בדופן העורקים) וזרימת הדם לשרירים גדלה. בו-זמנית קוטר העורקים המובילים דם למערכת העיכול קטן (על-ידי כיווץ השריר החלק בדופן העורקים) וזרימת הדם למערכת העיכול קטנה. כל זאת כדי לספק את הצרכים של הגוף בזמן מאמץ. בגלל חוקים פיזיקליים של זרימת נוזל בצינורות, הקטנת קוטר עורק פי שניים תגרום להקטנת הזרימה באותו עורק פי 16.
(ציור 3.10 העץ העורקי (בספר ציור, היעזר במנחה)
Carotid artery
Left subclavian artery
Aorta
Iliac artery
Carotid artery
Brachial artery
Radial artery
Ulnar artery
Femoral artery
Tibial artery
Peroneal artery
*28*
הנימים (Capillaries) הם רשת של כלי דם זעירים העוברים בין תאי הרקמות. בנימים ורק בנימים מתבצע תהליך חילוף החומרים בין הדם לבין הרקמות. רשת הנימים מחוברת לעורקיקים זעירים המזרימים דם לנימים ולורידונים זעירים המנקזים דם מהנימים. הנים הוא צינור דק ביותר וקוטרו נע בין 7-9 אלפיות המ"מ. אורכו של הנים נע בין 0.25-1 מ"מ. אורכם הכולל של הנימים בגוף מגיע ל- 96000 ק"מ (פי שלושה מהיקף כדור הארץ). הנים בנוי משכבה אחת דקה של תאי אפיתל שטוחים הנקראים תאי Endothel.
דופן הנים דק מאוד על-מנת לאפשר מעבר קל של חומרים בין הנים לבין הרקמות. באיברים מסוימים בגוף כגון הכליות, הטחול ומוח העצם, קיימים חורים בדופן הנימים על מנת לאפשר מעבר של גופים (כמו תאי דם) בין הנים לבין הרקמה.
הדם זורם בצורה המשכית בתוך כלי הדם מהעורקיקים לרשת הנימים ומשם לורידונים (ציור 3.11).
(ציור 3.11 רשת נימים (בספר ציור, היעזר במנחה)
עורק - artery
וריד - vein
נימים - capillaries
על מנת להבין את עקרון חילוף החומרים בין הנימים לבין הרקמות יש להבין תחילה מספר חוקים פיזיקליים.
לחץ הידרוסטאטי - זהו הכוח שהמים מפעילים על דפנות הכלי או הצינור שבו הם נמצאים. במערכת הבנויה מצינור עם חורים זעירים בדופנו העובר בתוך כלי עם מים, הגדלת לחץ המים בצינור תגרום למעבר מים מתוך הצינור לסביבה.
לחץ קולואיר אוסמוטי - במערכת הבנויה משני תאים עם מים, שביניהם קרום החדיר למים אך אינו חדיר לחלקיקים גדולים כמו חלבונים, הכנסת חלבונים לאחד התאים תגרום למעבר מים לתא המכיל את החלבונים. מעבר המים ימשך עד אשר הלחץ ההידרוסטאטי בתא המכיל חלבונים ישתווה ללחץ הקולואיד אוסמוטי שהחלבונים יוצרים. הדם מכיל חלבונים בריכוז גבוה יותר מאשר הנוזל הנמצא בין התאים ברקמות. חלבונים אלו אינם מסוגלים לעבור דרך דופן הנימים. הבדל ריכוזים זה יוצר לחץ קולואיד אוסמוטי השואב מים לתוך הנימים.
בחלק של הנימים הקרוב לעורקים, הלחץ ההידרוסטאטי גבוה מהלחץ הקולואיד אוסמוטי ולכן נוזל עם חמצן וחומרי מזון יוצא מהנימים לרקמות. יציאת הנוזל מהנימים גורמת לירידה בלחץ ההידרוסטאטי בנימים ולעליית הלחץ הקולואיד אוסמוטי (בגלל עלייה בריכוז החלבונים עקב יציאת המים). בחלק של הנימים הקרוב לורידונים, הלחץ הקולואיד אוסמוטי גבוה מהלחץ ההידרוסטאטי ולכן הלחץ הקולואיד אוסמוטי מושך חזרה
*29*
צילום מיקרוסקופי של רשת נימים
(בספר צילום, היעזר במנחה)
*30*
נוזל המכיל מעט חמצן (שעבר לתאי הרקמות), דו תחמוצת הפחמן וחומרי פסולת לתוך הנימים.
סך כל כמות המים היוצאת מהנימים גדולה ב- 10 אחוז מכמות המים הנכנסת חזרה לנימים. עודף הנוזלים מוחזר למערכת הורידית על-ידי מערכת הלימפה.
וריד (Vein) הוא כלי דם המנקז דם מאיבר (מלבד מספר מקרים יוצאי דופן בגוף). רשתות הנימים מתחברות לורידונים מיקרוסקופיים (Venules). ורידונים אלו מתחברים זה לזה ליצירת ורידים קטנים ואלו מתחברים ליצירת ורידים גדולים יותר וכו'. כל הדם הורידי מאיזור הראש, הצוואר והגפיים העליונות מגיע לוריד הנבוב העליון המתחבר לעלייה הימנית. כל הדם הורידי משאר הגוף מגיע לוריד הנבוב התחתון המתחבר לעלייה הימנית (ציור 3.12).
ישנם בגוף שני סוג ורידים, שטחיים ועמוקים. הורידים העמוקים צמודים בדרך-כלל לעורקים. הורידים השטחיים עוברים מתחת לעור וניתן לראות אותם כצינורות כחלחלים הבולטים מתחת לעור. הצבע הכחלחל נובע מצבע הדם הורידי המכיל כמות חמצן קטנה יחסית לעורקים.
(ציור 3.12 העץ הורידי (בספר ציור, היעזר במנחה)
Jugular vein
וריד נבוב עליון - superior vena cava
Subclavian vein
לב
וריד נבוב תחתון - inferior vena cava
Portal vein
Radial vein
Femoral vein
Saphenous vein
Tibial vein
*31*
דופן הוריד דק יחסית לדופן העורק. בדופן הוריד שלוש שכבות (ציור 3.13).
1. שכבה חיצונית - שכבה זו נקראת Adventitia והיא עשויה מרקמת חיבור העוטפת את הוריד.
2. שכבה אמצעית - שכבה זו נקראת Media והיא עשויה משכבות מעגליות של שריר חלק. בעורק שכבה זו עבה יותר.
(ציור 3.13 שכבות הוריד (בספר ציור, היעזר במנחה)
adventitia
media
intima
מסתםvalve –
3. שכבה פנימית - שכבה זו נקראת Intima והיא עשויה משכבה אחת של תאי ציפוי מסוג Endothel. שכבה זו באה במגע עם הדם. בורידים נמצאים מסתמים (Venous Valves) הנוצרים מקפלים של השכבה הפנימית. מסתמים אלו מאפשרים זרימה חד כיוונית של דם.
עקרון זרימת הדם בורידים
בניגוד לעורקים שהלחץ בהם גבוה ומשתנה, הלחץ בורידים נמוך מאוד (5 מ"מ כספית) וקבוע. ישנם מספר מנגנונים המזרימים את הדם בורידים:
1. המשאבה הימנית של הלב וכן הלחץ השלילי הנוצר בבית החזה בזמן שאיפה, גורמים ללחץ שלילי בורידים הגדולים באיזור החזה, לחץ השואב דם מורידים אחרים.
2. השריר החלק בדופן הורידים מתכווץ ובגלל קיום המסתמים המאפשרים זרימה רק בכיוון הלב, הדם מוזרם בכיוון הרצוי.
3. הורידים נמחצים על-ידי שרירי השלד והעצמות ובגלל קיום המסתמים, הדם זורם לכיוון הלב. מנגנון זה חשוב בעיקר בזמן מאמץ גופני. במצב זה נדרשת עלייה גדולה בכמות הדם שהורידים צריכים להזרים ללב והלחץ החיצוני המופעל על הורידים על-ידי השרירים והעצמות מזרים את הדם.
לאדם מבוגר השוקל כ- 70 ק"ג יש כ- 6-5 ליטרים דם. 45 אחוז מנפח הדם מורכב מתאי הדם ו- 55 אחוז מורכב מנוזל הדם (Plasma).
היחס בין נפח תאי הדם לבין נפח הדם הכולל נקרא המטוקריט.
נפח תאי הדם לחלק לנפח הדם שווה המטוקריט
כדי למדוד את ההמטוקריט במעבדה יש לשים דם במבחנה, להוסיף חומר נוגד קרישה ולהמתין (ניתן לזרז את התהליך על-ידי סיבוב המבחנה במכשיר הנקרא צנטריפוגה). תאי הדם ישקעו לתחתית המבחנה ונוזל הדם יצטבר מעל התאים. מחישוב היחס בין נפח התאים לבין כלל נפח הדם במבחנה - מתקבל ההמטוקריט.
ההמטוקריט נמוך במצבים של חוסר בתאי דם, כמו לאחר דימום. אם מאבדים כמות דם גדולה יחסית, נפח הדם החסר מתמלא על-ידי נוזלים שאינם מכילים תאי דם, ממקור חיצוני כמו עירוי נוזלים או ממקור רקמות הגוף, וההמטוקריט יורד.
*32*
הפלסמה מכילה 90 אחוז מים, 8 אחוז חלבונים ו- 2 אחוז חומרים מומסים שונים.
חלבוני הפלסמה - בפלסמה קיימים חלבונים רבים. שלושת החלבונים הנמצאים בפלסמה בכמות הרבה ביותר הם:
1. Immunoglobulins (נוגדנים) - לחלבונים אלו תפקיד חשוב במערכת החיסון. (ראה פרק מערכת החיסון).
2. אלבומין - זהו החלבון הנפוץ בפלסמה. לחלבון זה חשיבות ביצירת הלחץ הקולואיד אוסמוטי ובמנגנון חילוף החומרים בין הנימים לבין הרקמות. חסר אלבומין גורם לבצקת ברקמות.
3. פיברינוגן - לחלבון זה תפקיד חשוב בקרישת הדם. בפלסמה קיימים עוד מספר רב של חלבונים המשתתפים בתהליך קרישת הדם.
בנוסף לחלבונים, בפלסמה נמצאים חומרים נוספים כגון: חומרי מזון (גלוקוז, חומצות שומן וחומצות אמיניות), מלחים (נתרן, אשלגן, סידן, כלור, מגנזיום וזרחן), גזים (חמצן ודו תחמוצת הפחמן), הורמונים ועוד.
הפלסמה עוברת בכל הרקמות ולכן היא מהווה מעין חלון הצצה למתרחש ברקמות שונות. כיום ניתן לבצע מאות בדיקות שונות של זיהוי ומדידת ריכוז חומרים שונים בפלסמה ועל-ידי כך לזהות בעיות בתפקוד האיברים השונים.
קיימים שלושה סוגים של תאי דם: תאים אדומים, תאים לבנים וטסיות. כל תאי הדם נוצרים במוח העצם.
התאים האדומים (Erythrocytes) - במילימטר מעוקב של דם ישנם כ- 5-6 מיליון תאי דם אדומים. לתא הדם האדום צורה דומה לדיסקית עם שקע במרכזה וקוטרו כ- 7 אלפיות המ"מ (ציור 3.14).
התאים האדומים נוצרים ללא הרף במוח העצם ומתים לאחר כ-120 יום ב"בית הקברות" של התאים האדומים הזקנים - הטחול. התא האדום הוא תא מיוחד מפני שאינו מכיל איברונים בדומה לתאים אחרים. רוב נפח התא מלא בחלבון הנקרא המוגלובין (Hemoglobin) הברזל מהווה מרכיב חשוב בהמוגלובין. תפקיד ההמוגלובין הוא לקשור חמצן בריאות ולשחררו ברקמות. רוב רובו של החמצן המגיע לרקמות נישא על-ידי ההמוגלובין.
רמת ההמוגלובין התקינה היא 12-16 גרם חלבון ל- 100 סמ"ק דם באישה ו-14-18 בגבר. ירידה בכמות ההמוגלובין מעבר לערכים הנ"ל מוגדרת כאנמיה. חשוב להבין שאנמיה היא לא חוסר דם (הדם מורכב מפלסמה ומתאים) אלא חוסר בהמוגלובין.
(ציור 3.14 תאים אדומים (בספר ציור, היעזר במנחה)
התאים הלבנים (Leukocytes) - במילימטר מעוקב של דם יש 10-50 אלפים תאים לבנים. התאים הלבנים גדולים יותר מהתאים האדומים וקוטרם נע בין 12-20 אלפיות המ"מ. הם אינם נמצאים אך ורק בזרם הדם אלא הם נודדים בין הדם לבין הרקמות.
התאים הלבנים הם צבא מאורגן המורכב מסוגים שונים של תאים, שמטרתו השמדת פולשים זרים כמו חיידקים. כמו כן תאים אלו משתתפים בסילוק רקמות גוף שנהרסו. חוסר משמעותי בכדוריות לבנות יגרום למוות מזיהום תוך זמן קצר.
*33*
צילום מיקרוסקופי של תאי דם אדומים
(בספר צילום, היעזר במנחה)
*34*
פירוט הסוגים השונים של התאים הלבנים ותפקידם יעשה במסגרת הפרק הדן במערכת החיסון.
הטסיות (Thrombocytes) - במילימטרי מעוקב של דם יש כ- 150-350 אלף טסיות. אלו גופיפים בצורת דיסק שגודלם נע בין 2-4 אלפיות המ"מ, הנוצרים במוח העצם על-ידי תאי ענק הנקראים Megacaryocytes תאים אלו מייצרים טסיות היוצאות מתוכם ונכנסות לזרם הדם. אורך חיי הטסיות הוא כ- 10 ימים בממוצע.
הטסיות משתתפות בתהליך יצירת קריש דם (Clot formation). אם כלי דם נקרע, האיזור הפגוע בכלי הדם מפריש חומרים שונים הגורמים לכיווץ השריר החלק בדופן כלי הדם שנפגע ולהפעלת הטסיות. הטסיות נדבקות לאיזור הפגוע וכן זו לזו ויוצרות פקק העוצר את הדימום. כיווץ השריר החלק בכלי הדם מקל על הטסיות ביצירת הפקק באיזור הפגוע על-ידי הקטנת לחץ הדם ויציאת הדם מכלי הדם באיזור הפגוע.
תהליך יצירת הפקק החוסם על-ידי הטסיות נקרא Aggregation במהלך התהליך, הטסיות מפרישות חומרים שונים הגורמים לטסיות שחולפות באיזור להצטרף לתהליך יצירת הפקק באיזור הפגוע בכלי הדם.
פקק הטסיות הוא מבנה לא יציב הנוטה להתפרק לאחר זמן מה. לכן קיים מנגנון קרישה נוסף המחזק את פקק הטסיות ויוצר מבנה יציב החוסם את החור בכלי הדם. במנגנון זה קיימים 13 חלבונים ידועים הנקראים פקטורי קרישה (Coagulation Factors) המשתתפים בתהליך יצירת קריש הדם ביחד עם הטסיות. חלבונים אלו מופעלים על-ידי חומרים המופרשים מהאיזור הפגוע של כלי הדם. הפעלת מערכת חלבונים זו יוצרת בסופו של דבר רשת של סיבים חלבוניים הנבנית בין הטסיות הצמודות זו לזו באיזור הפגוע בכלי הדם (ציור 3.15).
המבנה המורכב מרשת סיבים זו ומטסיות (וגם מעט תאי דם אדומים ולבנים) הכלואות בין סיבי הרשת, נקרא Thrombus. חוסר בטסיות או בחלק מפקטורי הקרישה עלול לגרום לבעיות בקרישת הדם ולדימומים.
(ציור 3.15 קרישת הדם (בספר ציור, היעזר במנחה)
קריש דם - thrombus
דופן כלי דם
אנדותל
תאי דם
*35*
*35*
מחלה זו היא הסיבה הראשונה לתמותה בעולם המערבי והסיבה החשובה ביותר לכאב בחזה מעל גיל 40.
אסכמיה (Ischemia) מוגדרת כמצב של חוסר הספקת דם לאיבר. מחלת לב אסכמית היא מחלה הפוגעת בעורקים הכליליים המספקים דם לשריר הלב והגורמת לחוסר הספקת דם לשריר הלב.
בעולם המערבי עד 40 אחוז ממקרי המוות נגרמים ממחלת לב אסכמית. בסין, לעומת זאת, רק 10 אחוז ממקרי המוות נגרמים מהמחלה. האטיולוגיה (הסיבה) המדויקת למחלת הלב האסכמית אינה ידועה.
ניתן לתאר גורמי סיכון (Risk Factors) המגבירים את הסיכון לחלות במחלה והקשורים לאורח החיים בחברה המערבית.
1. יתר לחץ דם - זהו גורם סיכון חשוב וניתן לטיפול ברוב המקרים על-ידי שינוי הרגלי חיים ו/ או על-ידי תרופות.
2. עישון - זהו גורם סיכון חשוב וניתן לטיפול. ככל שמעשנים יותר סיגריות כך גדל הסיכון לחלות במחלה.
3. השמנה
4. חוסר פעילות גופנית
5. רמת כולסטרול ושומן (טריגליצרידים) גבוהה בדם - הכולסטרול הוא חומר שומני המהווה מרכיב חיוני בקרום של תאי הגוף. כמו כן הכולסטרול משמש חומר גלם לייצור חומרים שונים כגון הורמונים וחומצות מרה. רמה גבוהה של כולסטרול בפלסמה (מעל 200 מ"ג ל- 100 סמ"ק דם) וכולסטרול רע (ldl) מאיצה את תהליך הסתיידות העורקים. ניתן להוריד את רמת הכולסטרול על-ידי הפחתת צריכת הכולסטרול וטיפול תרופתי. הכולסטרול נמצא אך ורק במזונות מהחי. המזונות העשירים בכולסטרול הם: גבינה צהובה, גבינות לבנות שמנות, בשר בקר, ביצים וחמאה.
6. תורשה - קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה במחלה מתחת לגיל 45 מעלה את הסיכון לחלות. גורם סיכון זה לא ניתן לטיפול.
7. מין זכר - בגברים המחלה שכיחה יותר, כנראה בגלל שהורמון המין הנשי האסטרוגן מספק הגנה לנשים כנגד המחלה. לאחר הפסקת המחזור והפסקת ייצור האסטרוגן, שכיחות המחלה בנשים עולה בצורה תלולה.
8. גיל - שכיחות המחלה עולה עם הגיל. למרות זאת ישנם חולים בגיל צעיר מ- 40.
9. מחלת הסוכרת - זהו גורם סיכון משמעותי למחלה. אחוז ניכר מחולי הסוכרת יחלו במחלה בגיל מבוגר.
ככל שלאדם מסוים יש יותר גורמי סיכון, כך גדל הסיכון שיחלה במחלה. בדרך-כלל גורמי הסיכון אינם מופיעים כגורם סיכון בודד אלא בקבוצה. לדוגמא, אדם שמן, שהוא מעשן, שאינו עוסק בספורט ושיש לו רמת כולסטרול גבוהה בדם. ההבדלים העצומים בשכיחות המחלה הקיימים בין ארצות שונות, נובעים משכיחות גבוהה של גורמי הסיכון בארצות שבהן המחלה שכיחה.
התהליך הגורם למחלה נקרא טרשת עורקים (Atherosclerosis). זהו תהליך המתחיל בגיל הילדות, נמשך שנים רבות ופוגע בעורקים שונים בגוף כגון: עורקים ברגליים, עורקים במוח, עורקי הכליה, עורקים בעין והעורקים הכליליים.
*36*
התהליך גורם להיווצרות סתימות בעורקים. לא ידוע מדוע עורקים מסוימים נפגעים מהתהליך (כגון העורקים הכליליים) ועורקים אחרים עמידים יחסית לתהליך (כגון עורקי הידיים).
תהליך הסתימה מתחיל, כאמור, בגיל הילדות ונגרם מחומרים שומניים ותאים שונים השוקעים בדופן הפנימי של העורקים. המרכיבים השונים היוצרים את הסתימה נקראים Atheroma הסיבה המדויקת להיווצרות הסתימה אינה ידועה, אך ההשערה היא, שהתהליך מתחיל בגלל נזק שנגרם לשכבת הציפוי הפנימית של העורקים (האנדותל) הגורם לשקיעת חומרים שומניים ותאים שונים באיזור. תהליך יצירת הסתימה נמשך שנים וחלל העורק באיזור הסתום הולך ונעשה צר. כשההיצרות עולה על 50 אחוז מקוטר העורק, מופיעים הסימפטומים של המחלה.
1. תעוקת חזה (Angina Pectoris). מצב זה מופיע כשהסתימה בעורקים עוברת רמה מסוימת, בדרך-כלל מעל 50 אחוז מקוטר העורק. בזמן מאמץ גופני, שריר הלב עובד קשה יותר ולכן דורש הספקה גדולה יותר של דם. באדם בריא, השריר החלק בדופן העורקים הכליליים עובר הרפייה, קוטר העורקים גדל וזרימת הדם לשריר הלב גדלה. אם קיים תהליך הסתיידות עורקים, הרחבת קוטר העורקים אינה אפשרית ולכן בזמן מאמץ גופני נוצר מצב זמני של חוסר הספקת דם לשריר הלב. בזמן מנוחה הלב דורש מעט דם באופן יחסי ולפיכך למרות שקיימת חסימה בעורקים, סימני המחלה לא מופיעים.
הסימנים האופיינים למחלה מופיעים בזמן מאמץ גופני או אחרי ארוחה גדולה וכוללים: לחץ בחזה (החולים מתארים אבן כבדה או פיל המונח על חזם), קוצר נשימה, עייפות וחולשה. הפסקת המאמץ הגופני גורמת להעלמות הסימנים.
תעוקת חזה בלתי יציבה (Unstable Angina Pectoris) מוגדרת כמצב שבו כאב החזה מופיע במנוחה. מצב זה נגרם בדרך-כלל מקריש דם המתחיל להיווצר במהירות באיזור הסתימה ומגביר בבת אחת את מידת הסתימה. ברגע שהסתימה הופכת לגדולה מספיק, הכאבים מופיעים גם במצב של מנוחה עקב חוסר הספקת דם לשריר הלב. זהו מצב מסוכן המסתיים בדרך-כלל בסתימה מוחלטת של העורק.
2. אוטם בשריר הלב (Myocardial Infarction) אוטם הוא נמק של רקמה כתוצאה מחוסר הספקת דם. אוטם שריר הלב נגרם ברוב המקרים מחסימה מוחלטת של עורק כלילי על-ידי קריש דם הנוצר באיזור הסתימה. אותו חלק של הלב שקיבל הספקת דם מהעורק הסתום עובר נמק תוך 4 שעות ומפסיק לתפקד. במיעוט המקרים, אוטם שריר הלב נגרם מתסחיף (Emboli) זהו קריש דם שנוצר באיזור אחר בגוף (לרוב בעלייה השמאלית), התנתק מהאיזור שבו נוצר, נדד בזרם הדם לתוך העורק הכלילי וחסם אותו.
אוטם שריר הלב יכול להיות הביטוי הראשון לטרשת העורקים, או להופיע באדם הסובל מתעוקת חזה.
סימני האוטם הם: כאב עז בחזה הקורן ליד שמאל, ללסת או לבטן, קוצר נשימה, חיוורון, בחילה ופחד. לעיתים התלונות אינן טיפוסיות וחולים אלו עלולים לסבול מאיחור באבחנתם. בטווח המיידי, חוסר הספקת הדם לחלק משריר הלב יכול לגרום לאי ספיקת לב, להפרעות קצב ולמוות. אי ספיקת לב מוגדרת כמצב שבו הלב אינו מצליח להזרים כמות דם נאותה. ברוב מקרי אוטם שריר הלב, העורק הנסתם קטן יחסית, רק חלק קטן יחסית משריר הלב אינו מקבל דם ועובר נמק ולכן ההשפעה על תפקוד הלב בכללו אינה גדולה. אם נסתם עורק ראשי וחלק גדול משריר הלב מפסיק לתפקד, התכווצות הלב נפגעת ונוצר מצב של אי ספיקת לב. הפרעות בקצב הלב הן סיבת המוות המיידית השכיחה ביותר באוטם שריר הלב. הפרעת הקצב הגורמת בדרך-כלל למוות נקראת פרפור
*37*
חדרים במצב זה שריר הלב רועד (מפרפר) ואינו מזרים דם.
במשך השעות הראשונות של אוטם שריר הלב מופיעים שינויים אופיניים בתרשים האק"ג. כמו כן, מספר שעות לאחר האוטם חלבונים הנמצאים בתאי שריר הלב, כגון CPK וטרופונין, דולפים מהתאים הפגועים ועוברים לדם. ניתן למדוד את רמתם והם מהווים סימן לפגיעה בשריר הלב. לאחר השלב החריף של האוטם, האיזור שעבר נמק מוחלף ברקמת חיבור הנקראת צלקת (Scar). לאיזור הצלקת אין יכולת התכווצות ומידת תפקוד הלב תלויה בגודל האיזור הצלקתי ובמיקומו.
הדופן השרירי של חדר שמאל עבה פי שלושה מזה של חדר ימין ולכן חדר שמאל חזק בהרבה. צלקת בחדר שמאל היא בעלת משמעות רבה יותר מפני שחדר שמאל מזרים את הדם לכל המערכת העורקית. איזור צלקת קטן לא ישפיע על פעילות הלב. איזור צלקת בינוני יגרום לאי ספיקת לב בזמן מאמץ גופני. איזור צלקת גדול יגרום לאי ספיקת לב במאמץ גופני קל או אף במנוחה.
האבחנה של טרשת עורקים נעשית כיום על-ידי בדיקות שונות.
1. בדיקת מאמץ - הנבדק רץ על סרט נע ותוך כדי המאמץ מבצעים רישום אק"ג (הפעילות החשמלית של הלב). אם קיימת חסימה בעורקים, בזמן המאמץ ייווצר מצב זמני של חוסר הספקת דם לשריר הלב ויופיעו שינויים אופיניים ברישום האק"ג.
2. מיפוי לב - בבדיקה זו מזריקים לתוך מחזור הדם חומר רדיואקטיבי הנכנס לתאי שריר הלב ו"צובע אותם'' (החומר נראה בצילום). איזורים בלב המקבלים הספקת דם לקויה בגלל סתימות בעורקים כליליים יצבעו בצבע חלש, לעומת איזורים המקבלים הספקת דם טובה. בדיקה זו מדויקת יותר מבדיקת מאמץ.
3. צנתור - בבדיקה זו מוחדרת צינורית קטנה לתוך העורקים הכליליים ולתוכם מוזרק חומר הנראה ברנטגן. הצילום המתקבל מראה בבירור את צורת החלל של העורקים ואת מיקום הסתימות בעורקים אם הן קיימות. בדיקה זו מדויקת מאוד ומשמשת לא רק לאבחנה אלא גם לטיפול. ניתן כיום לפתוח את הסתימות בעזרת טכניקות שונות. הטכניקה הנפוצה ביותר נעשית בעזרת בלון זעיר המנופח באיזור הסתימה ופותח את הסתימה. כדי לשמור על העורק פתוח נהוג להכניס לתוך העורק הכלילי תותב (Stent), בצורת סליל. גם התותב עלול להיסתם ברקמה טרשתית ולכן פותחו תותבים המצופים בחומרים מיוחדים המונעים התפתחות סתימה באזור. בתותבים אלו שיעור הסתימה החוזרת נמוך יותר.
הטיפול באוטם שריר הלב בשלב החריף (בשעות הראשונות לאחר חסימת העורק) הוא אגרסיבי ומטרתו לפתוח את העורק החסום ולחדש את הספקת הדם לשריר. הטיפול כולל מתן חומר הממיס קרישי דם לתוך הוריד (לדוגמא סטרפטוקינז) וכן צנתור וניתוח מעקפים דחופים. הטיפול בתעוקת חזה כולל מתן תרופות שונות המקלות על עבודת הלב ובכך מקטינות את דרישת הלב לדם, וכן צנתור וניתוח מעקפים. בכל חולה יש לטפל בגורמי הסיכון הנוספים. עם השנים יש ירידה בתמותה מאוטם שריר הלב הודות לטיפול בגורמי סיכון, אורח חיים בריא וטיפולים חדשים.
בניתוח מעקפים (Coronary Bypass) לוקחים קטע וריד מהרגל או עורק מאיזור החזה ומשתילים אותו כמעקף לסתימה. הפתרון הטוב ביותר למחלה הוא פשוט ומסובך כאחד. אורח חיים בריא מגיל צעיר ימנע את המחלה ואת הצורך בפתרונות המסובכים שהוצעו. שינוי אורח החיים הוא פתרון פשוט לכאורה, אולם למעשה קשה לרוב האנשים להפסיק הרגלים קבועים (כמו עישון ואכילת מזון עתיר כולסטרול) ולפתח הרגלים חדשים (כמו פעילות גופנית).
*38*
אי ספיקת לב (Congestive Heart Failure) מוגדרת כמצב שבו הלב אינו מסוגל להזרים כמות דם המספיקה לצרכי הגוף. אי ספיקת לב קלה מופיעה רק בזמן מאמץ גופני קשה יחסית. אי ספיקת לב קשה מופיעה בזמן מאמץ גופני קל או אף בזמן מנוחה. התופעות הקליניות העיקריות המופיעות באי ספיקת לב הן: עייפות וחולשה, קוצר נשימה במאמץ ובצקת בעיקר ברגליים.
המחלות הגורמות לאי ספיקת לב רבות ומגוונות. ניתן לחלק את המחלות ל-3 קבוצות:
1. מחלות הפוגעות בשריר הלב.
2. מחלות הפוגעות במסתמי הלב.
3. מחלות הפוגעות בקרום הלב.
מחלות הפוגעות בשריר הלב - המחלה העיקרית הפוגעת בשריר הלב היא מחלת לב איסכמית.
בנוסף למחלה זו קיימות מחלות רבות הפוגעות בשריר הלב שלא יפורטו במסגרת זו.
מחלות מסתמים - תפקיד המסתמים הוא לאפשר זרימת דם חד כיוונית.
ניתן לחלק את מחלות המסתמים למחלות הפוגעות ביכולתו של המסתם להיפתח ולאפשר מעבר דם דרך המסתם הפתוח, ולכאלו הפוגעות ביכולתו של המסתם להיסגר ולמנוע זרימת דם בכיוון הפוך לרצוי.
פגיעה בפתיחת מסתמים נגרמת ממצב היצרות (Stenosis) של המסתם. היצרות המסתמים בין העליות לבין החדרים תגרום לחסימה במעבר הדם מהעליות לחדרים. היצרות המסתמים בין החדרים לבין העורקים תגרום לחסימה במעבר הדם בין החדרים לעורקים. פגיעה בסגירת המסתמים (Insufficiency) גורמת לאי ספיקה של המסתמים. אי ספיקה של המסתמים שבין החדרים לבין העורקים תגרום לחזרת דם מהעורקים לחדרים בזמן הדיאסטולה של הלב (בזמן זה החדרים עוברים הרפייה ומתמלאים בדם המגיע מהעליות והמסתמים שבין החדרים לעורקים סגורים ואמורים למנוע מעבר דם מהעורק לחדר). אי ספיקה של המסתמים בין העליות לבין החדרים תגרום למעבר דם מהחדרים לעליות בזמן הסיסטולה (בזמן זה החדרים מתכווצים ודוחפים דם לתוך העורקים והמסתמים בין העליות לחדרים סגורים ואמורים למנוע זרימת דם מהחדרים לעליות). היצרות או אי ספיקה של מסתם גורמים להופעת קול מיוחד הנקרא אוושה (Murmur) בהאזנה ללב בעזרת סטטוסקופ (המכשיר שבעזרתו מאזינים לקולות הלב). האוושה נגרמת מזרימה של דם דרך איזור צר יחסית. ניתן בעזרת הסטטוסקופ לזהות את הפגם המדויק במסתם מסוים. פעולה זו דורשת מיומנות רבה. כיום ניתן להדגים את המסתמים בזמן פעולת הלב על-ידי בדיקה על קולית של הלב (בדיקת אקו לב).
מחלות קרום הלב - פגיעה בקרום הלב (Pericardium) פוגעת ביכולתו של הלב להתכווץ. ישנן מחלות הגורמות להצטברות נוזלים בין השכבות של קרום הלב, וישנן מחלות שבהן קרום הלב הופך נוקשה ועל-ידי כך נגרמת הפרעה להתכווצות הלב.
לחץ הדם הנמדד הוא הלחץ בתוך העורקים. ללחץ הדם שני ערכים - סיסטולי ודיאסטולי. הערך הגבוה הוא הלחץ הסיסטולי והוא הלחץ המרבי בעורקים בזמן התכווצות שריר הלב. הערך הנמוך הוא הלחץ הדיאסטולי והוא הלחץ הנמוך ביותר בעורקים בזמן הרפיית שריר הלב.
לחץ הדם משתנה במשך היום בעקבות גורמים כגון מתח נפשי, פעילות גופנית, עישון, שינה ועוד.
יתר לחץ דם (Hypertension) משקף מצב שבו הלחץ בעורקים גבוה מהתקין לאורך זמן ולא בעקבות אירוע בודד כגון התרגשות. הגדרת יתר לחץ דם - נעשית לאחר לפחות שתי מדידות בזמנים שונים ואין לקבוע את
*39*
לחץ הדם על סמך מדידה בודדת.
לחץ דם רצוי - פחות מ 120/80.
סיכון מוגבר ליתר לחץ דם - ערכים בין 120-139 סיסטולי ו/או 80-89 דיאסטולי.
יתר לחץ דם - ערכים מעל 140 סיסטולי ו/או 90 דיאסטולי.
בחולי סוכרת ומחלת כליות כרונית ערכי : לחץ דם מעל 130/80 נחשבים כיתר לחץ דם ומחייבים טיפול.
שכיחות יתר לחץ דם - ל- 20 אחוז מהאוכלוסייה יש יתר לחץ דם. שכיחות המחלה עולה עם הגיל, בגילאי 55-64 נמצא יתר לחץ דם בכ- 30 אחוז מהאנשים ובקרב בני 90 ב-50 אחוז. למרות האמונה הרווחת, יתר לחץ דם אינו גורם לסמפטומים שונים, כגון כאבי ראש, אלא אם ערכי לחץ הדם גבוהים מאוד. מסיבה זו, יש לעיתים קרובות איחור באבחנה, מפני שהחולה חש בטוב ואינו פונה לרופא. שליש מהחולים ביתר לחץ דם אינם מודעים לכך! ולכן המחלה מסוכנת כל כך ומכונה "הרוצח השקט". מומלץ לבדוק לחץ דם לפחות פעם בשנתיים עד גיל 40, ומגיל 40 פעם בשנה (אם המדידה תקינה).
יתר לחץ דם מהווה גורם סיכון לאירוע מוחי, מחלות הלב כולל אוטם שריר הלב ואי ספיקת לב, מחלת כליות ופגיעה עינית. איזון לחץ הדם מפחית סיכון לאירוע מוחי ב- 40 אחוז , מפחית סיכון לפתח אוטם שריר הלב ב- 25 אחוז , ומפחית סיכון לאי ספיקת לב ב- 50 אחוז. גם בזקנים איזון לחץ הדם מפחית סיבוכים, כך שטיפול ואיזון לחץ הדם חשובים ביותר. למרות זאת, מרבית החולים שכבר אובחנו אינם מטופלים כראוי, או שאינם מקפידים על הטיפול (תרופתי ולא תרופתי כאחד) ואינם מגיעים לאיזון לחץ הדם הרצוי.
הטיפול ביתר לחץ דם - הטיפול כולל טיפול לא תרופתי לשינוי אורח החיים, טיפול תרופתי וטיפול בגורמי סיכון נוספים למחלות לב וכלי דם.
1. טיפול לא תרופתי:
ירידה במשקל, דיאטה דלת מלח (נתרן), הפסקת עישון, הורדת מתחים ופעילות גופנית. הטיפול הלא תרופתי תורם גם למצב הנפשי של המטופל וגם לאיזון גורמי סיכון נוספים כגון עודף כולסטרול וסוכרת.
2. טיפול תרופתי:
טיפול תרופתי כולל סוג תרופה אחד או מספר סוגי תרופות במשולב. מרבית החולים יזדקקו לפחות לשני סוגי תרופות לאיזון לחץ הדם. חלק מהחולים חוששים מנטילת טיפול תרופתי, אך יש לזכור שהמטרה החשובה היא איזון לחץ הדם ומניעת הסיבוכים. יש חשיבות רבה לנטילת התרופות באופן קבוע.
3. טיפול בגורמי הסיכון למחלות לב:
יש להקפיד ולטפל גם בגורמי סיכון נוספים למחלות לב כגון השמנת יתר, עישון, עודף כולסטרול וסוכרת. קיום גורמי סיכון נוספים בנוסף ליתר לחץ דם מאיץ את תהליך טרשת העורקים ומגביר את הסיכוי ללקות במחלת לב ובאירוע מוחי. הטיפול הלא תרופתי יכול כאמור לעזור גם באיזון גורמי סיכון אלו ולכן יש לחזור ולעודד את החולה לשמירה על אורח חיים בריא.
תהליך טרשת העורקים (ראה עמוד 35) עלול לפגוע בעורקים המובילים דם לרגלים ולגרום באופן הדרגתי לחסימתם. מחלה זו נקראתPeripheral Vascular Disease.
גורמי הסיכון למחלה הם אותם גורמי סיכון למחלת הלב האסכמית וכוללים עישון, יתר לחץ דם, רמות שומנים גבוהות בדם וסוכרת. המחלה מופיעה יותר בגברים ושכיחותה עולה עם הגיל. המקום השכיח ביותר להופעת החסימה הוא ה- Femoral Artery בירך.
התופעות הקליניות נובעות מחוסר אספקת דם לשרירי הרגל ומידת החומרה תלויה במידת החסימה של העורקים. בדרגת חסימה קלה מופיע כאב בשוק וצליעה בזמן מאמץ גופני, שנעלם לאחר מנוחה. הכאב נובע מחוסר
*40*
אספקת דם לשרירים שנוצר בזמן המאמץ. עורק בריא מתרחב בזמן מאמץ וזרימת הדם בו גדלה פי כמה על מנת להזרים יותר דם וחמצן ולספק את דרישת השריר במאמץ. בעורק הנפגע מטרשת עורקים חלק מהחלל חסום וכן העורק מאבד את יכולתו להתרחב במאמץ. במנוחה דרישת השרירים לחמצן יורדת ולכן הכאב נעלם. התופעה של כאב ברגל המופיע במאמץ ונעלם במנוחה נקראת Intermittent Claudication (צליעה לסירוגין). ככל שדרגת החסימה גדלה, כך יופיע הכאב במאמץ קל יותר. בדרגת חסימה גבוהה הכאב מופיע גס במנוחה והחולה מוגבל ביותר גם בהליכה בתוך ביתו. בנוסף לזאת עלולים להופיע פצעים שלא עוברים ריפוי בכפות הרגלים ובשוקיים.
אבחנת המחלה נעשית על ידי בדיקת החולה (הדפקים ברגלים חלשים או לא ניתנים למישוש) ובדיקות הדמיה שונות כמו אולטרה-סאונד. הטיפול במחלה כולל שינוי בהרגלי החיים כגון הפסקת עישון, טיפולים פולשניים על ידי צנתור (ראה עמוד 37) וניתוח מעקפים.
קרישה של הדם בתוך הורידים העמוקים (הורידים המלווים את העורקים) גורמת לסתימת הורידים ולהפרעה בניקוז הדם מהרגל המעורבת. הסכנה העיקרית היא יצירת תסחיף המתנתק מדופן הוריד, נודד במערכת הורידים, מגיע ללב הימני ומשם לעורקי הריאה, שם התסחיף נתקע וגורם לחסימת עורק ריאתי. במחצית מהמקרים הפקקת נוצרת בעקבות ארוע כמו שכיבה לאחר ניתוח, פציעה קשה או ישיבה ממושכת בטיסה. במצבים אלו זרימת הדם בורידים הופכת לאיטית בעקבות חוסר התנועה והסיכוי לקרישת הדם בתוך הורידים עולה. פקקת הורידים העמוקים גורמת להופעת בצקת דיסטלית לאזור החסום, כאב ולעיתים שינוי צבע העור לכחלחל. האבחנה נעשית כיום על ידי בדיקת אולטרה-סאונד. הטיפול נמשך מספר חודשים ונעשה על ידי תרופות המונעות יצירת תסחיף.
אי ספיקה ורידית (Venous Insufficiency) נגרמת מחוסר תפקוד של המסתמים בורידים. בורידים תקינים המסתמים מאפשרים זרימת דם בכיוון אחד בלבד. חוסר תפקוד של המסתמים גורם לפגיעה משמעותית בזרימת הדם בורידים וכתוצאה מכך להצטברות דם בורידים.
אי ספיקה של המסתמים בורידים השטחיים (הקרובים) לעור גורמת להיווצרות דליות (Varicose veins).
הדם שמצטבר בורידים השטחיים גורם להתרחבות הורידים ולהתבלטותם מתחת לעור. תופעת הדליות נפוצה למדי ומופיע בכ- 10 עד 20 אחוזים מאוכלוסיית המבוגרים. הדליות מופיעות בעיקר באספקט המדיאלי והפוסטריורי של השוק ובאספקט המדיאלי של הירך. הדליות עלולות לגרום לתחושת עקצוץ וכאב, לתחושת מלאות וכבדות ברגל וכן להפרעה קוסמטית בעיקר בנשים צעירות. הטיפול בדליות כולל גרביים אלסטיות הלוחצות על הרגל ומונעות צבירת דם בדליות, הזרקת חומר לתוך הדליות הגורם להעלמות הדליות וניתוח להוצאת הדליות.
אי ספיקה של המסתמים בורידים העמוקים של הרגליים גורמת לפגיעה משמעותית בניקוז הדם מהרגליים ולהיווצרות בצקת. הבצקת נמצאת בעיקר בקרסול ובשוק. במשך הזמן מופיעים שינויים בעור באזורי הבצקת הכוללים שינוי צבע לחום ובהמשך מופיעים כיבים (פצעים) בעור.
בצקת (Edema) מוגדרת כהצטברות נוזלים בין תאי הרקמות. איבר עם בצקת נראה נפוח. בצקת נגרמת כשכמות המים היוצאת מהנימים גדולה מכמות המים החוזרת לנימים. עודף הנוזל מצטבר בין תאי הרקמות.
בצקת נוצרת כשהמנגנון הפיזיולוגי לחילוף החומרים בין הנימים לבין הרקמות משתבש. קיימות 4 סיבות עיקריות להיווצרות בצקת:
*41*
1. עליה בלחץ הורידי - עלייה בלחץ הורידי מעלה את הלחץ בנימים בצד הקרוב לורידונים ופוגעת בחזרת הדם מהרקמות לנימים. עלייה בלחץ הורידי נגרמת מאי ספיקת לב (הדם לא נשאב מהורידים חזרה ללב), מחסימת הוריד הנבוב התחתון על-ידי הריון ומחסימות מקומיות של ורידים (בעיקר ברגליים). חסימה מקומית של וריד תגרום להופעת בצקת מקומית.
2. ירידה ברמת האלבומין בדם - האלבומין הוא החלבון הנפוץ בפלסמה ויש לו תפקיד חשוב ביצירת הלחץ הקולואיד - אוסמוטי השואב נוזלים מהמרווח הבין - תאי חזרה לנימים. חוסר באלבומין גורם לבצקת כללית בגוף וקיים במחלות כבד, במחלות כליה ובתת - תזונה.
3. פגיעה בחדירות בלי הדם - תהליכים שונים כמו אלרגיה, עלולים ליצור מעין חורים בנימים. דרך חורים אלו חלבוני הפלסמה עוברים למרווח הבין תאי ובכך קטן הבדל הריכוזים בין ריכוז החלבונים במרווח הבין תאי לבין ריכוז החלבונים בפלסמה. הקטנת הבדל הריכוזים פוגעת בלחץ הקולואיד - אוסמוטי האחראי לשאיבת הנוזלים מהמרווח הבין - תאי חזרה לנימים וגורמים להיווצרות בצקת.
4. חסימה למפתית - מערכת הלימפה מנקזת עודף נוזלים המצטבר בכמות מעטה במרווח הבין תאי. חסימת כלי לימפה נגרמת בדרך-כלל מתהליך סרטני בכלי לימפה או מפגיעה בכלי לימפה במהלך ניתוח. לדוגמא, בניתוח להוצאת גוש גידולי מהשד נהוג לכרות את בלוטות הלימפה בבית השחי. בחלק מהמקרים, בעקבות הניתוח מתפתחת בצקת ביד עקב חסימת צינורות לימפה.
אנמיה מוגדרת כירידה ברמת ההמוגלובין בדם. ההמוגלובין הוא חלבון הנמצא בתוך הכדוריות האדומות, שתפקידו נשיאת חמצן מהריאות לרקמות.
חוסר בהמוגלובין גורם לפגיעה בהובלת החמצן לרקמות ולהופעת התופעות הקליניות הבאות. חיוורון, חולשה, עייפות ודופק ונשימה מהירים. ירידה הדרגתית ואיטית בכמות ההמוגלובין מאפשרת לגוף להסתגל למחסור בחמצן. קיימים מקרים שרמות ההמוגלובין יורדות ל-3 גרם ל-100 סמ"ק דם ועדיין החולה מצליח לתפקד. ירידה מהירה ברמת ההמוגלובין כמו זו המתרחשת בדימום, גורמת לחולשה רבה כבר ברמות המוגלובין הנמוכות מ-8 גרם ל- 100 סמ''ק דם. תאי הדם האדומים חיים כ- 120 יום. לשם שמירה על רמה תקינה של המוגלובין, כמות תאי הדם הנוצרים במוח העצם חייבת להיות שווה לכמות תאי הדם הנהרסים בטחול. פגיעה בייצור תאי הדם או הרס מוגבר של תאי דם יגרמו לאנמיה.
ירידה בייצור תאי דם אדומים נגרמת ממחסור בחומרי גלם הדרושים לייצור המוגלובין כגון: ויטמין B12 (הנמצא במוצרים מהחי), חומצה פולית (הנמצאת במוצרים מהצומח ובדגים) וברזל (הנמצא בבשר ובמוצרים מהצומח). הסיבה העיקרית לאנמיה היא חוסר ברזל. ברזל הוא מרכיב חשוב ליצירת המוגלובין. בתינוקות חוסר ברזל נגרם ממחסור בדיאטה (ולכן מומלץ להוסיף ברזל למזון התינוקות). בנשים צעירות חוסר ברזל נגרם עקב איבוד ברזל בדימום ויסתי רב ובגברים מבוגרים חוסר ברזל נובע ברוב המקרים מאיבוד ברזל כתוצאה מדימום למערכת העיכול (לרוב בגלל סרטן של מערכת העיכול).
מלבד חוסר בחומרי גלם, ישנם מצבים שונים הגורמים לירידה בייצור תאי דם אדומים במוח העצם כגון: סרטן, תרופות שונות, זיהומים הפוגעים במוח העצם ומחלות כליה. הרס מוגבר של תאי דם. תאי דם אדומים נהרסים בטחול כ- 120 יום לאחר שנוצרו במוח העצם. הרס תאי דם טרם זמנם נקרא המוליזה. ההמוליזה מתרחשת לרוב בטחול (אך גם בתוך כלי הדם) ומתרחשת במחלות שבהן נוצרים תאי דם אדומים פגומים (מחלת התלסמיה) או במחלות שבהן מערכת החיסון תוקפת תאי דם אדומים וגורמת להשמדתם.
*42*
*42*
מערכת הנשימה (Respiratory System) מספקת למערכת הדם חמצן (O2) ומסלקת ממערכת הדם דו תחמוצת הפחמן (CO2). בתהליך הפקת האנרגיה כמעט כל התאים בגוף צורכים חמצן ומיצרים דו תחמוצת הפחמן. תאי הגוף מתים ללא חמצן. התאים הרגישים ביותר לחוסר חמצן הם תאי המוח המתים לאחר כ- 7 דקות ללא הספקת חמצן. לפיכך, הפסקת פעולת מערכת הנשימה גורמת בדרך כלל למוות תוך 7-10 דקות. מערכת הנשימה מתחילה לתפקד מיד לאחר הלידה, עם הנשימה הראשונה. ברחם, העובר מקבל חמצן ומסלק דו תחמוצת הפחמן דרך השליה. בשליה מתבצע חילוף הגזים בין הדם העוברי לבין הדם האימהי. בתוך הרחם דרכי הנשימה של העובר מלאים בנוזל מי השפיר והעובר מבצע תנועות נשימה ומכניס ומוציא מראותיו מי שפיר. "נשימת" מי שפיר חשובה להתפתחות תקינה של ריאות העובר. מערכת הנשימה מורכבת ממערות האף, מחלל הלוע, מהגרון, מקנה הנשימה, מהסמפונות ומהריאות.
האוויר נכנס למערכת הנשימה דרך האף. הנחיריים הם פתח הכניסה של האוויר והם מובילים אוויר לשני חללי אוויר גדולים הנמצאים מאחורי האף. חללים אלו נקראים מערות האף (Nasal Cavities).
נשימה דרך הפה מתבצעת רק כשיש צורך בכמויות אוויר גדולות במיוחד, בזמן מאמץ גופני או כשמעבר האוויר דרך האף סתום. באיזור הנחיריים נמצאות שערות שמטרתן למנוע כניסת חלקיקים גדולים לתוך מערות האף. הנחיריים מכילים סחוס בדומה לחלקים אחרים באף. בבסיס האף קיים חלק גרמי המורכב משתי עצמות ה - Nasal Bone. רצפת מערות האף היא תקרת חלל הפה. חלקה הקדמי של הרצפה מכיל עצם ונקרא החיך הקשה (Hard Palate) וחלקה האחורי אינו מכיל עצם ונקרא החיך הרך (Soft Palate).
בין שתי מערות האף מפרידה מחיצת האף ה- Nasal Septum המחיצה בנויה בחלקה מעצם ובחלקה מסחוס. הקירות הלטרלים של מערות האף בנויים מעצמות הגולגולת. מהקירות הלטרלים יוצאים שלושה מדפים הנקראים Concha הפונים לתוך חלל המערה. מדפים אלו יוצרים מערבולות באוויר הזורם דרך מערות האף (ציור 5.1).
חלל המערות מצופה ברקמת אפיתל הנקראת רירית הנשימה (Respiratory Mucosa) הממשיכה ומצפה את חלל דרכי הנשימה לכל אורכם. רירית זו מכילה שני סוגי תאים עיקריים: התאים הנפוצים יותר הם תאים שכל אחד מהם מכיל כ- 300 שערות זעירות הנקראות Cilia והפונות כלפי החלל. הסוג השני הם תאים המייצרים ריר צמיג המצפה את רירית הנשימה.
המבנים שתוארו במערות האף מבצעים יחדיו מספר תפקידים:
1. סינון האוויר - האוויר הנכנס למערות פוגע במדפים, מתערבל ובא במגע עם קירות המערה. החלקיקים המזהמים שבאוויר נדבקים לקירות המצופים ריר צמיג. הריר מפונה לכיוון הנחיריים על- ידי השערות הזעירות של תאי הרירית.
2. חימום האוויר - פגיעת האוויר בקירות מחממת את האוויר לקראת כניסתו להמשך
*43*
(צילום מיקרוסקופי של רירית דרכי הנשימה (בספר צילום, היעזר במנחה)
*44*
מעבר האוויר בתוך הגוף.
3. הוספת לחות לאוויר - האוויר היוצא מהחלק האחורי של מערות האף נקי יחסית, חם ולח.
(ציור 5.1 מערות האף והסינוסים (בספר ציור, היעזר במנחה)
Frontal Sinuses
Concha
Maxillary Sinuses
Nasal septum
Ethmoidal Sinuses
הסינוסים הם חללי אוויר הנמצאים בתוך עצמות הגולגולת. הסינוסים מפחיתים משקל מהגולגולת ולהם תפקיד בתהודה של הקול (ציור 5.1).
חלל הסינוסים מצופה ברירית נשימה. כל אחד מחללי הסינוסים מחובר על ידי תעלה לחלל האף.
ישנם שלושה זוגות סינוסים וסינוס בודד נוסף. להלן שמות הסינוסים ומיקומם:
1. Frontal Sinuses - נמצאים בתוך העצם הפרונטלית מעל לשליש החיצוני של הגבות. סינוסים אלו מתפתחים בגיל מאוחר יחסית לסינוסים האחרים, עד גיל שבע.
2. Maxillary Sinuses - נמצאים בעצם המקסילרית באזור שמתחת לעיניים. אלו הסינוסים הגדולים ביותר.
3. Ethmoidal Sinuses - נמצאים בעצם האתמואידלית (עצם קטנה הבונה בין השאר חלק מהקיר הלטרלי של מערות האף). לסינוסים אלו תאי אוויר מרובים בניגוד לשאר הסינוסים שלהם חלל אוויר אחד.
4.Sphenoidal sinus - זהו סינוס בודד הנמצא בעצם הספנואידלית (אחת מעצמות בסיס הגולגולת).
*45*
ממערות האף האוויר עובר לחלל אחורי הנקרא חלל הלוע (Pharynx). חלל זה מחולק לשלושה חלקים: חלק הנמצא אחורית לחללי האף ה- Nasopharynx, חלל הנמצא אחורית לחלל הפה ה- Oropharynx וחלל הנמצא מתחת לחלל הפה הנקרא .Laryngophaiynx החלק הראשון משמש למעבר אוויר בלבד. החלקים השני והשלישי משמשים למעבר אוויר ומזון. בקצה התחתון של החלק השלישי נמצאים פתח הושט ופתח קנה הנשימה. הגרון (Larynx) הוא מבנה אנטומי מסובך, הבנוי מסחוסים והנמצא בקדמת הצוואר.
(ציור 5.2 הלוע והגרון בחתך סגיטלי (בספר ציור, היעזר במנחה)
sphenoidal sinus
nasopharynx
oropharynx
epiglottis
Laryngopharynx
Frontal sinus
חלל האף
החיך הרך
החיך הקשה
לשון
Thyroid cartilage
מיתרי הקול
cricoid cartilage
קנה הנשימה
ושט
*46*
מבנה זה מכיל מנגנון שתפקידו לסגור את פתח קנה הנשימה בזמן בליעה. כמו כן המבנה מכיל את מיתרי הקול ומנגנון מורכב המאפשר השמעת צלילים שונים.
הסחוס העליון של הגרון נקרא Thyroid Cartilage. לסחוס זה (הגרוגרת) צורה המזכירה ספר פתוח.
הסחוס התחתון של הגרון נקרא Cricoid Cartilage. לסחוס זה צורת טבעת ומתחתיו מתחיל קנה הנשימה. בחלקו האחורי של סחוס זה מצויים שני סחוסים קטניםה- Arytenoids המחוברים למיתרי הקול (Vocal Folds) ולמערכת שרירים המניעים את מיתרי הקול.
מיתרי הקול הם שני קפלים של רקמה בפתח קנה הנשימה. השרירים המניעים את מיתרי הקול יכולים לקרב את קפלי הרקמה הבונים את המיתרים זה לזה ובכך לצמצם את מעבר פתח האוויר לקנה הנשימה.
סחוס נוסף הנמצא בגרון נקרא Epiglottis סחוס זה צמוד למשטח האחורי של סחוס Thyroids ומשמש כמכסה הסוגר את פתח קנה הנשימה בזמן בליעה (ציור 5.2). הבליעה היא פעולה מורכבת הדורשת הפעלה מתואמת של שרירים רבים בלוע ובגרון. תאור מפורט של הבליעה יעשה במסגרת הפרק על מערכת העיכול.
קנה הנשימה (Trachea) הוא צינור באורך כ- 10 סנטימטרים המתחיל בחלקו התחתון של סחוס Cricoids (אחד מסחוסי הגרון) ונגמר בבית החזה בגובה Sternal Angles בהתפצלות לשני הסמפונות.
בדופן קנה הנשימה קיימים כ- 16 עד 20 סחוסים בצורת פרסה. סחוסים אלו משמשים כמסגרת קשיחה של קנה הנשימה ושומרות על קיומו של הקנה כצינור פתוח (ציור 5.3).
(ציור 5.3 העץ הברונכיאלי (בספר ציור, היעזר במנחה)
קנה הנשימה
סימפון ראשי
סימפונות
*47*
צינור הושט צמוד לחלקו האחורי של קנה הנשימה. באזור המגע בין הושט לבין קנה הנשימה אין סחוסים (לשם פונה החלק הפתוח של הפרסה) ומבנה זה מאפשר לגושי מזון גדולים לדחוק את הדופן האחורי של הקנה בדרכם לקיבה.
קנה הנשימה מתפצל בבית החזה לשני סמפונות ראשיים Main Bronchia. הסמפון השמאלי נדחק למעלה על ידי הלב הנוטה שמאלה. דופן הסמפונות בנוי משלוש שכבות עיקריות:
1. השכבה הפנימית מכילה רירית נשימה.
2. השכבה השניה מכילה רצועות של שריר חלק. שריר זה מאפשר הגדלת והקטנת קוטר הסמפונות. בזמן מאמץ גופני השריר החלק בדופן הסמפונות עובר הרפיה וקוטר הסמפונות גדל, כדי לאפשר מעבר אוויר רב יותר. בזמן מנוחה השריר החלק מתכווץ וקוטר הסמפונות קטן.
3. השכבה השלישית מכילה רקמת חיבור וחתיכות רקמת סחוס השקועות בתוך רקמת החיבור. בתוך רקמת החיבור נמצאות גם בלוטות המייצרות ריר ומפרישות את תוצרתן לתוך חלל הסמפונות (ציור 5.4).
הסמפונות הראשיים מתפצלים לסמפונות משניים ויוצרים את העץ הברונכיאלי ה- Bronchial Tree מספר הפיצולים של הסמפונות הוא כ-22. קוטר הסמפונות הולך וקטן מפיצול לפיצול עד לגודל שלא ניתן לראותו בעין בלתי מזוינת.
הסמפונות המיקרוסקופיים נקראים Bronchioles ובסופם נמצאות הנאדיות.
הנאדיות (Alvoeli) הן שקיקי אוויר מיקרוסקופיים שבהם מתבצע תהליך חילוף הגזים בין הדם לאוויר.
מספר הנאדיות מוערך בכ-300 מליון ושטח הפנים שלהן שווה לזה של מגרש טניס. שטח פנים עצום זה מגביר מאוד את יעילות החלפת הגזים.
(ציור 5.4 מבנה דופן הסימפון (בספר ציור, היעזר במנחה)
סחוס
רקמת חיבור
שריר חלק
רירית נשימה
*48*
(צילום מיקרוסקופי של נאדיות הריאה (בספר צילום, היעזר במנחה)
*49*
דופן הנאדיות דק ביותר ומורכב מתאים שטוחים הנקראים Pneumocytes המצפים את החלל הפנימי של הנאדיות, ומרקמת חיבור המכילה נימים (ציור 5.5).
במהלך זרימת הדם בנימים שבתוך דופן הנאדיות, חמצן עובר מחלל הנאדית לתוך הנימים ודו תחמוצת הפחמן עוברת מהנימים לחלל הנאדית. מעבר הגזים נעשה מריכוזם הגבוה לריכוזם הנמוך.
בצמוד לסמפון הראשי, לכל ריאה נכנס כלי דם גדול הנקרא עורק הריאה (Pulmonary Artery) המוביל דם עם ריכוז חמצן נמוך מהחדר הימני של הלב.
(ציור 5.5 כלי דם ונאדיות בריאה (בספר ציור, היעזר במנחה)
נאדיות - alveoli
רשת נימים
עורקיק
וורידון
*50*
לחץ הדם בעורק הריאה משתנה בצורה מחזורית בדומה ללחץ הדם במערכת העורקית, אך הערכים נמוכים יחסית, ונעים בין לחץ דם סיסטולי של 40 מ"מ כספית לבין לחץ דם דיאסטולי של 20 מ"מ כספית. עורק הריאה מלווה את הסמפונות וכל פיצול של הסמפונות מלווה בפיצול של עורק הריאה. עורק הריאה יוצר עץ עורקי הצמוד לעץ הברונכיאלי ולכל סמפון מיקרוסקופי צמוד גם עורקיק מיקרוסקופי. עורקיק זה חודר לדופן הנאדיות ומתפצל לרשת נימים העוברים בתוך דופן הנאדיות. רשת נימים זו מתנקזת לורידון מיקרוסקופי היוצא מדופן הנאדיות וחולף בצמוד לסמפון ולעורקיק המיקרוסקופי (ציור 5.5).
ורידונים אלו יוצרים ורידים גדולים יותר המלווים גם הם את הסמפונות עד ליצירת 2 ורידים גדולים הנקראים ורידי הריאה (Pulmonary Veins) המובילים דם עשיר בחמצן מהריאה לעליה השמאלית של הלב. (בסך-הכל קיימים 4 ורידי ריאה, 2 לכל ריאה).
בנוסף לעורקי וורידי הריאה לריאות נכנסים גם עורקים ממערכת העורקים הסיסטמית (המתפצלת מאבי העורקים) הנקראים Bronchial Arteries המספקים דם עשיר בחמצן לכל אותן הרקמות בריאה שלא באות במגע ישיר עם האוויר (רקמת חיבור בין הנאדיות, כלי הדם ודופן הסמפונות).
הריאות(Lungs) ממלאות את רוב חלל בית החזה.
בחלק הריאה הפונה ללב, נמצא אזור דרכו עוברים עורק הריאה, ורידי הריאה והסמפון הראשי. איזור זה נקרא שער הריאה (Root of Lung).
הריאות מחולקות לאונות (Lobes). האונות נפרדות זו מזו ולכל אונה צינורות נפרדים של דם ואוויר. בריאה הימנית שלוש אונות ובריאה השמאלית שתי אונות. כל אונה מחולקת לחלקים קטנים יותר הנקראים סגמנטים (ציור 5.6).
(ציור 5.6 גרון, קנה נשימה וריאות (בספר ציור, היעזר במנחה)
Thyroid cartilage
Cricoid cartilage
קנה הנשימה
אונה
הגבול בין האונות
*51*
רקמת הריאה מורכבת ממספר מרכיבים:
1. כלי דם - עורקי הריאה מובילים דם מהחדר הימני בלב לנאדיות וורידי הריאה מובילים דם מהנאדיות לעליה השמאלית בלב. בהסתכלות על רקמת ריאה בעין בלתי מזוינת ניתן לראות כלי דם בגדלים שונים.
2. סמפונות - הסמפונות מובילים אוויר לנאדיות. בהסתכלות על רקמת ריאה בעין בלתי מזוינת ניתן לראות סמפונות בגדלים שונים.
3. נאדיות - בדופן הנאדיות נמצאת רשת נימים. בהסתכלות על רקמת ריאה בעין בלתי מזוינת לא ניתן לראות נאדיות, בגלל גודלן המיקרוסקופי.
4. רקמת חיבור - בין המרכיבים השונים של הריאה שתוארו בסעיפים הקודמים, נמצאת רקמת חיבור.
כניסת ויציאת אוויר מהריאות מתרחשת בגלל הבדלי לחצים הנוצרים בין הלחץ האטמוספירי לבין הלחץ בדרכי הנשימה. בזמן שאיפה (Inspirium), נפח בית החזה גדל, הלחץ בבית החזה ובדרכי הנשימה קטן (יחסית ללחץ האטמוספירי) ואוויר נכנס לריאות. בזמן נשיפה (Expirium), נפח בית החזה קטן, הלחץ בבית החזה גדל (יחסית ללחץ האטמוספירי) ואוויר יוצא מהריאות. מודל המזרק מסביר בצורה טובה את עיקרון שינוי הלחצים וזרימת האוויר בריאות. בזמן משיכת בוכנת המזרק, נפח חלל המזרק גדל, הלחץ במזרק קטן ואוויר נכנס מבחוץ לתוך המזרק. בזמן דחיפת בוכנת המזרק, נפח חלל המזרק קטן, הלחץ במזרק עולה ואוויר יוצא מהמזרק (ציור 5.7).
(ציור 5.7 מודל לזרימת האוויר בריאות (בספר ציור, היעזר במנחה)
*52*
איברי העזר לנשימה הם איברים הנמצאים מחוץ לריאות, הכוללים את בית החזה והשרירים הבין - צלעיים, הסרעפת וקרומי הפלאורה.
בית החזה והשרירים הבין צלעיים - כיווץ השרירים הבין-צלעיים (Intercostal Muscles), מקטין את המרחק שבין הצלעות, גורם לצלעות להתרומם ולנפח בית החזה לגדול. שרירי הנשימה פועלים ללא הפסקה ומופעלים על ידי עצבים בדומה לשרירים אחרים.
סרעפת - הסרעפת (Diaphragma) היא שריר דק בצורת כיפה המפריד בין חלל בית החזה לבין חלל הבטן.
ה - Origin של הסרעפת הוא הגבול התחתון של הצלעות וגופי החוליות. ה -Insertion הוא לגיד מרכזי הנמצא בראש כיפת הסרעפת (ציור 5.8).
כיווץ הסרעפת גורם למשיכת הגיד המרכזי כלפי מטה ולהשטחה של הסרעפת. בעקבות השטחת הסרעפת, נפח בית החזה גדל כלפי מטה. בהרפית השריר, הסרעפת מקבלת צורת פעמון ונפח בית החזה קטן.
קרומי הפלאורה - קרומי הפלאורה (Pleural membranes) עוטפים את הריאות ולהם תפקיד חשוב במנגנון הנשימה. הם מכילים קרום חיצוני המחובר בחוזקה לצד הפנימי של דופן בית החזה, למשטח הסרעפת הפונה לחלל בית החזה ולקרום הלב, וקרום פנימי המחובר בחוזקה למשטחים החיצוניים של הריאות. שני הקרומים, החיצוני והפנימי, צמודים זה לזה וביניהם נמצא מעט נוזל הנקרא הנוזל הפלאורלי (ציור 5.9). נוכחות הנוזל בין הקרומים יוצרת תת-לחץ בין הקרומים, המצמיד את הקרומים זה לזה בדומה לשני משטחי זכוכית הנצמדים זה לזה בחוזקה כששמים מעט מים בין המשטחים. למרות ששני הקרומים צמודים זה לזה, הם יכולים לנוע, האחד יחסית לשני. בזמן שאיפה, בית החזה מתרומם והסרעפת נעשית שטוחה. קרום הפלאורה החיצוני המחובר בחוזקה לבית החזה ולסרעפת, מושך אחריו את הקרום הפנימי המחובר בחוזקה לריאות בגלל עיקרון תת הלחץ הקיים בין הקרומים. בעקבות זאת, הגדלת נפח בית החזה גורמת להגדלת נפח הריאות, להקטנת הלחץ בריאות ולכניסת אוויר לריאות.
(ציור 5.8 הסרעפת (בספר ציור, היעזר במנחה)
לב
הגיד המרכזי של הסרעפת
*53*
כניסת אוויר אל בין הקרומים, למשל כתוצאה מפציעה חודרת בבית החזה, נקראת חזה אוויר (Pneumothorax). האוויר החודר אל בין הקרומים מפריד בין הקרומים ומבטל את תת - הלחץ הנמצא ביניהם. הריאה עם הקרום הפנימי העוטף אותה מצטמקת ונפרדת מבית החזה ומהסרעפת. בזמן שאיפה בית החזה מתרומם, הסרעפת הופכת לשטוחה, הלחץ בבית החזה קטן ואוויר נכנס אל בין הקרומים דרך החור שבדופן בית החזה. הריאה עצמה נשארת מצומקת ומפסיקה לתפקד (ציור 5.10).
בזמן מנוחה, נפח האוויר המוחלף בכל נשימה הוא כ- 500 סמ"ק ונקרא Tidal Volume מספר הנשימות לדקה בזמן מנוחה הוא בין 12 לבין 16.
מתוך נפח האוויר המוכנס לריאות בשאיפה, כ- 150 סמ"ק ממלאים את צינורות הנשימה והשאר נכנסים לנאדיות.
(ציור 5.9 שאיפה ונשיפה (בספר ציור, היעזר במנחה)
שאיפה - inspirium
כניסת אוויר
צלעות
קרום פלאורה פנימי
קרום פלאורה חיצוני
נשיפה - expirium
יציאת אוויר
סרעפת
*54*
נפח האוויר הממלא את צינורות הנשימה נקרא נפח מת (Dead Space) מפני שאינו תורם לחילוף הגזים המתבצע רק בנאדיות. נפח האוויר המקסימלי שניתן לשאוף (או לנשוף) לריאות נקרא Vital Capacity ובאדם מבוגר נפחו כארבעה - חמישה ליטרים. נפח האוויר הנשאר בתוך הריאות לאחר הוצאת כל האוויר שניתן להוצאה בנשיפה מאומצת נקרא Residual Volume ונפחו כליטר וחצי.
מרכז הנשימה נמצא בגזע המוח והוא השולט באוורור הריאות (Ventilation). האוורור הוא נפח האוויר המוחלף בין הריאות לסביבה החיצונית ליחידת זמן.
מרכז הנשימה קובע את רמת האוורור לפי רמת דו תחמוצת הפחמן בדם. אם נפסיק לנשום בצורה רצונית, רמת דו תחמוצת הפחמן תעלה, נרגיש צורך לנשום (הגדל ככל שרמת דו תחמוצת הפחמן עולה), נתחיל לנשום בקצב ובנפח מוגברים והאוורור הריאתי יגדל. הגדלת קצב האוורור מורידה את רמת דו תחמוצת הפחמן ולכן הצורך לנשימה קטן, קצב ונפח הנשימה קטנים והאוורור הריאתי קטן.
(ציור 5.10 חזה אוויר הנוצר כתוצאה מפציעה חודרת בבית החזה (בספר ציור, היעזר במנחה)
ריאה מצומקת
קרום פלאורה חיצוני
קרום פלאורה פנימי
חור בחזה
אוויר המפריד בין הקרומים
*55*
*55*
מחלות אלו פוגעות בעיקר בסמפונות וגורמות להיצרות מעבר האוויר בסמפונות.
מחלת האסטמה נקראת גם גנחת הסמפונות או ברונכיטיס ספסטית.
כ- 10 אחוז מהילדים וכ- 5 אחוז מהמבוגרים סובלים מהמחלה. בחלק מהמקרים קיימת נטייה משפחתית.
המחלה מוגדרת כרגישות יתר של הסמפונות לגירויים שונים. מההגדרה ניתן ללמוד שהמחלה פוגעת בסמפונות ונגרמת מגורמים שונים. הסמפונות הנפגעים הם בעיקר הסמפונות הבינוניים.
רגישות היתר של הסמפונות מתבטאת בשלושה תהליכים:
1. כיווץ השריר החלק בדופן הסמפונות. השריר החלק בדופן הסמפונות הוא שריר לא רצוני העובר הרפייה כשיש צורך להגביר את אוורור הריאות למשל במאמץ גופני. כיווץ השריר גורם להקטנת קוטר הסמפונות.
2. הפרשת ריר מוגברת על-ידי תאי המוקוס לתוך חלל הסמפונות. הריר מופרש מתאי מוקוס הנמצאים ברירית הנשימה (שכבת הציפוי הפנימית של דרכי הנשימה) וכן על-ידי בלוטות המפרישות מוקוס בדופן הסמפונות.
3. בצקת של דופן הסמפונות. דופן הסמפונות מתמלא בנוזלים ונעשה עבה יותר.
כל אחד מהתהליכים האלו מביא להיצרות חלל הסמפונות ולחסימת מעבר האוויר בסמפונות.
1. אלרגיה - כ- 35 אחוז ממקרי האסטמה נגרמים בגלל אלרגיה וזוהי הסיבה הנפוצה ביותר לאסטמה. חומרים שונים הנקראים אלרגנים, הנשאפים על-ידי החולה, גורמים לתאים מיוחדים הנקראים תאי מסט, הנמצאים בדופן הסמפונות והשייכים למערכת החיסון, להפריש חומר הנקרא היסטמין (למעשה מופרשת קבוצת חומרים שההיסטמין מהווה אחד מהם). ההיסטמין הוא זה הגורם לתגובת רגישות היתר שתוארה.
האלרגנים הנפוצים הגורמים לאסטמה הם: קרצית אבק הבית (יצור מיקרוסקופי החי באבק), פטריות עובש ואבקות צמחים כמו פרחים, זית וברוש. כמות האלרגן הגורמת להתקף אסטמה היא בדרך-כלל מזערית. ישנם חולים שפריחת זיתים הרחוקה מהם עשרות קילומטרים גורמת להם לאסטמה.
2. מאמץ גופני - נשימה מהירה בזמן מאמץ, בעיקר של אוויר קר, גורמת לאסטמה.
3. מתח נפשי - קיים קשר הדוק בין מצבו הנפשי של האדם לבין תדירות הופעת התקפי אסטמה. הסיבה המדויקת לקשר בין מצב נפשי לתהליכים המתרחשים בסמפונות אינה ידועה.
4. זיהומים בדרכי הנשימה - מנגנון זה חשוב בעיקר באסטמה של תקופת הילדות. בעקבות פלישת וירוס או חיידק לסמפונות מופיעה האסטמה.
5. תרופות - תרופות שונות כגון אספירין עלולות לעורר התקף אסטמה בחולים מסוימים.
6. גורמים תעסוקתיים - חשיפה לאבקות שונות כמו אבקת עץ עלולה לעורר התקף אסטמה. סיבה זו שונה מאלרגיה מפני שבמקרים אלו ההיסטמין אינו משחק תפקיד חשוב. בדרך-כלל הסמפונות של חולה אסטמה רגישים ליותר מגורם אחד.
*56*
מחלת האסטמה מופיעה בהתקפים. תדירות ההתקפים וחומרתם משתנה בין חולה לחולה. הופעת התקף אסטמה באמצע הלילה היא מאורע שכיח בחולי אסטמה.
התופעה הקלינית העיקרית במהלך התקף אסטמה היא קוצר נשימה (Dyspnea) זוהי תחושה של מחסור באוויר וקושי בנשימה. תחושה דומה חש אדם בריא בעל כושר גופני ירוד בזמן מאמץ גופני קשה.
לחולה קשה בעיקר להוציא את האוויר מהריאות ולכן הוצאת האוויר אורכת זמן רב יחסית (אקספיריום מאורך). הקושי בהוצאת האוויר גורם להתנפחות הריאות בגלל כליאת אוויר בתוכן.
הסיבה לקושי בהוצאת האוויר נובעת מכך שבזמן שאיפה (הכנסת אוויר) הריאות מתרחבות ויחד איתן מתרחבים גם דרכי האוויר. בזמן נשיפה (הוצאת האוויר) הריאות וקוטר צינורות הנשימה מצטמקים ולכן החסימה מתבטאת בעיקר בנשיפה.
מעבר האוויר דרך הסמפונות הצרים בזמן נשיפה, גורם להיווצרות צליל הנקרא צפצוף (Wheezing).
תופעה קלינית נוספת המופיעה באסטמה היא שיעול (cough). השיעול מלווה את התופעות האחרות שתוארו, אך שיעול לילי יכול להיות הביטוי היחיד של המחלה. התקף אסטמה קשה יכול לגרום לכיחלון עקב חוסר חמצן ואף למוות.
בין התקפי האסטמה לחולה אין, בדרך-כלל, סימפטומים.
תדירות התקפי האסטמה תלויה במידת החשיפה לגורמים המגרים את הסמפונות (יותר בתקופת האביב) והיא משתנה בין חולה לחולה. ישנם חולים הסובלים מהמחלה מדי יום וישנם חולים הסובלים מהתקף מדי כמה שנים.
בזמן ההתקף ניתן לאבחן את המחלה על-ידי בדיקת החולה. הואיל ובין ההתקפים אין לחולה סימפטומים, ניתן לעורר התקף במעבדה לתפקודי ריאות בצורה מבוקרת ועל-ידי כך לאבחן את המחלה.
במעבדה נותנים לחולה לשאוף חומר הגורם לאסטמה בריכוזים הולכים ועולים. אם החולה סובל מאסטמה, מופיעים סימני המחלה לאחר שאיפת ריכוז מסוים של החומר. ככל שהסימנים מופיעים בריכוז חומר נמוך יותר, כך הסמפונות רגישים יותר. יש לציין, שנתינת החומר הנ"ל בריכוזים גבוהים לאדם שאינו חולה אסטמה,יכולה לגרום להופעת התקף אסטמה.
מקובל כיום להתייחס לאסטמה כמחלה דלקתית כרונית (מחלה הנגרמת מפעילות לא תקינה של מערכת החיסון) עם החמרות שמתבטאות בהתקפי קוצר נשימה. בחולים שסובלים מיותר משני התקפים בשבוע יש לטפל בטיפול מונע המרפא את הדלקת ומונע התקפים. טיפול זה כולל סטרואידים (תרופות המדכאות דלקת) במינון נמוך הניתנים בשאיפה (דרך משאף). לסטרואידים בשאיפה תופעות לוואי מעטות לעומת סטרואידים הניתנים דרך הפה. אם יש צורך מוסיפים תרופות המרחיבות את הסימפונות לטווח ארוך.
בהתקף חריף של אסטמה נהוג לטפל בתרופות המרחיבות את הסמפונות באופן מיידי, על-ידי הרפיית השריר החלק בדופן הסמפונות (כגון ונטולין). בנוסף ניתנים סטרואידים במשאף או במתן דרך הפה או לוריד, לפי חומרת ההתקף.
מחלה זו נקראת .(C.O.P.D (Chronic Obstructive Pulmonary Disease המחלה נגרמת בדרך-כלל עקב עישון כמות גדולה של סיגריות ביום במשך שנים רבות וגם מזיהום אוויר משמעותי.
הפיח שבעשן הסיגריות פוגע בשערות הזעירות
*57*
שבתאי רירית הנשימה שתפקידן לסלק את הלכלוך וההפרשות המצטברים בדרכי הנשימה. הפגיעה בתפקוד השערות גורמת להצטברות מוקוס עם פיח בתוך דרכי הנשימה.
מסיבה לא ידועה, עשן הסיגריות גורם להגדלה של הבלוטות המפרישות מוקוס, הנמצאות בדופן הסמפונות, ולהגברת הפרשת המוקוס. השילוב בין הגברת הפרשת מוקוס לבין פגיעה במנגנון המסלק את המוקוס גורם לחסימת הסמפונות.
התופעה הקלינית הבולטת ביותר בתחילת המחלה וגם בשלבים מאוחרים יותר היא שיעול. השיעול מופיע בתחילה בעיקר בבוקר לאחר לילה שבו הצטברו הפרשות בדרכי הנשימה. בבוקר החולה משתעל ופולט כיח שחור כדי לנסות ולנקות את דרכי הנשימה מהפרשות.
בהמשך המחלה, דופן הסמפונות נפגע ונוצרת חסימה קבועה במעבר האוויר. חסימת מעבר האוויר גורמת לקוצר נשימה במאמץ ובשלב מתקדם יותר של המחלה גם לקוצר נשימה במנוחה.
מכיוון שיש חסימה במעבר האוויר, נוצר קושי להוציא אוויר מהריאות (נשיפה מאומצת וארוכה) בדומה למתרחש בהתקף אסטמה. הכמות הגדולה של הליחה המצטברת בסמפונות מהווה מצע טוב לחיידקים המתיישבים באיזור וגורמים לדלקת כרונית בסמפונות ולשיעול יום יומי המלווה בפליטת ליחה מרובה.
מדי פעם הזיהום בדרכי הנשימה מתגבר, דבר הגורם להגברת כמות הליחה בדרכי הנשימה ולהגברת החסימה וקוצר הנשימה. חדירת חיידקים לעומק דרכי הנשימה ולנאדיות גורמת לדלקת ריאות.
לסיכום, החולים במחלה סובלים מקוצר נשימה במאמץ ובשלב מתקדם יותר גם במנוחה, משיעול המלווה בפליטת ליחה ומדי פעם מהחרפת המצב הנשימתי עקב זיהום בדרכי הנשימה.
ב- COPD יכולה להיגרם פגיעה נוספת הנקראת אמפיזמה.
אמפיזמה מוגדרת כחלל אוויר הנוצר בריאות כתוצאה מהרס דופן הנאדיות. חללי אוויר אלו מקטינים את מספר הנאדיות בריאה ופוגעים בתפקוד הריאות.
האבחנה נעשית על סמך סיפור המחלה (שיעול וקוצר נשימה כרוניים אצל מעשן כבד), בדיקת החולה, צילום רנטגן ותוצאות בדיקות הנעשות במעבדה לתפקודי ריאות.
החולים מטופלים בתרופות המרחיבות את הסמפונות, בתרופות נוגדות דלקת (סטרואידים), בתרופות העוזרות בסילוק המוקוס מדרכי הנשימה ובזמן החמרת המחלה בגלל זיהום, באנטיביוטיקה. בשלבים מתקדמים של המחלה החולים מרותקים למיטה ומקבלים חמצן באופן קבוע.
זוהי מחלה גנטית (העוברת בתורשה) הנפוצה בעיקר בקרב אשכנזים. שכיחות המחלה בקרבם היא אחד ל- 2000 לידות.
המחלה פוגעת בעיקר בדרכי הנשימה, אך גם באיברים אחרים בגוף כגון בלבלב, בצינור העיכול, באברי המין ובבלוטות הזיעה. בדרכי הנשימה מופרש ריר צמיג במיוחד. ריר זה אינו מתפנה בצורה יעילה על-ידי השערות הזעירות בדרכי הנשימה והוא מצטבר בדרכי הנשימה.
החולים סובלים מקוצר נשימה כרוני (מתמשך), משיעול ומדי פעם מזיהומים קשים בדרכי הנשימה.
החולים חיים בממוצע כ-20 שנה והטיפול היעיל היחיד במחלה הוא השתלת ריאות.
*58*
מחלות אלו פוגעות בנאדיות, בכלי הדם הריאתיים וברקמת החיבור שבין הנאדיות. זאת בניגוד למחלות שהוזכרו (אסטמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית וציסטיק פיברוזיס) הפוגעות בעיקר בסימפונות.
ישנן מחלות אינטרסטיציאליות רבות (כ- 180) ורובן נדירות. חלקן נגרמות עקב חשיפה לאבק תעשייתי מסוים (אזבסט או סיליקון), חלקן נגרמות עקב חשיפה לאוויר המכיל חומרים אורגניים שונים (כמו קמח, צואת יונים ועוד) וחלקן מופיעות ללא סיבה ידועה. כל המחלות האלו מתאפיינות על-ידי הופעת שיעול יבש כרוני וקוצר נשימה הולך ומתגבר.
דלקת ריאות (Pneumonia) היא זיהום של נאדיות הריאה הנגרם בדרך-כלל על-ידי חיידקים אך גם על-ידי וירוסים, ויצורים מיקרוסקופיים אחרים.
החיידקים חודרים לרקמת הריאה דרך דרכי הנשימה והנאדיות מתמלאות בתפליט דלקתי המורכב מחיידקים ומתאים של מערכת החיסון. תפקוד אותם חלקים של הריאה (אונה בודדת או חלקים נרחבים יותר) נפגע כתוצאה מהזיהום.
התופעות הקליניות בדלקת ריאות תלויות בסוג המזהם ובמסגרת זו יתוארו התופעות הנגרמות על-ידי חיידק הנקרא פנאומוקוקוס.
המחלה מתחילה בהופעה פתאומית של חום גבוה וצמרמורת ובהמשך מופיעים שיעול המלווה בפליטת ליחה מוגלתית ירוקה צהבהבה, כאב בחזה בזמן שיעול (מגירוי קרום הריאה) וקוצר נשימה.
האבחנה נעשית על-ידי בדיקת החולה ועל-ידי צילום רנטגן. ללא אמצעים אלו לא ניתן להבדיל בין דלקת ריאות (הפוגעת בנאדיות) לבין דלקת סמפונות חריפה (זיהום הפוגע בסמפונות אך אינו מגיע לנאדיות) שלהן תופעות קליניות דומות.
בעבר חולים רבים (בעיקר קשישים ותינוקות) נפטרו עקב דלקת ריאות. כיום בגלל הטיפול האנטיביוטי, מוות מדלקת ריאות נדיר. למרות העובדה שרוב החולים מבריאים מהמחלה גם ללא טיפול אנטיביוטי, לא ניתן לדעת מראש מי יבריא ללא טיפול ולכן חובה לתת טיפול לכל החולים.
תסחיף ריאתי (Pulmonary Embolism) נגרם על-ידי קריש דם הנוצר על גבי הדופן הפנימי של הורידים הגדולים של הירך או של האגן, המתנתק מדופן הוריד, נודד עם זרם הדם לעלייה הימנית, משם לחדר הימני ומשם לעורקי הריאה וסותם את אחד מעורקי הריאה.
קרישי דם בורידי הרגליים נוצרים בדרך-כלל באנשים ששוכבים לאחר ניתוח ללא תזוזה (בעיקר לאחר ניתוחים אורטופדיים כמו ניתוח להחלפת צוואר הירך), לאחר תאונת דרכים קשה ולעתים לאחר טיסה ממושכת.
המצב מתאפיין בהופעת קוצר נשימה פתאומי, בהגברת קצב הנשימה והדופק, בשיעול המלווה לעיתים בפליטת כיח דמי ובכאב בבית החזה, המתגבר בנשימה. חומרת המחלה תלויה בגודל העורק שנסתם. סתימת עורק הריאה הראשי מביאה למוות מיידי.
האבחנה נעשית על-ידי בדיקות מיוחדות שלא יפורטו במסגרת זו.
*59*
אם מצב החולה קשה, ניתן לנסות ולתת לחולה חומר הממיס קרישי דם במטרה לפתוח את עורק הריאה החסום על-ידי קריש הדם. לרוב החולים (שמצבם אינו מסכן חיים) ניתן טיפול תומך בחמצן וטיפול תרופתי המונע היווצרות קרישי דם חדשים.
בצקת ריאות (Pulmonary Edema) היא מצב שבו הנאדיות מתמלאות בנוזלים. הגורם הנפוץ ביותר לבצקת ריאות הוא אי ספיקה חריפה של המשאבה השמאלית של הלב. אם תפקוד המשאבה השמאלית נפגע (כתוצאה מחוסר הספקת דם לשריר הלב עקב הסתיידות עורקים או מסיבות אחרות), הלחץ בורידי הריאה עולה ובעקבות כך עולה הלחץ בנימים הנמצאים בדופן הנאדיות. עליית הלחץ בנימים גורמת לדליפת נוזלים מהנימים לתוך חלל הנאדיות המתמלא בנוזלים.
התופעות הקליניות המופיעות כוללות קוצר נשימה קשה, כיחלון, שיעול ופליטת קצף ורוד מהפה. בצקת ריאות היא מצב מסכן חיים!
האבחנה נעשית על-ידי בדיקת החולה וצילום רנטגן אופייני.
הטיפול כולל מתן חמצן ותרופות לתוך הוריד, הגורמות להפחתת כמות הנוזלים בנאדיות.
*60*
*60*
מערכת העיכול (Digestive System) בנויה מצינור העיכול, המתחיל בפה ונגמר בפי הטבעת, ומבלוטות הפרשה. בלוטות ההפרשה מפרישות מיצי עיכול לתוך חלל הצינור. בעובר מערכת העיכול מתפתחת מצינור שצורתו משתנה במהלך ההתפתחות, ובסוף התהליך נוצרים מהצינור איברי מערכת העיכול.
חלקי הצינור הם: הפה והלוע, הושט, הקיבה, המעי הדק, המעי הגס, החלחולת ופי הטבעת (ציור 7.1).
בלוטות ההפרשה הן בלוטות הרוק, הלבלב והכבד. ללבלב ולכבד תפקידים אחרים שאינם קשורים ישירות למערכת העיכול.
תפקיד המערכת הוא לפרק ולספוג את המזון לתוך מערכת הדם. הפירוק מתבצע בצורה מכאנית על-ידי גריסה ובצורה כימית על-ידי אנזימי עיכול. רק לאחר הפירוק הכימי מתבצע תהליך ספיגת המזון לכלי הדם.
לפה (ציור 7.2) תפקיד חשוב בדיבור בנוסף לתפקידו במערכת העיכול.
בפה מתבצע פירוק מכאני של המזון. שרירי הלעיסה, השיניים והלשון משתתפים בתהליך הלעיסה (Mastication) שבו המזון מרוסק ומעורבב עם הרוק ליצירת עיסת מזון לעוס הנקראת bolus.
(ציור 7.1 צינור העיכול (בספר ציור, היעזר במנחה)
פה - mouth
ושט - esophagus
קיבה - stomach
מעי דק - small intestine
מעי גס - large intestine
חלחולת - rectum
פי הטבעת - anus
*61*
(ציור 7.2 מבנים בחלל הפה (בספר ציור, היעזר במנחה)
חלל הלוע - pharynx
ענבל - uvula
שקדים - tonsils
ברירית המצפה את חלל הפה פזורות בלוטות רוק מיקרוסקופיות רבות.
מחוץ לחלל הפה קיימים שלושה זוגות של בלוטות רוק גדולות המייצרות כליטר רוק ביממה (ציור 7.3). זוג הבלוטות הגדול ביותר נקרא Parotid ונמצא בזוית הלסת קדמית לחלק התחתון של האוזן. הרוק המיוצר בבלוטות אלו מועבר דרך צינור המתחבר לצד החיצוני של החניכיים מעל השן המולרית השנייה בלסת העליונה (באיזור זה רופא השיניים שם טמפונים על מנת לספוג את הרוק היוצא מהצינורות של הבלוטות הנ"ל). זוג הבלוטות הנוספות נמצאות מתחת ללסת ונקראות Submandibular Glands הן שופכות רוק לרצפת הפה דרך צינור אחד (לכל בלוטה צינור אחד).
מתחת ללשון נמצא זוג בלוטות נוסף ה- Sublingual Glands השופכות רוק דרך מספר צינורות לרצפת הפה. לעיתים ניתן לראות את הרוק מופרש מפתחי צינורות בלוטות הרוק ברצפת הפה (רופא השיניים שם ברצפת הפה צינור שואב רוק).
1. הרטבת המזון.
2. הגנת השיניים וניקויין. הרוק שוטף את השיניים וכן מכיל חומרים החשובים לשמירה על ציפוי השן.
3. פגיעה בחיידקים על-ידי מרכיבים של מערכת החיסון הנמצאים ברוק.
4. פירוק עמילן לגלוקוז על-ידי אנזים הנקרא עמיא המופרש ברוק. רק כ- 5 אחוז מהעמילן שבמזון מתפרק בחלל הפה. לעיסת לחם במשך מספר דקות תגרום להופעת טעם מתוק בפה בגלל פירוק העמילן לגלוקוז.
*62*
(ציור 7.3 בלוטות הרוק (בספר ציור, היעזר במנחה)
Parotid duct
Parotid gland
Submandibular Gland
Sublingual Gland
הלשון בנויה מ- 6 שרירים שונים ומצופה ברירית מיוחדת.
הלשון עוזרת בלעיסה ובבליעה, מנקה את השיניים, מכילה את חוש הטעם ובעלת תפקיד בהפקת קולות.
המשטח העליון של הלשון מכיל רקמת לימפה בשליש האחורי של המשטח (רקמה השייכת למערכת החיסון) ורקמת אפיתל המכילה בליטות בשני השלישים הקדמיים (ציור 7.4). הבליטות הללו יוצרות את חספוס הלשון והן מכילות את איברוני הטעם Taster Buds. איברוני הטעם הם חלק ממערכת העצבים ומהם יוצאים סיבי עצב למרכז הטעם במוח. רוב איברוני הטעם נמצאים בלשון (כ- 2000 במספר) והשאר נמצאים בחיך ובגרון. באיזורים שונים של הלשון קיימים סוגים שונים של איברוני טעם. סדר איזורי הטעם מקדמת הלשון לבסיס הלשון הם: מתוק, מלוח, חמוץ ומר. חריף אינו טעם, אלא צריבה של תאים ברירית הפה.
תחושת הטעם נוצרת משילוב של הפעלת איברוני הטעם, ריח המזון ומירקם המזון. מהמשטח התחתון של הלשון יוצאת רצועת רקמה הנקראת Frenulum המחברת את הלשון לרצפת הפה.
בפה 32 שיניים, 8 בכל צד של הלסת (עליון או תחתון). בכל צד של הלסת שתי שיניים חותכות (Incisors), ניב אחד (Canine) וחמש טוחנות (Premolar Molar). השן הטוחנת האחרונה נקראת שן בינה (Wisdom Tooth).
*63*
(ציור 7.4 הלשון (בספר ציור, היעזר במנחה)
Epiglottis
שקדים - tonsils
מר
חמוץ
מלוח
מתוק
את השניים הקבועות מקדימות 20 שיני חלבDeciduous Teeth) ).
השן בנויה מאיזור הנקרא כותרת ((Crown הנמצא מעל החניכיים ומשורש (Root) הנמצא בתוך החניכיים (ציור 7.5). הכותרת מצופה ברקמה הקשה בגוף הנקראת אמייל (Enamel). האמייל היא רקמת חיבור עמידה ביותר והיא מגנה על שאר שכבות השן מפני גורמים שונים כגון חיידקים הנמצאים בחלל הפה. רקמת האמייל עמידה בחום של 2000 מעלות וזוהי הרקמה היחידה שנותרת מגוף הנשרף בטמפרטורה גבוהה. מתחת לאמייל נמצאת רקמה הבונה את כותרת ושורש השן, הנקראת Dentin רקמת חיבור זו רכה יותר מהאמייל ומכילה גם עצבים. פגיעה באמייל גורמת לגירוי העצבים שברקמה זו ולכאב (למשל בשתיית משקה קר).
עמוק בתוך שורש השן נמצא מוח השן (Red pulp) רקמה זו מכילה כלי דם המזינים את השן והעצבים. פגיעה במוח השן גורמת להפסקת הספקת הדם לרקמות השן ולמות השן.
הלוע (Pharynx) משמש למעבר המזון מחלל הפה לצינור הושט וכן למעבר אוויר מחללי האף ומחלל הפה לקנה הנשימה. מעבר המזון לושט מתבצע בעזרת רפלקס הנקרא רפלקס הבליעה. על מנת להפעיל את רפלקס הבליעה, הלשון דוחפת את המזון הלעוס לכיוון הלוע וברגע שהמזון נוגע בקיר האחורי של הלוע, שרירי הלוע מתכווצים, סוגרים את המעבר לחלק העליון של הלוע (ה- Nasopharynx) ודוחפים את המזון לתוך הושט. במקביל להתכווצות שרירי הלוע מתכווצים גם שרירים בגרון וסוגרים את מכסה הקנה, כדי למנוע כניסת מזון לקנה הנשימה. רפלקס הבליעה הנשלט על-ידי גזע המוח דורש תיאום בין שרירים בלוע ובגרון (ציור 7.6).
הושט (Esophagus) הוא צינור בעל דופן שרירי באורך של כ- 25 סנטימטרים, המתחיל בחלק התחתון של הלוע, עובר בבית החזה בצמוד לדופן האחורי של קנה הנשימה ובהמשך בצמוד לחלקו האחורי של הלב, חודר דרך הסרעפת, נכנס לתוך חלל הבטן ושם מתחבר לקיבה.
המזון עובר בושט בעזרת גל התכווצות המתקדם בשרירי דופן הושט הנקרא גל פריסטלטיקה (ציור 7.7). גלי הפריסטלטיקה הם שמניעים את המזון לאורך כל צינור העיכול. מזון מוצק ונוזלים עוברים בושט בצורה אקטיבית ולא בעזרת כוח הכובד ולכן ניתן לשתות מים בעמידה על הראש.
*64*
(ציור 7.5 מבנה השן (בספר ציור, היעזר במנחה)
אמייל - enamel
Dentin
מוח השן - red pulp
עצבים וכלי דם
חניכיים
הקיבה (Stomach) היא שק שרירי בנפח שני ליטרים (מעין התרחבות של צינור העיכול).
הקיבה נמצאת בחלק הקדמי השמאלי והעליון של חלל הבטן. רוב החלק הקדמי של הקיבה מכוסה על-ידי הצלעות.
לקיבה פתח עליון שדרכו עובר המזון מהושט לקיבה הנקרא Cardia ופתח תחתון הנקרא שוער הקיבה (Pylorus), דרכו יוצא המזון מהקיבה. איזור ה- Pylorus מכיל שריר טבעתי המשמש כשוער לפתח הקיבה. איזור Cardial אינו מכיל שריר טבעתי, אך המבנה האנטומי באיזור אינו מאפשר חזרה של מזון מהקיבה לושט. הקיבה עצמה מחולקת לאיזור הנקרא Fundus המכיל אוויר, לאיזור הנקרא Body, המהווה את רוב הקיבה ולאיזור הנקראAntrum , הנמצא בין ה- Body לבין ה- Pylorus (ציור 7.8).
דופן הקיבה בנוי משלוש שכבות:
1. שכבה חיצונית הנקראת Serosa. זהו קרום דק העוטף את הקיבה המהווה חלק מקרום הצפק ה- Peritoneum.
2. שכבה אמצעית הנקראת Muscularis הבנויה משלוש שכבות של שריר חלק, שכבה אורכית, שכבה רוחבית ושכבה אלכסונית. כששריר זה מתכווץ הקיבה לשה את המזון שבתוכה ומערבבת אותו עם מיצי הקיבה.
3. שכבה פנימית הנקראת רירית (Mucosa). שכבה זו יוצרת קפלים הנראים לעין והיא מכילה סוגי תאים שונים. בין שכבה זו לבין שכבת השרירים נמצאת רקמת חיבור.
*65*
(ציור 7.6 בליעה. בציור א' מודגמת התחלת הבליעה. (בספר ציור היעזר במנחה)
א'
מזון
לשון
לוע
מכסה הקנה
ושט
קנה הנשימה
(בציור ב' (המשך הבליעה) מכסה הקנה, ה- epiglottis, נסגר והמזון מחליק לתוך הושט)
מזון
מכסה הקנה נסגר
בהסתכלות על רירית הקיבה במיקרוסקופ, ניתן לראות שהרירית בנויה ממשטח תאים המכיל חריצים. החריצים נקראים Gastric Pits והם נוצרים מתאי המשטח החודרים פנימה לתוך שכבת רקמת החיבור שמתחת. לבסיס החריצים מתחברות בלוטות מאורכות המכילות תאים מסוגים שונים (ציור 7.9).
המשטח העליון של רירית הקיבה ודופן החריצים מצופים בתאים הנקראים Mucous cells. תאים אלו מייצרים ריר המכיל חומר בסיסי חזק המצפה ומגן על רירית הקיבה מפני החומצה שבקיבה.
בתוך בלוטות הקיבה נמצאים 3 סוגי תאים:
1. Parietal Cells המייצרים חומצה חזקה (חומצת מלח Hcl).
2. Chief Cells המייצרים אנזים המפרק חלבונים הנקרא Pepsin.
3. G Cells הנמצאים בבלוטות באיזור האנטרום ומייצרים הורמון הנקרא Gastrin. הורמון זה מופרש בתגובה לכניסת מזון לקיבה וגורם להגברת הפרשת החומצה על-ידי התאים שמייצרים חומצה בבלוטות הקיבה.
התאים שברירית הקיבה עוברים תחלופה מתמדת ואורך החיים הממוצע של תא ברירית הוא מספר ימים.
*66*
(ציור 7.7 גל פריסטלטיקה (בספר ציור, היעזר במנחה)
1. התפקיד העיקרי של הקיבה הוא שחרור מבוקר של המזון להמשך צינור העיכול. מזון המכיל שומן שוהה בקיבה זמן ממושך יחסית, כ- 6 שעות, מזון המכיל חלבון שוהה בקיבה כ- 4 שעות ומזון המכיל פחמימות שוהה בקיבה כשעתיים. מים שוהים בקיבה כרבע שעה. זמן השהייה של ארוחה שלמה בקיבה תלוי בהרכב היחסי של המזון באותה ארוחה. הקיבה משהה בתוכה מזונות כמו שומן, שפירוקם בהמשך הצינור אורך זמן רב יחסית ומשחררת לאחר זמן קצר יותר מזונות שפירוקם אורך פחות זמן. הפגיעה העיקרית הנוצרת לאחר כריתת קיבה היא חוסר פירוק מושלם של מזון (בעיקר שומני) הנכנס בכמות גדולה מהושט למעי הדק. זאת מפני, שהמעי הדק מסוגל לפרק שומן המגיע אליו במנות קטנות בלבד.
2. פירוק מכאני של המזון. הקיבה היא שק שרירי הלש את המזון ומערבב אותו עם מיצי הקיבה. החומצה שבקיבה מפוררת את המזון והופכת את המזון לעיסה דלילה.
*67*
ציור 7.8 קיבה (בספר ציור, היעזר במנחה)
שוער הקיבה - pylorus
Cardia
Fundus
Body
Antrum
3. פירוק כימי של המזון. הפפסין שבמיץ הקיבה מפרק חלק מהחלבונים שבמזון לחומצות אמיניות. פירוק זה עוזר לפורר גושי בשר. בנוסף לפפסין, בקיבה מתבצע מעט פירוק שומן ופחמימות. חשוב לציין שללא קיבה הפירוק הכימי של המזון לא יפגע, אם אוכלים כמויות קטנות בכל ארוחה.
4. ספיגת מים, מלחים ואלכוהול. מכיוון שהאלכוהול נספג בקיבה, ניתן לחוש בהשפעת האלכוהול מספר דקות לאחר השתייה.
5. הגנה מפני כניסת חיידקים. החומציות הרבה שבקיבה, הנוצרת עקב הפרשת חומצה מתאים בבלוטות הקיבה, הורגת חיידקים הנכנסים לקיבה. ישנם חיידקים העמידים בפני חומציות הקיבה.
כאמור התפקיד העיקרי של הקיבה הוא שחרור מבוקר של המזון להמשך הצינור.
*68*
(ציור 7.9 רירית הקיבה (בספר ציור, היעזר במנחה)
Gastric pits
Mucous cells
Parietal cells
המעי הדק (Small Intestine) הוא צינור באורך 5 מטרים ובו מתבצעים עיקר תהליך הפירוק הכימי של המזון וספיגת המזון לדם. זהו החלק החשוב ביותר במערכת העיכול ולא ניתן לחיות ללא מעי דק (אלא אם מוזנים דרך הוריד).
המעי הדק מתחלק לשלושה חלקים: החלק הראשון נקרא תריסריון (Duodenum) ואורכו 25 ס"מ. החלק השני והשלישי נקראים Jejunum ו- Ileum ומהווים שתי חמישיות ושלוש חמישיות מאורך המעי בהתאמה (ציור 7.10).
לתריסריון צורת פרסה, הוא ממוקם בחלק האחורי של חלל הבטן ומקיף את ראש הלבלב. לחלק האמצעי של התריסריון נכנסים צינור הלבלב וצינור המרה השופכים מיצי עיכול למעי הדק (ציור 7.18).
מלבד התריסריון, רוב המעי הדק עטוף בקרום הצפק (Mesentery), היוצא מהדופן האחורי של חלל הבטן ועוטף את המעי הדק. דרך הקרום הזה עוברים כלי הדם והעצבים של המעי הדק (ציור 7.11).
*69*
(ציור 7.10 המעי הדק (בספר ציור, היעזר במנחה)
ושט
קיבה
תריסריון
Jejunum
Ileum
מעי גס
תוספתן
דופן המעי בנוי משלוש שכבות עיקריות (ציור 7.12).
השכבה החיצונית נקראת Serosa וזהו קרום הצפק העוטף את המעי הדק.
השכבה האמצעית נקראת Muscularis ומורכבת משתי שכבות שריר חלק, שכבה אורכית ושכבה מעגלית. השכבה הפנימית נקראת רירית Mucosa. בין השכבה השלישית לשכבה השניה נמצאת רקמת חיבור.
*70*
(ציור 7.11 קרום הצפק (בספר ציור, היעזר במנחה)
כלי דם
על גבי רירית המעי הדק מתבצעים תהליכי הפירוק הכימי והספיגה של המזון. לרירית זו מבנה מיוחד המגדיל את שטח פני הרירית בצורה משמעותית ביותר וזאת על מנת ליעל את תהליך הפירוק והספיגה. ברירית ישנם קפלים רוחביים שניתן לראותם בעין בלתי מזוינת. בהסתכלות במיקרוסקופ ניתן לראות שברירית ישנן שלוחות בצורת אצבעות הנקראות Villi (ציור 7.13).
*71*
(ציור 7.12 מבנה דופן המעי הדק (בספר ציור, היעזר במנחה)
Serosa
Muscularis
Mucosa
(ציור 7.13 רירית המעי הדק (בספר ציור, היעזר במנחה)
Villi
*72*
על גבי השלוחות הללו נמצאים תאי הרירית. תאי Goblet הם תאים המפרישים ריר שמנוני המשמן את הדופן הפנימי של הצינור. רוב התאים ברירית נקראים Absorptive Cells. כל אחד מהתאים הללו מכיל כ- 3000 שלוחות זעירות הנקראות Microvilli הפונות לחלל המעי ועל פני השטח של השלוחות הללו מתבצע תהליך פירוק וספיגת המזון (ציור 7.14).
כמעט כל החלבונים, השומנים והפחמימות הנכנסים למעי הדק עוברים פירוק כימי ונספגים לזרם הדם. התאית אינה עוברת פירוק כימי ולכן אינה נספגת ועוברת מהמעי הדק למעי הגס.
אבות המזון מפורקים בעזרת אנזימי עיכול. חלק מאנזימי העיכול מופרשים על-ידי הלבלב לתרסריון וחלקם מיוצרים על-ידי תאי רירית המעי. אנזימים אלו מפרקים את אבות המזון למרכיביהם:
חלבונים - חומצות אמיניות
שומנים - חומצות שומן פלוס גליצרול
פחמימות - חד סוכרים
רק לאחר הפירוק הכימי, מרכיבי המזון עוברים לתוך ה- Absorptive Cells ומשם לרשת הנימים שבתוך ה- villi של הרירית ולזרם הדם.
המזון מתקדם במעי על-ידי גל התכווצות המתקדם בשרירי דופן המעי הנקרא גל פריסטלטיקה.
בנוסף לגלי התכווצות אלו דופן המעי מתכווץ גם בצורה אקראית על מנת לערבל את המזון שבתוך המעי.
(ציור 7.14 רירית המעי הדק (בספר ציור, היעזר במנחה)
Microvilli
absorptive cell
goblet cell
כלי דם
*73*
(צילום מיקרוסקופי של microvilli במעי הדק (בספר צילום, היעזר במנחה)
*74*
המעי הגס הנקרא Large Intestine או Colon, הוא החלק הסופי של צינור העיכול ותפקידו העיקרי הוא ספיגת מים ומלחים ויצירת הצואה.
המעי הגס מתחלק למספר חלקים (ציור 7.15):
ה- Cecumsהוא בליטה דמוית שק הנמצאת באיזור החיבור בין המעי הדק לבין המעי הגס בבטן הימנית התחתונה.
(ציור 7.15 המעי הגס (בספר ציור, היעזר במנחה)
תוספתן - appendix
cecum
tenia coli
המעי הגס העולה - ascending colon
המעי הגס הרוחבי - transverse colon
המעי הגס היורד - descending colon
פרשדון - sigmoid
חלחולת - rectum
*75*
ל-Cecum מחובר צינור קטן המסתיים בצורה עיוורת בקוטר של חצי ס"מ ובאורך של כ- 5 ס"מ הנקרא תוספתן (Appendix). תפקידו של התוספתן לא ידוע.
באיזור החיבור בין המעי הדק לבין המעי הגס קיים מעין שסתום אנטומי ה-Diocecal Valve המונע חזרת תוכן מעי גס למעי הדק. המעי הגס העולה ה-Ascending Colons נמצא בבטן הימנית והופך למעי הגס הרוחבי ה-Transverse Colons העובר לרוחב החלק הקדמי של חלל הבטן.
המעי הגס היורד ה- Descending Colons המשכי למעי הגס הרוחבי ונמצא בבטן השמאלית ובהמשכו נמצא הפרשדון ה- Sigmoid, בעל צורת האות s, היורד לתוך האגן.
בתוך האגן, בצמוד לקיר הקדמי של עצם ה- Sacrum, נמצאת החלחולת (Rectum) המשמשת מאגר לצואה ובהמשכה נמצא פי הטבעת (Anus).
דופן המעי הגס בנוי משלוש שכבות עיקריות בדומה לשאר צינור העיכול. שלא כמו בשכבת השריר החלק במעי הדק המכילה שתי שכבות שריר אורכית ומעגלית העוטפות את כל דופן המעי - השכבה האורכית במעי הגס עוטפת רק חלק מדופן המעי הגס ויוצרת שלוש רצועות שריר אורכיות הנקראות Tenia Coli.
רירית המעי הגס מכילה משטח עם בלוטות רבות היוצר מבנה מישורי עם בורות רבים. ברירית שני סוגי תאים עיקריים: תאים המפרישים ריר שמנוני ותאים סופגים.
לתחילתו של המעי הגס נכנס תוכן מהמעי הדק, המכיל בעיקר מים, מלחים, תאית ומעט אבות מזון שלא נספגו במעי הדק. ככל שתוכן זה מתקדם במעי הגס, נספגים המים והמלחים והתוכן הופך ליותר מוצק. לקראת סוף המעי הגס נוצרת הצואה הנאגרת בחלחולת. הצואה מורכבת מ- 75 אחוז מים ומ- 25 אחוז חומר מוצק המכיל תאים, חיידקים, ושאריות מזון.
מילוי החלחולת בצואה גורם לתחושת לחץ ואז אם הנסיבות החברתיות מאפשרות זאת, הצואה נדחפת החוצה על-ידי גל פריסטלטיקה המתואם עם הרפייה של השרירים הטבעתיים שבפי הטבעת. פעולה זו נקראת Defecation המעי הגס מכיל כמות עצומה של חיידקים שהם "דיירים קבועים" של המעי הגס.
הכבד (Liver) הוא איבר דמי (מלא בדם) גדול הנמצא בחלל הבטן העליונה מצד ימין מתחת לסרעפת. בדרך-כלל הכבד מכוסה כולו על-ידי הצלעות.
לכבד מחוברים מספר צינורות (ציור 7.16):
1. עורק הכבד (Hepatic Artery) מספק דם עורקי לכבד.
2. וריד הכבד (Hepatic Vein) מנקז דם ורידי מהכבד.
3. וריד השער (Portal vein) מספק דם ורידי לכבד. למרות שוריד מוגדר ככלי דם המנקז דם מאיבר, וריד השער מספק דם לכבד. וריד זה נוצר מורידי הקיבה, המעי הדק, המעי הגס, הלבלב והטחול המתחברים יחדיו ליצירת וריד השער הנכנס לכבד. הדם הורידי של מערכת העיכול, המכיל חומרים שונים שנספגו לדם, אינו חוזר ישירות לעלייה הימנית בלב אלא עובר קודם דרך הכבד.
4. צינור המרה (Common Bile Duct) הוא צינור המוביל מרה, הנוצרת בכבד, לכיס המרה ולתריסריון.
בהסתכלות על רקמת כבד במיקרוסקופ, ניתן לתאר ברקמה מבנים בצורת משושה הנקראים אוניות (Lobules).
בזויות המשושה עוברים עורקיק (שמקורו בעורק הכבד), ורידון (שמקורו בוריד השער) וצינורית מרה. העורקיק והורידון שופכים את הדם במשותף לתעלות העוברות בין תאי
*76*
ציור 7.16 הכבד. בתעלות האלו מתערבבים הדם העורקי והדם הורידי מוריד השער.
במרכז מבנה המשושה נמצא ורידון שאליו מתנקז הדם מהתעלות. ורידונים אלו מתאחדים לורידים גדולים יותר המובילים דם ורידי החוצה מהכבד לוריד הנבוב התחתון. תאי הכבד ה- Hepatocytes באים במגע עם הדם הזורם בתעלות שביניהם ומבצעים פעולות שונות במרכיבי הדם. צינוריות המרה שבמבנה המשושה מנקזות מרה המיוצרת על-ידי תאי הכבד לצינור המרה המוביל מרה לתריסריון (ציור 7.17).
(ציור 7.16 הצינורות המחוברים לכבד. החיצים מראים את כיוון הזרימה בצינורות. (בספר ציור, היעזר במנחה)
וריד הכבד - hepatic vein
עורק הכבד - hepatic artery
וריד השער - portal vein
צינור המרה - bile duct
הכבד הוא איבר חשוב ביותר המבצע תפקידים רבים ומגוונים בגוף. לא ניתן לחיות ללא כבד אף לא לתקופה קצרה ועדיין לא קיימת מכונה המסוגלת להחליף את הכבד לאורך זמן. להלן פירוט תפקידיו השונים של הכבד:
1. ייצור חלבונים רבים הנמצאים בזרם הדם.
תאי הכבד מייצרים חלבונים הנמצאים בפלסמה, כגון פקטורי הקרישה וחלבון הנקרא אלבומין. חוסר תפקוד של הכבד יגרום להפרעות בקרישת הדם ולדימומים בשל חסר בפקטורי קרישה ולבצקת בגלל חוסר אלבומין.
2. נטרול רעלים והפרשתם למרה. הכבד מנטרל רעלים שהגוף מייצר וכן תרופות שונות. הכבד משמש כמעין מסנן לדם העובר דרכו, הכולל את הדם הזורם בעורקים והנכנס לכבד דרך עורק הכבד
*77*
ואת כל הדם הורידי של מערכת העיכול המגיע דרך וריד השער. הדם בוריד השער מכיל חומרי רעל שונים שנספגו במזון. חומרים אלו עוברים דרך הכבד, המסנן את הרעלים, מנטרל אותם ומונע בכך את כניסתם למחזור הדם.
הבילירובין נוצר בגוף בתהליך פירוק תאי דם אדומים זקנים. זהו חומר בעל צבע צהוב הרעיל בריכוז גבוה לרקמות הגוף (בעיקר למוח תינוקות) והוא מנוטרל ומופרש למרה על-ידי הכבד. במערכת העיכול עובר חומר זה שינוי כימי על-ידי חיידקי המעיים ומקבל צבע חום - צבע הצואה. הצטברות בילירובין בגוף גורמת לתופעת הצהבת (צביעת העור והריריות בצהוב).
3. וויסות רמות חומרי מזון בדם - הכבד משמש כמרכז חשוב לחילוף החומרים בגוף, המטבוליזם. לדוגמא, הכבד מייצר גלוקוז בזמן צום ושומר על-ידי כך על רמת סוכר קבועה בדם גם ללא הספקת גלוקוז מהמזון.
4. יכולת ייצור תאי דם - הכבד לא מייצר תאי דם, אך במצב של חוסר חמור בתאי דם אדומים, הכבד מסוגל לייצר תאים אדומים.
5. ייצור והפרשת מרה - תאי הכבד מייצרים מיץ מרה (Bile) ומפרישים אותו דרך צינורות המרה (Bile Ducts) לתריסריון.
מיץ המרה מכיל מספר מרכיבים:
א. חומר בסיסי - חומר זה דרוש לשם סתירת החומציות של המזון המגיע מהקיבה, מכיוון שאנזימי העיכול אינם מסוגלים לפרק מזון חומצי.
ב. מלחי מרה - חומרים אלו דומים בהרכבם הכימי ובדרך פעולתם לסבון ועוזרים בתהליך פירוק השומן. מלחי המרה הופכים את גושי השומן לטיפות שומן זעירות הנקראות תחליב. יצירת תחליב מגדילה מאוד את שטח המגע בין השומן לאנזימים המפרקים את השומן למרכיביו הכימיים. מלחי המרה מיוצרים מכולסטרול, מופרשים למעי הדק וכ- 90 אחוז מהם נספגים מחדש במעי הדק וחוזרים חזרה לכבד לשימוש חוזר.
ג. דרך מיץ המרה מפריש הכבד רעלים כגון הבילירובין ותרופות החוצה מהגוף.
(ציור 7.17 רקמת הכבד (בספר ציור, היעזר במנחה)
תאי הכבד - hepatocytes
צינורית מרה
ורידון
עורקיק
ורידון מנקז
*78*
תרסריון
duodenum
(ציור 7.18 כבד, דרכי מרה, לבלב ותריסריון (בספר ציור, היעזר במנחה)
כבד - liver
Cystic duct
צינור המרה - common bile duct
לבלב - pancreas
תריסריון - duodenum
כיס מרה - gallbladder
כיס המרה (Gallbladder) הוא איבר חלול בנפח 50 סמ"ק, בעל דופן שרירי, המשמש כמאגר מרה.
כיס המרה צמוד לכבד מאחור וקצהו בולט מתחת לכבד. הכיס מחובר בעזרת צינור מרה הנקרא Cystic Duct לצינור המרה הראשי. בין הארוחות הכיס מתמלא מרה וכשמזון מגיע לתריסריון, הכיס מתכווץ ושופך מרה דרך צינור המרה לתריסריון (ציור 7.18).
הלבלב (Pancreas) הוא איבר מאורך הנמצא בחלק האחורי של חלל הבטן מאחורי הקיבה.
*79*
ללבלב חלק הנקרא ראש (Head of Pancreas) העטוף על-ידי התריסריון, חלק הנקרא גוף (Body of Pancreas) וחלק הנקרא זנב (Tail of Pancreas) (ציור 7.19).
(ציור 7.19 הלבלב (בספר ציור, היעזר במנחה)
גוף הלבלב - body of pancreas
זנב הלבלב - tail of pancreas
צינור הלבלב - pancreatic duct
ראש הלבלב - head of pancreas
צינור המרה - common bile duct
רקמת הלבלב מכילה שני סוגים של בלוטות. סוג אחד הן בלוטות השייכות למערכת האנדוקרינית המפרישות הורמונים למערכת הדם (ראה מערכת אנדוקרינית).
הסוג השני מכיל בלוטות המפרישות מיצי עיכול לתריסריון. בלוטות אלו מנקזות את המיץ שהן מייצרות לצינור אחד העובר במרכז הלבלב הנקרא Pancreatic Duct המתחבר לתריסריון. לעיתים צינור זה מתאחד עם צינור המרה לפני הכניסה לתרסריון (ציור 7.19).
*80*
(ציור 7.20 מיקום איברים בבטן (בספר ציור, היעזר במנחה)
ושט
קיבה
כבד
לבלב
מעי דק
מעי גס
תוספתן
חלחולת
הלבלב מפריש לתרסריון כשני ליטרים של מיץ עיכול ביממה. מיץ זה מכיל שני מרכיבים עיקריים:
1. חומר בסיסי - חומר זה סותר את חומציות המזון המגיע מהקיבה, בדומה למיץ המרה.
2. אנזימי עיכול - הלבלב מייצר מספר אנזימי עיכול. העמילז מפרק עמילן לגלוקוז, הליפז מפרק שומן לחומצות שומן וגליצרול והקרבוקסיפפטידז ודומיו, מפרקים חלבון לחומצות אמיניות.
כשמזון מגיע לתריסריון, הלבלב וכיס המרה מפרישים מיצי עיכול לתוך התריסריון. פעילות זאת מתרחשת בעקבות הפעלה של מערכת העצבים ושל המערכת האנדוקרינית.
*81*
*81*
מחלת ההחזר הושטי (Reflux Esophagitis)
Reflux פירושו חזרה של תוכן קיבה לושט ו- Esophagitis פירושו דלקת של הושט. באופן נורמלי המבנה האנטומי אינו מאפשר חזרה של תוכן קיבה לושט. במחלה שכיחה זו, המופיעה לרוב לאחר גיל 40, מנגנון זה נפגע ומזון חומצי מהקיבה חוזר לושט וגורם לדלקת ברירית הושט.
התופעות הקליניות המופיעות כוללות תחושת צרבת (Heartburn), כאב בבליעה Odynophagia)) וקושי בבליעה ((Dysphagia.
לעיתים תוכן קיבה עולה לושט במהלך השינה, נכנס ללוע ומשם לתוך קנה הנשימה ולריאות. התופעה גורמת לשיעול ולתחושת חנק בלילה ולעיתים גם להתפתחות דלקת ריאות. רירית הושט הנפגעת מחומצת הקיבה עלולה לדמם או לעבור הצטלקות הגורמת להיצרות קבועה בושט הנקראת Stricture.
אבחנת המחלה נעשית בעיקר על-פי הסיפור האופייני ואופי הכאב. ניתן להחדיר מכשיר המכיל סיבים אופטים לתוך הושט ולצלם את איזור הדלקת בפעולה הנקראת אנדוסקופיה. הטיפול במחלה כולל שינוי בהרגלי החיים, הימנעות מאכילה מספר שעות לפני השינה ובזמן שכיבה הימנעות משכיבה במצב פרקדן. ישנן תרופות שונות המקטינות את הפרשת החומצה בקיבה וכתוצאה מכך הן מקטינות את הנזק לרירית הושט. ניתן גם לבצע ניתוח המונע חזרת מזון מהקיבה לושט.
סרטן זה מופיע בעיקר בגברים מעל גיל 50 ושכיח במדינות מסוימות בעולם כגון: סין, אירן ודרום אפריקה. כנראה שסוג המזון הנאכל במדינות אלו מגביר את שכיחות סרטן הושט. אלכוהול ועישון נחשבים כגורמי סיכון להתפתחות המחלה.
הגידול הסרטני מתפתח מרירית הושט ויוצר גוש הגדל בהדרגה וחוסם את חלל הושט. בהמשך, התאים הסרטניים מתפשטים לאיברים שמסביב לושט כמו לקנה הנשימה, לגרון וללב.
התופעות הקליניות המופיעות במחלה הן קושי בבליעה (Dysphagia) המתקדם בהדרגה. בתחילה קשה לבלוע גושי מזון גדולים ובהמשך נוצר קושי בבליעת גושי מזון קטנים ונוזלים. ירידה משמעותית במשקל היא סימן בולט של המחלה. בשלבים מתקדמים של התפתחות הסרטן מופיעים סימנים כצרידות וקושי בנשימה,עקב חדירת הסרטן לאיברים שמסביב לושט.
אבחנה ברורה נעשית על-ידי אנדוסקופיה. בפעולה זו מחדירים לושט צינור שניתן לצלם דרכו את חלל הושט ואם מתגלה איזור החשוד כסרטן, ניתן לקחת ממנו דגימה (ביופסיה). את הדגימה בודק הפתולוג במיקרוסקופ על מנת לקבוע במדויק את האבחנה.
הטיפול הוא כריתה של הושט. בדרך-כלל המחלה מתגלית בשלב שבו תאי הסרטן פלשו לאיברים בסביבת הושט ואז לא ניתן לרפא את החולה. הפרוגנוזה (הסיכוי להחלמה) של החולים במחלה זו היא גרועה ביותר ולאחר כ- 5 שנים מרגע גילוי המחלה מרבית החולים אינם בחיים.
מחלת כיב פפטי (Peptic Ulcer Disease) מחלה זו ידועה בציבור כאולקוס. המחלה שכיחה יותר בגברים ומופיעה בדרך-כלל בגיל
*82*
המבוגר. מעריכים שהמחלה פוגעת בכ- 10 אחוז מהאוכלוסייה.
כיב הוא פצע ברירית. למרות שהציבור הרחב נוהג להשתמש במושג "כיב קיבה", רוב הכיבים מופיעים בתריסריון ומיעוטם בקיבה. רירית הקיבה והתריסריון מוגנת מהחומציות הרבה של הקיבה על-ידי שכבת ריר בסיסי המצפה את הרירית. שכבת ריר זו מופרשת על-ידי תאים ברירית. אם החומציות רבה או אם שכבת הריר נפגעת, החומצה החזקה ומרכיבים נוספים במיץ הקיבה כמו הפפסין (אנזים המפרק חלבונים) מאכלים את הרירית ונוצר פצע ברירית.
שתיית אלכוהול, עישון ונטילת תרופות כמו אספירין וסטרואידים, מגבירים את הסיכון לחלות במחלה. לאחרונה התגלה שנוכחות חיידק בשם Helicobacter pylori בקיבה, תורמת להיווצרות מחלה פפטית.
התופעות הקליניות המופיעות כוללות כאב אופייני ברום הבטן המופיע בין הארוחות או כאב המעיר את החולה משנתו בלילה. הכאב מופיע בין הארוחות ובלילה מפני שבזמנים אלו הקיבה ריקה ממזון ומיצי הקיבה באים במגע ישיר עם הפצע ברירית. אכילה או שתיית נוזל בסיסי מקלים על הכאב הואיל והמזון מוהל את החומצה והבסיס סותר את החומצה.
לעיתים הכאב מלווה בבחילה ובהקאה או בהרגשת מלאות בבטן ובגיהוקים.
למחלה עלולים להיות סיבוכים המחייבים לעיתים ניתוח דחוף כגון:
1. התנקבות הקיבה או התריסריון ושפיכת תוכן הקיבה לחלל הבטן.
2. דימום בעקבות איכול דופן כלי דם על-ידי החומצה.
3. חסימת מוצא הקיבה בגלל התנפחות דופן הקיבה באיזור הכיב.
אבחנת המחלה נעשית על סמך סיפור המחלה או בעזרת צילומי קיבה מסוגים שונים.
הטיפול במחלה הוא תרופתי ובמקרים שבהם אין תגובה לתרופות - כירורגי. התרופות הניתנות הן תרופות הסותרות את החומצה או תרופות המקטינות את הפרשת החומצה בקיבה וכן אנטיביוטיקה כנגד החיידק Helicobacter pylori. הטיפול הכירורגי כולל כריתת עיצבוב הקיבה הגורמת להקטנת הפרשת החומצה על-ידי הקיבה.
סרטן זה מופיע לרוב בגברים מעל גיל 50 ונפוץ בארצות כגון: יפן, סין, קולומביה ופינלנד. אכילת מזונות מסוימים כגון: בשר מעושן ומומלח, חמוצים, מזון משומר ועוד, מעלים את הסיכון לחלות במחלה. הסרטן מתפתח מרירית הקיבה ויוצר בדרך-כלל כיב ברירית או גוש הבולט לחלל הקיבה. בהמשך, התאים הסרטניים פולשים לאיברים אחרים שמסביב לקיבה וכן מתפתחות גרורות באיברים אחרים כמו הכבד.
התופעות הקליניות המופיעות דומות מאוד לאלו המופיעות בכיב פפטי בקיבה (פצע ברירית הנוצר על-ידי מיצי הקיבה).
אבחנת הסרטן נעשית על-ידי צילום רירית הקיבה ולקיחת ביופסיה מאיזור הפצע לבדיקה מיקרוסקופית. הטיפול במחלה הוא כריתה חלקית או מלאה של הקיבה.
ברוב המקרים לא ניתן לרפא את החולה על-ידי ניתוח ופרוגנוזת המחלה גרועה ביותר רק 10 אחוז מהחולים חיים כ- 5 שנים מרגע גילוי המחלה.
זוהי דלקת של המעי הדק (ולעתים גם של המעי הגס) הנגרמת מגורמים מזהמים כמו וירוסים וחיידקים.
מחלה זו היא המחלה הנפוצה ביותר באוכלוסייה לאחר הצטננות ומוערך ש- 40 אחוז מהאוכלוסייה סובלים לפחות פעם בשנה מהמחלה.
המחלה נגרמת כתוצאה מאכילת מזון מזוהם בוירוסים, בחיידקים, ברעלנים של חיידקים וביצורים חד תאיים כמו אמבות.
*83*
התופעות הקליניות המופיעות הן בדרך-כלל כאב בטן, בחילה, הקאה ושלשול.
מזהמים שונים גורמים לתופעות שונות בהתאם לסוג המזהם. לדוגמא: חיידק הכולרה גורם לשלשול מימי בכמות גדולה (אפילו יותר מ- 10 ליטר ביום) ועלול לגרום למוות עקב אובדן מים ומלחים בצואה. חיידק השיגלה גורם לשלשול דמי מעורב במוגלה בכמות קטנה המלווה בכאב בטן. זיהומי המעיים החריפים חולפים בדרך-כלל ללא טיפול.
אבחנת המחלה נעשית בדרך-כלל רק על סמך סיפור המחלה. ניתן לקחת דגימת צואה ולנסות לזהות במדויק את סוג המזהם בשיטות שונות.
הטיפול במחלה כולל החזר מים ומלחים ומתן אנטיביוטיקה לפי הצורך.
בעולם המערבי המחלה אינה נחשבת קשה בגלל שרוב החולים, בעיקר ילדים עם שלשול, מקבלים החזר מים ומלחים נאות. במדינות העולם השלישי כ- 12000 ילדים מתים מדי יום בגלל זיהום מעיים חריף. הסיבה למוות היא אובדן ניכר של מים ומלחים.
המעי הדק הוא המיקום הנפוץ ביותר לחסימה של צינור העיכול וזאת בגלל קוטרו הקטן יחסית ואורכו הגדול.
חסימת מעי דק יכולה להיגרם על-ידי גוש מזון הנתקע בחלל המעי (למשל לאחר אכילת אפרסמונים בכמות גדולה) או על-ידי לחץ חיצוני על המעי.
לאחר ניתוח בבטן, נוצרות לעיתים הידבקויות בין חלקים של קרום הפריטונאום (קרום העוטף את איברי הבטן). הלחץ החיצוני על המעי נוצר לרוב כשהמעי נלכד, תוך כדי תנועות הפריסטלטיקה שהוא מבצע, בהידבקויות הנ"ל. סיבוב לולאת מעי על צירה וגידולים סרטניים בבטן מהווים סיבות נוספות לחסימת מעי דק.
התופעות הקליניות המופיעות הן: כאב בטן עוויתי (העוויתות מופיעות בזמן גל פריסטלטיקה המעלה את הלחץ בחלל המעי לפני החסימה), בחילה והקאות, בטן תפוחה ורגישה (הבטן מתנפחת בגלל הצטברות גזים ונוזלים בחלל המעי לפני החסימה) וחוסר מעבר של צואה וגזים.
הטיפול במחלה תלוי בסוג החסימה, אך בכל מקרה הוא מחייב אשפוז בבית החולים וכולל טיפול לא ניתוחי כמתן נוזלים והשגחה ובמידת הצורך ניתוח לפתיחת החסימה.
חסימה מוחלטת של המעי הדק ללא טיפול גורמת למוות עקב אובדן כמות גדולה של נוזלים לתוך חלל המעי (מכלי הדם בדופן המעי) וחדירת חיידקים מהמעי לזרם הדם.
שתי מחלות הדומות זו לזו מסווגות תחת כותרת זו.
המחלה הראשונה נקראת Crohn's Disease והיא יכולה לפגוע בכל צינור העיכול מהפה עד לפי הטבעת, אך בדרך-כלל המחלה פוגעת במעי הדק.
המחלה השניה נקראת Ulcerative Colitis והיא פוגעת רק במעי הגס.
במחלות אלו, מסיבה לא ידועה, מערכת החיסון תוקפת את צינור העיכול וגורמת לדלקת קשה בצינור.
מחלת Crohns מופיעה בצורה התקפית ומתבטאת בעיקר בשלשול, חולשה, כאב בטן, חום וירידה במשקל. ייתכנו תופעות נוספות שאינן קשורות למערכת העיכול כגון: דלקת פרקים, פגיעה בעיניים ופגיעה בעור.
מחלת Ulcerative Colitis מופיעה גם היא בצורה התקפית ומתבטאת בעיקר בשלשול דמי בכמות מעטה, בכאב בטן ובירידה במשקל. חולים החולים במחלה במשך יותר מעשר שנים נמצאים בסיכון לחלות בסרטן של המעי הגס.
שתי המחלות יכולות לגרום לפגיעה קשה במעי ולסיבוכים קשים כגון: התנקבות המעי, חסימת מעיים ועוד.
*84*
האבחנה נעשית על-ידי צילומי רנטגן של המעיים ועל-ידי הסתכלות ישירה על רירית המעי הגס בבדיקה הנקראת קולונוסקופיה. בבדיקה זו מוחדר צינור המכיל סיבים אופטיים דרך פי הטבעת עד לתחילת המעי הדק.
הטיפול במחלה כולל שינוי הדיאטה (דיאטה דלת סיבים ומוצרי חלב) ותרופות שונות.
מחלה זו נובעת מרגישות לחלבון החיטה, הגלוטן. אכילת מוצרי קמח חיטה גורמת לדלקת ולפגיעה קשה ברירית המעי הדק. המחלה מופיעה בילדות כשהילד מתחיל לאכול מוצרי חיטה או בגיל מאוחר יותר. הופעת המחלה בילדות מתבטאת בשלשול ובחוסר גדילה של הילד. במבוגר המחלה מתבטאת בשלשול, בתפיחות הבטן ובירידה במשקל. הטיפול במחלה הוא דיאטה ללא מוצרי חיטה.
מחלה זו נפוצה מאוד בקרב שחורים. המחלה נובעת מחוסר באנזים, המיוצר על-ידי תאי רירית המעי הדק, הנקרא לקטז. אנזים זה מפרק את סוכר החלב - הלקטוז. לאחר שתיית חלב, הסוכר שבחלב לא מתפרק, לא נספג לדם וגורם לכאב בטן, לתפיחות הבטן, לגזים ולשלשול. הטיפול במחלה הוא הוספת האנזים לקטז למוצרי החלב לפני אכילתם או הימנעות מאכילת מוצרי חלב.
באופן נורמלי כ- 95 אחוז מכלל השומן, החלבון והסוכר הנכנסים למערכת העיכול, מפורקים כימית ונספגים למחזור הדם. תהליך הפירוק הכימי של המזון וספיגתו לדם מתבצעים במעי הדק.
אם תהליך הפירוק והספיגה משתבש, נגרם שלשול הנובע בעיקר מכניסת שומן למעי הגס (המנגנון לא יוסבר במסגרת זו). לשלשול זה הנקרא Steatorrhea, ריח דוחה, צבע צהבהב והוא נוטה לצוף על פני המים ולהידבק לדפנות השירותים בגלל תכולת השומן שבו. תת ספיגה גורמת לירידה במשקל ולתופעות הקשורות לחסר במרכיבי מזון כמו ויטמינים. מחלות הפוגעות בלבלב, בכבד ובדרכי המרה המייצרים ומפרישים מיצי עיכול לצינור העיכול וכן מחלות הפוגעות במעי הדק, יכולות לגרום לתופעה.
מחלה זו מופיעה יותר בנשים וקשורה גם למתח נפשי. זוהי הסיבה השכיחה ביותר לשינוי ביציאות (שלשול או עצירות) המתמשך על פני תקופה ארוכה.
השלשול מופיע בסמוך לקימה בבוקר או מיד לאחר ארוחה. השלשול מעורב בריר ולאחר הביקור בשירותים ישנה תחושה של פינוי לא מלא. לעיתים השלשול מלווה בכאב בטן, בעיקר שמאלית תחתונה, בתפיחות הבטן, בגזים, בבחילה, בכאב ראש, בדיכאון ובחרדה. עצירות יכולה להופיע בתקופות מסוימות. חשוב לציין שהסובלים מהתסמונת אינם יורדים במשקל, אינם משלשלים בלילה ואין להם דם בצואה.
הסיבה למחלה לא ידועה ולתופעות המופיעות יש קשר למצב של דחק נפשי. הסיבה הישירה לשלשול היא כנראה פעילות פריסטלטית (גלי התכווצות המתקדמים בדופן הצינור) ערה של המעי הגס.
אבחנת המחלה נעשית על-ידי שלילת קיום מחלות אחרות הגורמות לשלשול כרוני. הטיפול בתופעה הוא בעיקר תמיכה נפשית.
מחלה נפוצה זו מופיעה בעיקר בין גיל 15 ל-25. בדרך-כלל, בעקבות חסימה של התוספתן על-ידי חתיכת תוכן מעי, התוספתן מזדהם
*85*
על-ידי חיידק ומתפתחת בו דלקת.
התנקבות של התוספתן ושפיכת התוכן המוגלתי לחלל הבטן עלולה לקרות לאחר כ- 24 שעות מרגע הופעת הסימנים הקליניים ולסכן את חיי החולה.
התופעות הקליניות מתפתחות בהדרגה. בתחילה מופיעים כאב בבטן אמצעית עליונה וחוסר תאבון. לאחר מכן הכאב נודד לבטן ימנית תחתונה, נעשה ממוקד ומתגבר בשיעול ובנשימה עמוקה. הכאב מלווה בדרך כלל בעליית חום, בבחילה, בהקאה ובעצירות. אבחנת המחלה נעשית בעיקר על סמך האנמנזה והבדיקה הפיזיקלית של החולה. הטיפול הוא כריתה של התוספתן.
סרטן זה נפוץ בארה"ב, בקנדה, במדינות אירופה ובישראל ונדיר בארצות המתפתחות וביפן. המחלה מופיעה בעיקר בגברים בגיל מבוגר.
הבדלי שכיחות המחלה בין ארצות שונות קשורים לדיאטה. מזון עשיר בשומן מהחי ועני בסיבים (כמו זה הנאכל בארה"ב) מגדיל את הסיכוי לחלות במחלה. קיימת גם נטייה משפחתית לחלות במחלה.
הסרטן מתפתח ברירית המעי הגס, ברוב המקרים בחצי המטר הדיסטלי (הקרוב לפי הטבעת) של המעי הגס. באיזור שבו מתפתח הסרטן צומח גוש גידולי החוסם בהדרגה את חלל המעי. בהמשך תאי הסרטן חודרים לרקמות שמסביב למעי הגס ומופיעות גרורות בכבד ובאיברים אחרים.
התופעות הקליניות המופיעות כוללות:
1. שינויים בהרגלי פעולת מעיים - שינויים אלו כוללים שלשול, עצירות או שלשול ועצירות המופיעים לסירוגין ונמשכים מספר שבועות, דם בצואה ושינוי בקוטר היציאות.
2. אנמיה - האנמיה נובעת מאיבוד דם הדרגתי בגלל דימום של הרקמה הסרטנית לחלל המעי.
3. ירידה במשקל.
אבחנת המחלה נעשית על-ידי צילומי רנטגן של המעי הגס ועל-ידי הסתכלות ישירה וביופסיה של רירית המעי הגס בקולונוסקופיה. גילוי מוקדם של הסרטן מאפשר ריפוי ב- 80 אחוז של המקרים על-ידי ניתוח הכולל בדרך כלל כריתת קטע המעי הגס המכיל את הסרטן וחיבור מחדש של המעי הגס.
טחורים הם ורידים מורחבים (דליות) הבולטים מתחת לעור תעלת פי הטבעת. טחורים מופיעים ב- 5 אחוז מהאוכלוסייה, בדרך-כלל מעל גיל שלושים, או בנשים בהריון.
עצירות תורמת להופעת טחורים על-ידי הגברת הלחץ בתוך הורידים בפי הטבעת בזמן המאמץ הכרוך בפעולת מעיים. הטחורים גורמים להופעת דם טרי (טיפות דם מטפטפות) בזמן פעולת מעיים ולכאבים באיזור פי הטבעת. הטיפול בטחורים נעשה על-ידי משחות מקומיות להרגעת האיזור ומתן מרככי צואה, ובמקרים קשים על-ידי טיפול כירורגי לסילוק הטחורים.
זוהי דלקת של הכבד הנגרמת על-ידי וירוס. מחלה זו היא המחלה הנפוצה ביותר הפוגעת בכבד.
קיימים וירוסים שונים הפוגעים בכבד, הנפוצים שבהם הם וירוסי ההפטיטיס מסוג B,A ו- C.
ההדבקה בסוג A נעשית דרך אכילת מזון מזוהם בצואה של חולה בהפטיטיס A (למשל על-ידי טבח חולה שאינו שוטף את ידיו כהלכה לאחר הביקור בשירותים).
ההדבקה בסוג B ו- C נעשית דרך מגע מיני, דרך מנת דם נגועה או דרך מחט מזוהמת. הביטוי הקליני של ההפטיטיס הוירלי הוא בדרך-כלל הופעה של חום, חולשה, חוסר תאבון וסלידה מסיגריות (אפילו במעשנים), בחילה והקאה והופעת צהבת. ברוב המקרים המחלה חולפת ללא טיפול. חלק מהחולים
*86*
סובלים מעייפות הנמשכת מספר חודשים. בחלק קטן מהמקרים המחלה החריפה גורמת להרס הכבד ולמוות.
בניגוד לוירוס מסוג A, הוירוסים מסוג B ו- C מסוגלים בחלק מהמקרים להישאר בכבד למשך שנים. הפטיטיס C גורם במקרים רבים למחלת כרונית ולהרס הכבד לאחר שנים. בחלק מהמקרים של הזיהום הכרוני בכבד, נגרם הרס הדרגתי של הכבד הנקרא שחמת הכבד (Cirrhosis) שחמת הכבד יכולה להיגרם ממחלות שונות, והיא מתאפיינת בהצטמקות הדרגתית של הכבד, בירידה בתפקוד הכבד עקב מוות של תאי כבד ובהופעת רקמת חיבור בכבד. לחולים אלו מראה אופייני הכולל: דלדול שרירים, בצקת כללית, בטן תפוחה ומלאה בנוזלים (מיימת) וצהבת. אבחנת דלקת נגיפית של הכבד נעשית על-ידי בדיקות דם.
לא קיים טיפול יעיל נגד הוירוסים הגורמים למחלה והטיפול הניתן הוא טיפול תומך בלבד.
אם המחלה מאוד קשה בגלל הרס משמעותי של הכבד, הטיפול היחיד הוא השתלת כבד. ניתן למנוע זיהום בהפטיטיס A ו- B על-ידי מתן חיסון. כיום כל יילוד מקבל חיסון כנגד הפטיטיס B.
המחלה נפוצה יותר בקרב נשים שמנות, לבנות ופוריות בגיל 40.
אבני מרה בנויות בדרך-כלל מכולסטרול ונוצרות כשהרכב מיץ המרה אינו מאוזן.
הסיבה לחוסר האיזון בין המרכיבים השונים של מיץ המרה אינה ידועה. נוכחות אבנים בכיס המרה אינה בהכרח גורמת להופעת כאבים או לסימנים אחרים וייתכן מצב בו יהיו אבנים בכיס מרה במשך שנים רבות ללא ביטוי קליני.
הכאב הקשור לאבנים בכיס המרה מופיע בדרך-כלל כשאבן יוצאת מכיס המרה לדרכי המרה. בזמן שהאבן עוברת בצינורות המרה, מופיע כאב עוויתי בבטן הימנית העליונה המלווה לעתים בבחילה ובהקאה. אוכל שומני מגרה את כיס המרה להתכווצות ולהפרשת מרה ולפיכך הוא עלול לגרום להופעת הכאב. אם האבן נתקעת בצינור המרה הנקרא Cystic Duct, כיס המרה מתנפח, נהיה מודלק ומתפתח מצב הנקרא דלקת חריפה של כיס המרה (Acute Cholecystitis). במצב זה מופיע כאב קבוע בבטן הימנית העליונה, חום ולעתים בחילה והקאה. התנקבות כיס המרה המודלק עלולה להתרחש לאחר מספר שעות.
אבחנת קיום אבנים בכיס המרה נעשית כיום בצורה מדויקת על-ידי בדיקת אולטרה סאונד של כיס המרה.
הטיפול במחלה הוא ניתוח לכריתת כיס המרה. חשוב לציין שהניתוח נעשה רק אם האבנים גורמות לתופעות קליניות.
*87*
*87*
מערכת התנועה מורכבת מעצמות, ממפרקים, מרצועות, משרירים ומגידים. כל המרכיבים האלו יוצרים יחדיו תנועה.
השליטה במערכת נעשית על-ידי מערכת העצבים. עצבים בשרירים, במפרקים ובגידים, מעבירים למוח מידע שוטף על מצב מרכיבי המערכת השונים. עצבים אחרים המצויים בשרירים מפעילים את השרירים השונים. על מנת ליצור תנועה, מרכיבי המערכת חייבים לפעול בתיאום. תיאום זה מורכב מאוד, מפני שתנועות מסוימות דורשות הפעלה מתואמת של עשרות שרירים באופן מקביל. כשמתבצעות תנועות מסוימות (כגון העברת מסרק בשיער), קיימת מודעות רק לתנועה המתבצעת ולא להפעלה המתואמת של עשרות השרירים ביד. פגיעה בתפקוד מערכת התנועה יכולה למעשה להיגרם מפגיעה בכל אחד ממרכיבי המערכת ומפגיעה במערכת העצבים.
לשלד (Skeleton) כמה תפקידים (ציור 9.1):
1. תמיכה לרקמות הגוף - צורת השלד יוצרת את צורת הגוף ואיברי הגוף נמצאים בתוך חללים המוגדרים על-ידי מבנים גרמיים (כמו איברי בית החזה ואיברי הבטן), או מסביב למבנים גרמיים (כמו הגפיים).
2. מנוף לתנועה - העצמות הארוכות בגוף, המחוברות על-ידי מפרקים, יוצרות מבנים דמויי מנוף המאפשרים תנועה.
3. הגנה על איברים פנימיים - מכיוון שהעצמות קשות, איברים פנימיים מוגנים מפני פגיעה חיצונית על-ידי עצמות. רקמת המוח רכה וללא הגנת קופסת הגולגולת, כל מכה קלה בראש הייתה גורמת לפגיעה קשה במוח. גם איברים בבית החזה (כגון הלב והריאות) ואיברים בחלל הבטן (כגון הכבד והטחול) מוגנים על-ידי עצמות מפגיעה חיצונית.
4. ייצור תאי דם. בתוך העצמות (בעיקר בעצם האגן, בחוליות ובעצם החזה) נמצא מוח עצם. זוהי רקמה המייצרת תאי דם. פגיעה קשה במוח העצם (למשל על-ידי קרינה חזקה) גורמת למוות.
5. מאגר מינרלים - העצמות מכילות כמות עצומה של סידן וזרחן.
ישנם סוגים שונים של עצמות בשלד:
1. עצמות ארוכות (Long Bones) - עצמות אלו נמצאות בגפיים ולהן מבנה גלילי מאורך. לדוגמא, עצם הירך, עצם הזרוע ועצמות האצבעות.
2. עצמות קצרות (Short Bones) - לעצמות אלו מבנה קובייתי או מלבני. לדוגמא, עצמות שורש כף היד ועצמות שורש כף הרגל.
3. עצמות שטוחות (Flat Bones) - לעצמות אלו מבנה של לוח בעל עקמומיות. לדוגמא, עצמות האגן, עצמות הגולגולת והצלעות.
4. עצמות מיוחדות (Special Bones) - עצמות מיוחדות הן עצמות בעלות מבנה מסובך כגון החוליות.
העצם שומרת על צורתה החיצונית שנים רבות לאחר המוות, אך למעשה הרכב עצם חיה שונה מהרכב עצם יבשה. העצם החיה כבדה בהרבה מהעצם היבשה מפני שהיא מורכבת ממרכיבים שונים שאינם קיימים
*88*
(ציור 9.1 השלד (בספר ציור, היעזר במנחה)
skull
clavicle
sternum
scapula
ribs
Humerus
Vertebra
pelvis
Radius
Ulna
carpal
metacarpal
phalanges
femur
patella
fibula
tibia
tarsal
metatarsal
phalanges
*89*
בעצם היבשה. העצם החיה מורכבת מתאי עצם, מחומר בין - תאי הנמצא בין תאי העצם וממינרל הנמצא בחומר הבין - תאי, אך נחשב כמרכיב נפרד.
תאים אלו נקראים אוסטאוציטים (Osteocytes) ולהם גוף מאורך ושלוחות דקות היוצאות מהגוף. גופי התאים נמצאים במרחק מסוים זה מזה והם מסודרים בשכבות באיזורים הקרובים להיקף העצם ובמעגלים בעומק הרקמה. בין גופי התאים נמצא החומר הבין - תאי ושלוחות תאים הנמצאים זה ליד זה, יוצרות קשר בין שלוחה לשלוחה. ההסבר לסידור מיוחד זה של רקמת העצם נעוץ בהספקת הדם הדלה של העצם. בניגוד לרקמות אחרות בגוף המקבלות הספקת דם עשירה על-ידי רשת של נימים העוברים בין תאי הרקמה, הספקת הדם לעצם דלה ביותר. בתוך רקמת העצם קיימות תעלות זעירות המכילות כלי דם וסביב תעלות אלו מסודרים תאי העצם במעגלים הולכים וגדלים. המעגל הפנימי הקרוב לתעלה המכילה את כלי הדם, ניזון ישירות מכלי הדם. המעגל החיצוני יותר מקבל הספקת מזון וחמצן מהמעגל הפנימי על-ידי השלוחות המחברות בין התאים (ציור 9.2).
חומר זה מכיל חומר דמוי ג'ל המכיל סיבים חלבוניים הנקראים סיבי קולגן התורמים לחוזק העצם.
החומר הבין - תאי מיוצר על-ידי תאי עצם צעירים. במהלך התפתחות רקמת העצם, תאי עצם צעירים הצמודים זה לזה, מייצרים חומר בין - תאי המצטבר בין התאים וגורם להיווצרות רווחים בין התאים. בשלב מסוים התאים הצעירים מפסיקים לייצר חומר בין תאי ואז הם הופכים לתאי עצם בוגרים המוקפים ברקמת חיבור.
העצם הבוגרת עוברת תהליך מתמיד של הרס ובנייה. ההרס מתבצע על-ידי תאים מיוחדים הנקראים אוססאוקלסטים (Osteoclasts). תאים אלו הם תאים בלעניים היוצרים ללא הפסקה מחילות מיקרוסקופיות בתוך העצם, בדומה לכורים החופרים מנהרה בסלע.
(ציור 9.2 המבנה המיקרוסקופי של העצם (בספר ציור, היעזר במנחה)
כלי דם
תאי עצם
קרום העצם
חומר בין - תאי
*90*
לתוך מחילות אלו חודרים תאי עצם מיוחדים הנקראים אוסטאובלסטים (Osteoblasts). אלו תאי עצם צעירים המסוגלים לייצר חומר בין - תאי. תאים אלו חודרים למחילות, מייצרים חומר בין - תאי המקיף אותם והופכים לתאי עצם בוגרים.
המינרל הוא גביש המכיל סידן וזרחן. בגוף יש קילוגרם סידן וקילוגרם זרחן (הרוב הגדול בעצמות). המינרל נמצא בתוך החומר הבין - תאי והוא הנותן לעצם את קשיחותה. השילוב בין המינרל לחומר הבין - תאי יוצר מבנה חזק ביותר. עצם ללא מינרל הופכת לגמישה ולחלשה.
לאחר המוות תאי העצם והחומר הבין - תאי נעלמים ורק המינרל נשאר. עצם יבשה קלה בהרבה וכן חלשה יותר מעצם חיה.
המבנה המקרוסקופי הוא המבנה הנראה בעצמות בעין בלתי מזוינת.
המשטח החיצוני של העצמות עטוף בקרום העצם (Periosteum). קרום זה מכיל כמות רבה של עצבים ובעיקר עצבים המעבירים תחושות כאב. גירוי כאב שמקורו בעצם נובע מפגיעה בקרום העצם. מתיחת הקרום יוצרת את גירוי הכאב החזק ביותר ולכן, לעיתים שבר מלא בעצם כואב פחות משבר חלקי הגורם למתיחה חזקה וקבועה של קרום העצם.
קרום העצם מכיל מאגר של תאי עצם צעירים. תאים אלו אחראים ליצירת רקמת עצם חדשה במסגרת התהליך המתמיד של הרס העצם ובנייתה וכן לבנייה מחדש של העצם לאחר שבר.
מתחת לקרום העצם מצויה רקמת עצם צפופה וקשה הנקראת Compact Bone או Cortical Bone. פנימה לשכבה זו נמצאת רקמת עצם הנקראת Spongy Bone או Cancelous Bone. רקמה זו מזכירה בצורתה ספוג והיא בנויה מקירות עצם היוצרים חללים חללים. בתוך החללים נמצאת רקמת מוח עצם. השכבה החיצונית העבה ומבנה החללים הפנימי יוצרים מבנה קל וחזק.
(ציור 9.3 המבנה המקרוסקופי של עצם ארוכה (בספר ציור, היעזר במנחה)
Diaphysis
Metaphysis
Epiphysis
Epiphysial Plate
עצם ארוכה בנויה מחלק מרכזי מאורך הנקרא Diaphysis או Shaft, אזור המשכי ל- Diaphysis שבו העצם מתרחבת הנקרא Metaphysis, ואזור קצה העצם הנקרא Epiphysis (ציור 9.3). בתקופת הגדילה של העצמות הארוכות, בין ה- Metaphysis לבין ה- Epiphysis נמצאת שכבה של תאים מיצרי עצם הנקראת לוחית הצמיחה (Epiphysial Plate). בסיום תקופת הגדילה שכבה זו נעלמת והגדילה פוסקת.
*91*
בעצם של אדם בוגר אין גבול ברור בין ה- Metaphysis לבין ה- Epiphysis. את לוחית הצמיחה ניתן לראות בבירור בצילום רנטגן ונוכחותה מצביעה על כך שעדין קיים פוטנציאל גדילה.
ה- Diaphysis בנוי משכבה עבה של Cortical Bone בהיקף, המקיפה חלל המכיל שומן הנקרא .Medullary Cavity
ה- Metaphysis וה- Epiphysis בנויים משכבה חיצונית דקה יחסית של Cortical Bone ומ- Cancellous Bone פנימית לשכבה החיצונית. קצה ה- Epiphysis מצופה רקמת סחוס הנקראת Articular Cartilage המהווה חלק מהמפרק (ציור 9.4).
(ציור 9.4 המבנה המקרוסקופי של עצם ארוכה (עצם הזרוע) (בספר ציור, היעזר במנחה)
Cancellous bone
cortical bone ב- metaphysis
cortical bone
medullary cavity ב- diaphysis
*92*
מפרק (Joint) מוגדר כאיזור החיבור בין שתי עצמות שונות. ישנם שלושה סוגי מפרקים.
Fibrous Joint - זהו מפרק פיברוטי ללא יכולת תנועה. לדוגמא, החיבור בין עצמות הגולגולת. בין העצמות נמצאת רקמת חיבור המשמשת כמעין דבק.
Cartilaginous Joint - זהו מפרק סחוסי בעל יכולת תנועה מוגבלת. לדוגמא, המפרק שבין הצלעות לעצם החזה והמפרק המחבר בין שתי עצמות האגן בחלקן הקדמי. החיבור בין שתי העצמות במפרק זה נעשה על-ידי רקמת סחוס(Cartilage) רקמה זו מחוברת לכל אחת מהעצמות. גמישות רקמת הסחוס מאפשרת תנועה מסוימת במפרק. רקמת הסחוס בנויה מתאי סחוס המוקפים רקמת חיבור, מבנה הדומה לרקמת עצם. המרכיב העיקרי הקיים בעצם ולא בסחוס הוא המינרל המעניק לעצם את קשיחותה.
Synovial Joint - זהו מפרק בעל כושר תנועה רב. לדוגמא, מפרק הכתף ומפרק הברך. למפרק זה מבנה מיוחד המאפשר תנועה תוך יצירת חיכוך מינימלי בין העצמות. קצוות העצמות היוצרות את המפרק מצופים ברקמת סחוס הנקראת Articular Cartilage (המילה Articular משמעותה מפרקי). סחוס זה חלק מאוד וקיימת התאמה מושלמת בין שני משטחי הסחוס. בין משטחי הסחוס קיים נוזל שמנוני הנקרא Synovial Fluid המקטין את החיכוך בין שני חלקי המפרק. הנוזל מיוצר על-ידי קרום הנקרא Synovial Membrane המקיף את חלל המפרק. קרום זה מהווה מחסום בפני הנוזל ושומר עליו בתוך חלל המפרק (ציור 9.5).
את המפרק עוטפת מעטפת רקמת חיבור הנקראת קופסית (Fibrous Capsule) המחזיקה את שני חלקי המפרק צמודים לזה לזה.
הרצועות (Ligaments) מחוברות לקצה עצם אחת, עוברות על גבי המפרק ומתחברות לקצה העצם השנייה. תפקיד הרצועות הוא
(9.5 מבנה המפרק (בספר ציור, היעזר במנחה)
synovial membrane
articular cartilage - סחוס מפרקי
חלל המפרק המכיל synovial fluid
מעטפת רקמת חיבור הנקראת העוטפת את המפרק fibrous capsule
*93*
להחזיק את שני המשטחים הסחוסיים צמודים זה לזה. לעיתים הרצועות הן מבנים נפרדים מהקופסית, ולעיתים הן חלק מהקופסית (אזורים שבהם הקופסית מתעבה). לרצועות אלסטיות מסוימת המאפשרת להן להימתח בזמן תנועת המפרק. הרצועות בדומה לרקמות העצם והסחוס, בנויות מתאים ומחומר בין - תאי הנמצא בין התאים. החומר הבין - תאי ברצועות מכיל סיבים חלבוניים בעלי כושר מתיחה הנקראים סיבי אלסטין, קריעה של הרצועות גורמת לכך שהמשטחים הסחוסיים של העצמות היוצרות את המפרק יתנתקו זה מזה - מצב הנקרא פריקת מפרק. ישנם סוגים שונים של מפרקים בעלי כושר תנועה רב. סוג התנועה נקבע לפי צורת המפרק. למפרק המרפק מבנה המאפשר תנועה במישור אחד בלבד. מפרק הכתף מאפשר תנועה בכל המישורים.
הגולגולת (Skull) בנויה ממספר עצמות המחוברות בתפרים הנקראים Sutures. אלו מפרקים ללא יכולת תנועה. באיזור התפרים נמצאת רקמת חיבור המשמשת כמעין דבק. בעצם גולגולת יבשה הצורה המשוננת של התפרים מחזיקה את העצמות השונות יחדיו ומכיוון שהדבק הקיים בגולגולת החיה אינו קיים, ניתן במאמץ לא גדול לפרק חלק מעצמות גולגולת יבשה.
המפרק היוצא דופן בגולגולת הוא מפרק הלסת שהוא מפרק בעל כושר תנועה רב. ניתן לחלק את עצמות הגולגולת לעצמות הפנים (Face) ולעצמות ה- Cranium (ציורים 9.6, 9.7, 9.8, 9.9).
לעצמות ה- Cranium צורה המזכירה ביצה. ביצה היא מבנה חזק מאוד למרות דפנות דקים מאוד. עובי עצמות הגולגולת נע בין 2-4 מילימטרים ולמרות זאת הגולגולת אינה נשברת ממכות חזקות יחסית.
בגולגולת יש מספר חורים המשמשים למעבר כלי דם ועצבים. בבסיס הגולגולת מצוי הנקב הגדול (Foramen Magnum) דרכו עובר חוט השדרה.
Frontal Bone - העצם הפרונטלית נמצאת בקדמת הגולגולת. המצח, גג ארובת העין והחלק הקדמי של בסיס הגולגולת מהווים חלק מעצם זו. בתוך עצם זו באיזור שמעל לגבות נמצאים שני חללי אוויר הנקראים Frontal Sinuses. סינוסים אלו מתפתחים בגיל מאוחר יחסית (עד גיל 7).
Parietal Bones - שתי העצמות הפריאטליות נפגשות באמצע החלק העליון של הגולגולת בתפר הנקרא Sagittal Suture. עצמות אלו יוצרות מפרק עם ה- Frontal Sinuses מלפנים בתפר הנקרא Coronal Suture.
Occipital Bone - העצם האוקסיפיטלית נמצאת בחלק האחורי של הגולגולת וכמו כן מרכיבה את רוב בסיס הגולגולת ומכילה את הנקב הגדול. העצם יוצרת מפרק עם ה- Parietal Bones בתפר הנקראLambdoid Suture .
Temporal Bones- העצמות הטמפורליות נמצאות באזור הרקות, מרכיבות חלק מבסיס הגולגולת ומכילות בתוכן את תעלת השמע החיצונית ואת האוזן התיכונה והפנימית. לעצם זו יש זיז הנמצא מאחורי האוזן, הנקרא Mastoid Process.
Mandible - זוהי עצם הלסת התחתונה. היא יוצרת מפרק בעל כושר תנועה רב עם ה- Temporal Bones.
מפרק הלסת הוא מפרק מורכב. הלסת התחתונה מסוגלת להיפתח, להסגר, לנוע לצדדים וכן קדימה ואחורה.
Maxillary Bone - זוהי עצם הלסת העליונה. היא מרכיבה חלק מארובת העין וכן חלק מהחיך הקשה.
בתוך העצם באיזור שמתחת לארובת העין נמצאים שני חללי אוויר גדולים הנקראים Maxillary Sinus.
*94*
Zygomatic Bone - זוהי עצם הלחי. היא מרכיבה חלק מארובת העין ומחלקה האחורי יוצאת שלוחה שמתחברת לשלוחה היוצאת מהעצם הטמפורלית ויוצרת את ה- Zygomatic Arch.
Sphenoid Bone - לעצם זו צורה המזכירה פרפר והוא יוצרת חלק מבסיס הגולגולת, חלק מארובת העין וחלק מהקיר הצדדי של קופסת הגולגולת, קדמית לעצם הטמפורלית. בתוך עצם זו נמצא חלל אויר הנקרא Sphenoidal Sinus.
Nasal Bones - אלו הן עצמות האף. רוב האף מורכב מסחוס ורק בסיסו מורכב מעצם.
Lacrimal Bones - אלו הן שתי עצמות קטנות הנמצאות בחלק האמצעי של ארובת העין. בתוך עצם זו נמצא שק הדמעות.
Ethmoid Bones - אלו הן שתי עצמות קטנות הנמצאות בחלק האמצעי של ארובת העין. בתוך עצמות אלו נמצאים חללי אויר הנקראים Ethmoidal Sinus.
Vomer - זוהי עצם קטנה המרכיבה את החלק הגרמי של מחיצת האף.
Orbit - זוהי ארובת העין. למבנה אנטומי זה צורת קונוס והוא מורכב מהעצמות: Frontal Bone בגג הארובה, Zygomatic Bone בקיר הצדדי, Maxillaiy Bone בקיר התחתון והאמצעי, Ethmoid Bone וה- Lacrimal Bone בקיר האמצעי וה- Sphenoid Bone בחלק האחורי של הארובה.
(ציור 9.6 גולגולת ממבט אנטריורי. (בספר ציור, היעזר במנחה)
frontal bone
nasal bone
sphenoid bone
zygomatic bone
vomer
maxillary bone
mandible
*95*
(ציור 9.7 גולגולת ממבט לטרלי. (בספר ציור, היעזר במנחה)
frontal bone
parietal bone
temporal bone
occipital bone
mastoid process
sphenoid bone
zygomatic bone
mandible
maxillary bone
lacrimal bone
nasal bone
(ציור 9.8 גולגולת ממבט פוסטריורי (בספר ציור, היעזר במנחה)
parietal bone
occipital bone
temporal bone
mandible
*96*
(ציור 9.9 גולגולת ממבט סופריורי (בספר ציור, היעזר במנחה)
occipital bone
parietal bone
occipital bone
lambdoid suture
sagittal suture
coronal suture
עמוד השדרה (Vertebral Column) הוא מבנה גמיש המורכב מ- 33 חוליות. הוא מהווה את הציר המרכזי של הגוף וכן מגן על חוט השדרה העובר דרכו (ציורים 9.10, 9.11). עמוד השדרה נושא בעומס משקל רב במשך שעות רבות ובעולם המערבי כ- 80 אחוז מהאוכלוסיה סובלים מכאב גב (בעיקר תחתון).
לעמוד השדרה עקמומיות טבעית במישור הקורונלי (כלומר כיפוף קדימה ואחורה ולא לצדדים) ההופכת את העמוד כולו לבולם זעזועים בדומה לקפיץ. כיפוף העמוד קדימה באיזור הבטן ואחורה באיזור החזה יוצר מבנה S. עקמומיות מוגזמת באיזור החזה נקראת Kyphosis. זהו מצב הנראה בעיקר בזקנים בגלל מחלה ניוונית של עמוד השדרה. עקמומיות מוגזמת באיזור הבטן נקראת Lordosis .Lordosis קל קיים בנשים בהריון ובילדים בגיל 2-3 שנים. כיפוף עמוד השדרה הצידה נקרא Scoliosis. מכיוון שלעמוד השדרה אין עקמומיות פיזיולוגית הצידה, כל כיפוף הצידה מהווה פתולוגיה. זהו מצב השכיח בעיקר בנערות בגיל ההתבגרות.
*97*
(ציור 9.10 עמוד השדרה ממבט לטרלי (בספר ציור, היעזר במנחה)
C1-C7 - spine
T1-T12 – transverse process, intervertebral foramen
L1-L5 - body
S1-S5
Coccyx
*98*
(ציור 9.11 עמוד שדרה מלפנים (בספר ציור, היעזר במנחה)
Atlas
Axis
Intervertebral disc
Body
transverse process
sacrum
Coccyx
*99*
החוליות ממוספרות מלמעלה כלפי מטה. ישנן 7 חוליות צוואר הנקראות Cervical ומסומנות C7-C112 חוליות חזה הנקראות Thoracic ומסומנות T12-T1, חוליות מותן הנקראות Lumbar ומסומנות L5-L1, עצם העצה נקראת Sacrum והיא מורכבת מ- 5 חוליות שהתאחו לעצם אחת. עצם הזנב נקראת Coccyx והיא מורכבת מ- 4 חוליות זעירות.
לחוליות (Vertebrae) מבנה בסיסי דומה מלבד שתי חוליות הצוואר הראשונות שלהן מבנה ייחודי.
החוליה מורכבת מגוף החוליה הנקרא Body ומקשת היוצאת מהגוף לכיוון אחורי הנקראת Arch. הקשת יוצרת חור הנקרא Vertebral Foramen. בחור זה עובר חוט השדרה. מהקשת יוצאים זיזים. לכיוון אחורי יוצא ה- Spine, (Spinous Process) לכיוון צדדי יוצאים ה-Transverse Process, כלפי מעלה יוצאים שני זיזים הנקראים Superior Articular Process וכלפי מטה יוצאים שני זיזים הנקראים Inferior Articular Process (ציור 9.12, 9.15). חולית הצוואר הראשונה נקראת Atlas ולה צורת טבעת. חוליה זו יוצרת מפרק עם העצם האוקסיפיטלית בגולגולת.
(ציור 9.12 מבנה החוליה (בספר ציור, היעזר במנחה)
body
vertebral foramen
superior articular process
transverse process
spinous process
חולית הצוואר השנייה נקראת Axis והיא בנויה מגוף חוליה קטן, קשת וזיז אחד היוצא מהגוף כלפי מעלה הנקרא Dens זיז זה יוצר מפרק עם ה- Atlas מפרק המבצע תנועות ציר (ציור 9.13).
(ציור 9.13 Atlas ו- Axis (בספר ציור, היעזר במנחה)
Dens
atlas
axis
לחוליות הצוואריות גוף קטן מפני שאינן נושאות משקל רב, וחור גדול ב- Vertebral Foramen, מפני שחוט השדרה באיזור הצווארי הוא בעל קוטר גדול. לחוליות החזה גוף גדול יותר מפני שהן נושאות יותר משקל וה- Spine שלהן נוטה כלפי מטה. לחוליות המותן גוף גדול מפני שהן נושאות את מירב המשקל ו- Spines קצר וישר.
החלק היחיד בחוליות שאותו ניתן למשש הוא Spines הפונה לכיוון הגב ובולט מתחת לעור. בכיפוף הצוואר קדימה הזיז הראשון הבולט באיזור הצוואר הוא בדרך-כלל של C7.
*100*
לא ניתן למשש את ה- Transverse Process מפני שהם מכוסים על-ידי שכבת שרירים עבה. באנשים רזים ניתן לעתים למשש את גופי החוליות המותניות דרך הבטן.
החיבור בין החוליות הוא ייחודי וכולל שני סוגי מפרקים. קיום שני סוגי מפרקים מאפשר לעמוד השדרה גם גמישות וגם יכולת בלימת זעזועים, בו זמנית.
בין כל שני גופי חוליות מצוי הדיסק הבין חוליתי(Intervertebral Disc) זהו מפרק מסוג Cartilaginous בעל כושר תנועה מוגבל. הדיסק מורכב מטבעת סיבית הנקראת Annulus Fibrosus ומג'ל הנמצא בתוך הטבעת הנקרא Nucleus Pulposus (ציור 9.14).
(ציור 9.14 הדיסק הבין-חוליתי (בספר ציור, היעזר במנחה)
nucleus pulposus
annulus fibrosus
הדיסק הוא בולם זעזועים מתוחכם. משקל הגוף לוחץ על גופי החוליות וגופי החוליות לוחצים על הדיסקים. הג'ל שבדיסק נמחץ ובולם את הזעזוע. הטבעת הסיבית שומרת על הג'ל במקומו.
(ציור 9.15 המפרק הבין - חולייתי (בספר ציור, היעזר במנחה)
intervertebral foramen
transverse process
spine
superior articular process
inferior articular process
intervertebral disc
superior articular process
קרע של הטבעת הסיבית יגרום לג'ל לפרוץ החוצה, מצב שכיח הנקרא פריצת דיסק. החוליות יוצרות גם מפרק בעל כושר תנועה רב מסוג Synovial. מפרק זה כולל סחוסי מפרק, נוזל פרקי ורצועות. המפרק מתבצע בין ה-Superior Articular Process (שני הזיזים היוצאים מהקשת כלפי מעלה) לבין ה- Inferior Articular Process (שני הזיזים היוצאים מהקשת כלפי מטה) של החוליה שמעל (ציור 9.15). כשהחוליות מחוברות, נוצר חור בין כל שתי חוליות בצד הלטרלי של עמוד השדרה, הנקראIntervertebral Foramen.
*101*
חורים אלו משמשים למעבר עצבים המחברים בין חוט השדרה לבין חלקי הגוף השונים מלבד הראש. כל מפרק סינוביאלי בין חוליות מחוזק על-ידי רצועות קטנות. ישנן גם רצועות גדולות העוברות לכל אורך עמוד השדרה ומחזקות אותו. בצד הקדמי של גופי החוליות עוברת רצועה הנקראת Anterior Longitudinal Ligament. בין ה- Spines לכל אורך עמוד השדרה עוברת רצועה הנקראת Supra Spinous Ligament.
כלוב החזה (Thoracic Cage) מורכב מעצם החזה והסחוסים הצלעיים מלפנים, הצלעות מהצדדים ומאחור ועמוד השדרה מאחור (ציור 9.16).
כלוב החזה מגן על איברי החזה, על איברי הבטן (כבד וטחול) ומשמש כאיבר עזר לתהליך הנשימה.
עצם החזה (Sternum) בנויה משלושה חלקים: חלק עליון הנקרא Manubrium, חלק מרכזי הנקרא Body ובליטה חדה תחתונה הנקראת Xiphoid (בליטה זו בנויה מסחוס ולא מעצם).
בין ה- Manubrium ל- Body ישנה בליטה גרמית הניתנת למישוש הנקראת Sternal Angle. בדיוק בגובה בליטה זו מתחבר הסחוס הצלעי השני לעצם החזה.
הצלעות (Ribs) הן עצמות שטוחות. ישנם שנים עשר זוגות של צלעות שכולן יוצרות מפרק בחלקן האחורי עם החוליות (אלו מפרקים סינוביאלים). עשר הצלעות הראשונות יוצרות מפרקים עם עצם החזה בעזרת הסחוסים הצלעיים (Costal Cartilage). זהו מפרק בעל כושר תנועה מוגבל. הסיבה לקיום מפרק זה היא הצורך בשינוי נפח בית החזה בזמן נשימה. הגבול התחתון של הסחוסים הצלעיים נקרא Costal Margin וניתן למשש אותו לכל אורכו.
צלעות 11 ו- 12 אינן מחוברות לעצם החזה בחלקן הקדמי והן נקראות Floating Ribs (צלעות צפות). ניתן למשש את הקצה של צלעות אלו.
עצם הבריח (Clavicle) יוצרת מפרק עם עצם החזה בצידה המדיאלי ועם עצם השכם בצידה הלטרלי (ציורים 9.16, 9.17). מעל עצם החזה, בין שני הקצוות של עצמות הבריח, קיים שקע הנקרא Suprasternal Noch ניתן למשש את קנה הנשימה בשקע ולחיצה באיזור תגרום לגירוי לשיעול.
עצם השכם (Scapula) היא עצם שטוחה בצורת משולש המונחת על הצלעות מאחור. העצם יוצרת מפרק עם עצם הבריח ועם עצם הזרוע ולא עם הצלעות.
השרירים מקבעים את העצם למקומה ומסוגלים להניע אותה לכל הכיוונים. מכיוון שעצם הזרוע יוצרת מפרק עם עצם השכם, הזזת השכם מזיזה את הגפה העליונה כולה ותורמת לרבגוניות התנועה של הזרוע יחסית לבית החזה.
לעצם השכם זווית תחתונה (Inferior Angle of Scapula) הנמצאת בגובה חוליה T7. הזווית העליונה של העצם (Superior Angle of Scapula) נמצאת בצד המדיאלי סופריורי של העצם.
בצד הלטרלי של העצם נמצא משטח מצופה סחוס הנקרא Glenoid Fossa היוצר מפרק עם עצם הזרוע.
מהמשטח האחורי של העצם יוצא זיז הניתן למישוש הנקראSpine of Scapula המזכיר בצורתו מדף. זיז זה מסתיים בבליטה לטרלית היוצרת מפרק עם עצם הבריח הנקראת .Acromion Process
זיז נוסף היוצא מחלקה הסופריורי לטרלי של העצם לכיוון אנטריורי נקרא Coracoid Process זיז זה משמש כנקודת מאחז לשרירים (ציורים 9.17, 9.18).
*102*
ציור 9.16 בית החזה. הסחוסים הצלעיים של צלעות 6, 7, 8, 9, ו- 10 מתאחדים לפני החיבור לחלק התחתון של עצם החזה.
(בספר ציור, היעזר במנחה)
manubrium
clavicle
scapula
sternal angle
xiphoid
צלע 12
costal margin
costal cartilage
body of sternum
*103*
ציור 9.17 עצמות הגפה העליונה ממבט פוסטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
spine of scapula
acromion process
head of humerus
humerus
lateral epicondyle
radius
radial styloid process
ulnar styloid process
ulna
olecranon process
medial epicondyle
inferior angle of scapula
glenoid fossa
superior angle of scapula
clavicle
*104*
ציור 9.18 עצמות הגפה העליונה ממבט אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
coracoid process
superior angle of scapula
glenoid fossa
inferior angle of scapula
trochlea
coronoid process
ulna
ulnar styloid process
radial styloid process
radius
radial tuberosity
head of radius
capitulum
deltoid tuberosity
lesser tubercle
greater tubercle
acromion process
*105*
עצם הזרוע נקראת Humerus. בחלקה הפרוקסימלי נמצא חלק עגול הנקרא Head of Humerus המצופה סחוס ויוצר את מפרק הכתף עם עצם השכם וכן שתי בליטות: ה- Greater Thbercle, בליטה הבולטת לכיוון לטרלי וה-Lesser Ihbercle, בליטה הבולטת לכיוון אנטריורי. בליטות אלו משמשות נקודות מאחז לשרירים.
באמצע העצם בחלקה האנטריורי מצויה בליטה מחוספסת הנקראתDeltoid Tuberosity המשמשת נקודת מאחז לשריר ה- Deltoid.
בחלקה הדיסטלי של העצם ישנן שתי בליטות: ה- Medial Epicondyle הבולט לכיוון מדיאלי וה- Lateral Epicondyle הבולט לכיוון לטרלי. בליטות אלו ניתנות למישוש.
כמו כן בקצה הדיסטלי ישנם מבנים אנטומיים המצופים סחוס היוצרים מפרקים עם עצמות האמה: ה- Capituhm עם ה- Radius וה- Trochleaעם ה-Ulna (ציורים 9.17, 9.18).
עצם האמה הלטרלית נקראת Radius והיא יוצרת מפרק עם עצם הזרוע, עם עצם האמה השנייה ועם עצמות שורש כף היד. בחלקה הפרוקסימלי נמצא ראש עגול הנקרא Head of Radius המצופה סחוס ויוצר את מפרק המרפק. מתחת לראש ישנה בליטה הנקראת Radial Tuberosity המשמשת נקודת מאחז לשריר ה- Biceps.
בחלקה הדיסטלי לטרלי מצוי זיז הנקרא Radial Styloid Process הניתן למישוש. עצם האמה המדיאלית נקראת Ulna והיא יוצרת מפרק עם עצם הזרוע ועם עצם ה- Radius ה- Ulna אינה יוצרת מפרק עם עצמות שורש כף היד.
בחלק הפרוקסימלי של ה- Ulna ישנו זיז קדמי הנקרא Coronoid Process וזיז אחורי שהוא הבליטה של המרפק הנקרא Olecranon Process.
הקצה הפרוקסימלי של ה- Ulna יוצר מפרק עם עצם הזרוע הדומה במבנהו לציר דלת. מבנה זה מאפשר סוג תנועה אחד בלבד - כיפוף ויישור המרפק. בקצה הדיסטלי של העצם נמצא זיז הנקרא Ulnar Styloid Process הניתן למישוש (ציורים 9.17, 9.18). בין עצמות האמה נמצאת רצועה המחברת בין העצמות.
ה-Radius מבצעת תנועות ייחודיות הנקראות Supination - הפניית גב כף היד כלפי מטה ו- Pronation - הפניית גב כף היד כלפי מעלה. על מנת לבצע תנועות אלו, ראש ה- Radius סובב על צירו וחלקו הדיסטלי מטפס על הקצה הדיסטלי של ה- Ulna.
ישנן 8 עצמות בשורש כף היד והן נקראות Carpal Bones. אלו עצמות מסוג Short Bones והן יוצרות מפרקים רבים בינן לבין עצמן וכן עם עצם ה- Radius ועצמות כף היד.
עצם ה- Pisiform (מזכירה בצורתה אפונה) היא אחת מעצמות שורש כף היד הנמצאת בחלק המדיאלי של שורש כף היד והניתנת למישוש.
עצמות כף היד, חמש במספר, נקראות Metacarpal Bones, ויוצרות מפרק עם עצמות שורש כף היד ועם עצמות האצבעות. האצבעות נספרות מהאגודל (מספר 1) לזרת (מספר 5). עצמות האצבעות נקראות Phalanges. בכל האצבעות מלבד באגודל ישנן שלוש עצמות Phalanges: Proximal Phalanx, Middle Phalanx, ו- Distal Phalanx. באגודל ישנן רק שתי עצמות Phalanges (ציור 9.19).
האגן נקרא Pelvis וצורתו כשל משפך. הוא מורכב משלוש עצמות: עצם ה- Sacrum מאחור ושתי עצמות הנקראות .Hip Bones המפרק
*106*
ציור 9.19 עצמות כף היד ממבט אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
distal phalanx
middle phalanx
proximal phalanx
carpal bone (scaphoid)
pisiform
metacarpal 5
שבין עצם ה- Sacrum לעצמות ה- Hip נקרא Sacroiliac Joint. זהו מפרק מסוג Synovial עם יכולת תנועה מוגבלת.
לקראת סוף תקופת ההריון מופרשים חומרים הגורמים להגברת האלסטיות של הרצועות המייצבות את המפרק על מנת לאפשר ליילוד לעבור דרך האגן. שתי עצמות ה- Hip יוצרות ביניהן מפרק בעל כושר תנועה מוגבל מסוג Cartilaginous על-ידי רצועת סחוס הנקראת Symphysis Pubis (ציור 9.20).
ציור 9.20 עצמות האגן ממבט סופריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Sacrum
Anterior superior iliac spine
Acetabulum
Symphysis pubis
Iliac crest
Sacroiliac joint
*107*
עצם ה- Hip מורכבת משלוש עצמות שהתאחו: ה- Ilium הנמצאת בחלקה העליון של העצם, ה- Pubis הנמצאת בחלק הקדמי של העצם וה- Ischium הנמצאת בחלק התחתון של העצם. שלוש העצמות מתחברות ביניהן (חיבור דימיוני) באיזור בעל צורת מכתש הנמצא בצד הלטרלי של העצם ונקרא Acetabulum. איזור זה מצופה בסחוס ויוצר את מפרק הירך עם ראש עצם הירך, הנקרא Hip Joint (ציור 9.20, 9.22).
לעצם ה- Iliacs איזור הנקרא Iliac Crest. זהו הרכס הגרמי של המותן הניתן למישוש לכל אורכו. בקצה הקדמי של רכס זה נמצא זיז הניתן למישוש הנקרא Anterior Superior Iliac Spine. עצמות ה- Pubis יוצרות רכס גרמי הניתן למישוש והנקרא Pubic Crest. לעצם ה- Ischium בליטה גרמית המשמשת מאחז לשרירים וניתנת למישוש הנקראת Ihberosity Ischial. אלו הבליטות הכואבות בזמן רכיבה על אופניים.
בחלק התחתון של עצם האגן נמצא חור גדול הנקרא Obturator Foramen. דרכו עוברים כלי דם ועצבים (ציורים 9.21, 9.22).
ציור 9.21 עצם ה- hip bone ממבט מדיאלי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
iliac crest
ilium
ischium
ischial tuberosity
obturator foramen
pubis
pubic crest
anterior superior iliac spine
*108*
ציור 9.22 עצם ה- Hip ממבט ליטרלי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Ilium
Anterior Superior Iliac Spine
Anterior Inferior Iliac Spine
Acetabulum
Pubis
Ischium
Posterior Superior Iliac Spine
עצם הירך נקראת Femur והיא העצם הגדולה בגוף. קיימת התאמה טובה בין אורך הפמור לבין גובה הגוף. בעובדה זו נעשה שימוש ברפואה משפטית כשיש צורך להתאים זהות ירך משלד שנמצא לאדם נעדר מסוים. אורך הירך של העובר נמדד על-ידי אולטרה סאונד כדי להעריך את גיל ההריון ואת מידת ההתפתחות של העובר.
לעצם זו יש ראש הנקרא Head of Femur המצופה סחוס ויוצר את מפרק הירך. קיימת התאמה מושלמת בין הסחוס המצפה את הראש העגול של ה- Femurs לבין הסחוס המצפה את ה- Acetabulums. צורת התאמה זו מאפשרת תנועה בכל המישורים. לעצם צוואר הנקרא Neck of Femur ושתי בליטות בבסיס הצוואר. הגדולה נקראת Greater Trochanter ופונה לכיוון לטרלי והקטנה נקראת Lesser Trochanter ופונה לכיוון מדיאלי. בליטות אלו משמשות כנקודות מאחז לשרירים (ציורים 9.23, 9.24). הזווית שבין צוואר הירך לגוף העצם (מאה שלושים וחמש מעלות) מהווה נקודת תורפה אנטומית. מכיוון שמשקל הגוף מונח על ראש הירך, נוצר מנגנון של מנוף היוצר לחץ גדול על איזור החיבור בין הצוואר לבין גוף העצם. העומס על נקודה זו עלול להגיע למאות קילוגרמים בנחיתה מקפיצה.
*109*
ציור 9.23 עצמות הגפה התחתונה ממבט פוסטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
head of femur
neck of femur
greater trochanter
linea aspera
lesser trochanter
lateral femoral condyle
lateral tibial condyle
head of fibula
fibula
lateral malleolus
medial malleolus
tibia
medial tibial condyle
medial femoral condyle
lesser trochanter
ציור 24 9 עצמות הגפה התחתונה ממבט אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
greater trochanter
lesser trochanter
tibial tuberosity
head of fibula
patella
femur
*110*
בחלק האחורי של העצם לכל אורכה, נמצא קו מחוספס הנקרא Linea Aspera. קו זה משמש נקודת מאחז לשרירים. בחלק התחתון של העצם נמצאות שתי בליטות: בליטה מדיאלית הנקראת Medial Condyle ובליטה לטרלית הנקראת Lateral Condyle. בליטות אלו מצופות בסחוס בקצותיהן ויוצרות את מפרק הברך. חלקן האנטריורי של בליטות אלו מצופה בסחוס ויוצר מפרק עם פיקת הברך הנקראת Patella. לעצם זו תפקיד מיוחד הקשור להפעלת שרירי הירך (ראה שרירי הירך) (ציורים 9.24,9.23).
עצם השוק הגדולה נקראת Tibia והיא יוצרת מפרקים עם עצם הירך (מפרק הברך), עם עצם השוק השנייה ועם עצם ה- Talus שבשורש כף הרגל (מפרק הקרסול).
בחלקה הסופריורי ישנן שתי בליטות. בליטה מדיאלית הנקראתMedial Condyle ובליטה לטרלית הנקראת Lateral Condyle. בחלקה הסופריורי אנטריורי של העצם נמצאת בליטה הנקראת Tibial Tuberosity, המשמשת נקודת מאחז לשריר הירך. המשטח המדיאלי של העצם נמצא מתחת לעור וניתן למישוש לכל אורכו. בקצה האינפריורי מדיאלי של העצם נמצאת בליטה הנקראת Medial Malleolus.
עצם השוק הקטנה נקראת Fibula בקצה הפרוקסימלי נמצא ראש הנקרא Head of Fibula, היוצר מפרק עם ה- Tibiae. ראש זה ניתן למישוש מתחת למפרק הברך. בקצה הדיסטלי של העצם נמצא זיז הנקראLateral Malleolus. קצה העצם מצופה סחוס ויוצר מפרקים עם ה- Tibia וה-Talus .
בין עצמות השוק נמצאת רצועה המחברת בין העצמות לכל אורכן (ציורים 9.24,9.23).
המבנה הבסיסי של עצמות כף הרגל דומה למבנה עצמות כף היד. השוני הקיים במבנה נובע מהתפקיד השונה של כף היד וכף הרגל. בבעלי חיים ההולכים על ארבע, תפקיד הרגליים הקדמיות והאחוריות הוא נשיאת משקל הגוף. במהלך האבולוציה בעלי חיים עברו בהדרגה להליכה על שתי הרגליים האחוריות כשהרגליים הקדמיות התפנו לביצוע פעולות עדינות. באדם, הרגליים מתמחות בנשיאת כל משקל הגוף והידיים מתמחות בפעולות מסובכות ועדינות.
ישנן שבע עצמות בשורש כף הרגל. עצמות כף הרגל נקראות Tarsal bones. עצם ה- Talus היא העצם היוצרת את מפרק הקרסול עם ה- Fibula-וה- Tibia. מפרק הקרסול הנקרא Ankle Joint מסוגל לבצע רק תנועה במישור אחד בדומה לציר דלת (ציור 9.25). עצם העקב נקראת Calcaneus וניתן למשש את הבליטה הנקראת Calcaneal Tuberosity בחלקה האחורי. בליטה זו משמשת נקודת מאחז לגיד אכילס. שאר עצמות שורש כף הרגל נקראות Navicular, Cuboid ושלוש עצמות הנקראות Cuneiform. עצמות כף הרגל נקראות Metatarsal Bones עצמות האצבעות נקראות Phalanges בדומה לעצמות אצבעות היד (ציור 9.26).
כף הרגל נושאת בעומסים אדירים של עד מאות קילוגרמים בנחיתה מקפיצה מגובה וכן בעומסים קטנים יותר, אך מתמשכים לעיתים שעות רבות ורצופות.
עובדה זו מחייבת את כף הרגל להיות בעלת מבנה חזק ביותר. בנוסף לזאת כף הרגל צריכה להתאים את המבנה שלה למשטח שעליו דורכים ולפיכך נדרשת ממנה גמישות. הדרישה למבנה חזק מאוד וגמיש נשמעת קשה ליישום, אך כף הרגל עומדת בהצלחה בדרישות. כאב ובעיות בכף הרגל הם בעיות נדירות מאוד יחסית לכאב גב. ה"סוד" של כף הרגל טמון בעקרון הקשתות. הקשת מאפשרת בו - זמנית חוזק וגמישות ומהווה בולם זעזועים מעולה למשקל המונח על כף הרגל. ישנן שתי קשתות אורכיות: קשת מדיאלית עמוקה וקשת לטרלית שטוחה. הקשת הרוחבית נמצאת באמצע כף הרגל באזור בסיסי ה- Metatarsals Bones. הקשת העורקית
*111*
המדיאלית והעמוקה עוברת בין החלק התחתון של עצם העקב לבין ראש ה- Metatarsal הראשונה. הקשת האורכית הלטרלית והשטוחה עוברת בין החלק התחתון של עצם העקב לבין ראש ה- Metatarsal החמישית. הקשתות בכף הרגל מחוזקות בטכניקות שונות על-ידי רצועות וגידים. בבניית גשרים מיושמות חלק מהטכניקות הללו. למשל: הרצועה הנקראת Plantar Fascia המחוברת לעצם העקב ולאצבעות ומונעת את קריסת הקשת (ציור 9.27).
ציור 9.25 מפרק הקרסול
(בספר ציור, היעזר במנחה)
tibia
medial malleolus
talus
lateral malleolus
fibula
*112*
ציור 9.26 עצמות כף הרגל
(בספר ציור, היעזר במנחה)
calcaneus
talus
navicular
cuneiform
metatarsal
phalanx
cuboid
ציור 9.27 קשתות כף הרגל
(בספר ציור, היעזר במנחה)
קשת מדיאלית
קשת לטרלית
*113*
רקמת השריר בנויה מסיבים בעלי כושר התכווצות.
בגוף ישנם מספר סוגי שרירים:
1. שרירי השלד (Skeletal Muscles). אלו שרירים רצוניים. הפעלתם נעשית לפי פקודה מודעת.
2. שריר הלב (Cardiac Muscle). זהו שריר ייחודי הדומה במבנהו הבסיסי לשרירי השלד, אך הפעלתו אינה רצונית והוא פועל ללא הפסקה החל מהשבוע הרביעי לאחר ההפרייה בעובר עד למוות.
3. שריר חלק (Smooth Muscle). שרירים אלו נמצאים בדופנם של צינורות בגוף כגון: כלי הדם, צינור העיכול, צינורות השתן וצינורות הנשימה. הפעלתם אינה רצונית והתכווצותם נעשית במסגרת פעולת האיברים הפנימיים.
השריר כולו עטוף בעטיפת רקמת חיבור חזקה. כשמסירים את העטיפה הנ"ל, ניתן להבחין בסיבי שריר הנקראים Muscle Fasciculus. כל אחד מהסיבים האלו מורכב מאגודה של סיבים מיקרוסקופיים הנקראיםMuscle Fibers .
כל סיב מיקרוסקופי הוא תא אחד, שאורכו עשוי להגיע לשלושים סנטימטר ורוחבו נע בין עשרה למאה מיקרון (מיקרון הוא אלפית המילימטר).
בהסתכלות על תאי השריר במיקרוסקופ ניתן להבחין בפסים אחידים לרוחב סיבי השריר. בגלל פסים אלו שרירי השלד נקראים גם שרירים משורטטים או Striated Muscles. בתוך כל תא שריר קיימים סיבים זעירים הנקראים Myofibrils. סיבים זעירים אלו מכילים סיבים חלבוניים בעלי כושר התכווצות והתקצרות המסודרים בסידור מיוחד הנותן לתא השריר מראה מפוספס. הסיבים החלבוניים נקראים סיבי Actin וסיבי Myosin.
מספר תאי השריר אינו משתנה במהלך החיים. אימון שרירים גורם להגדלת קוטר תאי השריר הקיימים על-ידי הגדלת כמות סיבי החלבונים המתכווצים בכל תא. הפסקת אימון או ירידה בכמות הקלוריות גורמים להידלדלות השריר, בגלל ירידה בכמות הסיבים החלבוניים ולא בגלל ירידה במספר תאי השריר (ציור 9.28).
השריר מחובר לעצם במקום הנקרא Origin, עובר על גבי מפרק אחד או יותר ומתחבר לעצם אחרת במקום הנקרא Insertion גוף השריר עצמו נקרא Belly. בדרך-כלל איזור Origins קרוב יותר למרכז הגוף ובאיזור זה השריר מחובר למשטח עצם. איזור Insertions רחוק בדרך-כלל ממרכז הגוף והשריר מתחבר לשטח מצומצם בעצם על-ידי מבנה הנקרא גיד (Tendon).
הגיד הוא רקמת חיבור המחברת בין שריר לעצם. לגיד אין כושר התכווצות כמו לשריר. כשהשריר מתכווץ הוא מושך את הגיד המחובר לעצם, ומכיוון שהשריר עובר על גבי מפרק, קיצור השריר גורם לתנועה במפרק. לכל מפרק קבוצות שרירים שונות המניעות את המפרק בכיוונים שונים. ככל שמספר התנועות שהמפרק מסוגל לבצע גדול יותר, כך מערכת השרירים המניעה את אותו המפרק תהיה מורכבת יותר.
בהתייחס לתנועה מסוימת כגון כיפוף המרפק, השרירים מכופפי המרפק מוגדרים כשרירים אגוניסטים לכיפוף המרפק. על מנת לכופף את המרפק שרירים אלו מתכווצים ומתקצרים. השרירים מיישרי המרפק עוברים הרפייה ומתארכים בזמן שהשרירים מכופפי המרפק מתקצרים כדי לאפשר את התנועה. שרירים אלו נקראים שרירים אנטגוניסטים לכיפוף המרפק.
לכל תנועה יש תנועה מנוגדת. חלק מהתנועות, לדוגמא כיפוף פרק כף היד, מצריכות כיווץ של מספר שרירים רב (כולם אגוניסטים לתנועה זו) ובו-זמנית הרפייה של מספר שרירים רב (כולם אנטגוניסטים לתנועה זו) (ציור 9.29).
*114*
(ציור 9.28 מבנה השריר)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Muscle fasciculus
Muscle fiber
Myofibril
*115*
(ציור 9.29 עיקרון הנעת מפרק על-ידי שרירים - בכיפוף המרפק שריר א' משמש כאגוניסט ושריר ב' משמש כאנטגוניסט)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Origin
Belly
א, ב
Insertion
הפעלת השרירים נעשית על-ידי מערכת העצבים. כל שריר מעוצבב על-ידי עצבים הנקראים עצבים מוטורים. בעצב המוטורי ישנם אקסונים רבים הנכנסים לתוך השריר ויוצרים סינאפסות עם תאי השריר. שינוי המתח החשמלי המתקדם באקסון עובר לסיבי השריר וגורם להתכווצותם. כשסיבי השריר מתכווצים הם צורכים אנרגיה. מספר תאי שריר המעוצבבים על-ידי אקסון אחד נקראים יחידה מוטורית (Motor Unit) (ציור 9.30). סיבי השריר ביחידה זו מתכווצים תמיד יחדיו. ככל שהיחידות המוטוריות קטנות יותר, כלומר כל אקסון המגיע לשריר מעצבב ומפעיל מספר קטן יותר של תאי שריר, כך הפעלת השריר תהיה יותר מדויקת ועדינה. היחידות המוטוריות הקטנות ביותר נמצאות בשרירים המניעים את גלגל העין (כל אקסון מעצבב מספר תאים בודדים). בגב, היחידות המוטוריות גדולות מאוד (כל יחידה מכילה מאות תאי שריר).
למוח יש אפשרות להפעיל את השריר בעוצמות שונות על-ידי הפעלה של מספר שונה של יחידות מוטוריות. כששריר מתכווץ בעוצמה חלשה, רק חלק מהיחידות המוטוריות של השריר מופעלות. כששריר מתכווץ בעוצמה מקסימלית, כל היחידות המוטוריות מופעלות. הזזה פסיבית של מפרק משנה את אורך השרירים, אך אינה מפעילה את החלבונים המתכווצים ולפיכך אינה צורכת אנרגיה. ניתוק השריר מהעצבים המוטוריים גורם להידלדלות מהירה וקשה של השריר (Muscle Atrophy), המתרחשת תוך כמה שבועות. הסיבה המדויקת לתופעה זו אינה ידועה. בנוסף לעצבים המוטורים המפעילים את השרירים, נמצאים בתוך השריר איברונים מיוחדים הנקראים Muscle Spindles המחוברים לקצוות עצבים תחושתיים המעבירים למוח מידע שוטף על המתח בסיבי השריר. גם בגידים ובמפרקים נמצאים עצבים דומים המעבירים למוח מידע על מצב המפרקים והגידים.
גם כשהשרירים במנוחה, קיים בהם מתח קל הנקרא טונוס. הטונוס חשוב לשמירה על יציבה שפרושה החזקת הגוף בתנוחה קבועה, לדוגמה, בישיבה על כסא.
*116*
(צילום מיקרוסקופי של סינאפסת עצב- שריר)
(בספר צילום, היעזר במנחה)
*117*
(ציור 9.30 יחידה מוטורית- בציור נראה קצה אקסון (חלק מתא עצב) המעצבב שלושה תאי שריר)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
אקסון
תאי שריר
סינאפסה עצב- שריר
תנועה היא שינוי המתרחש במצב המפרק. כל מפרק מבצע תנועות מסוימות. סוג התנועות במפרק מסוים תלוי במבנה האנטומי של המפרק.
לדוגמא, מפרק הכתף המורכב מהראש העגול של ה- Humerus וממשטח ב-Scapula, הנקרא Glenoid Fossa, מסוגל לתנועות רבות בכל המישורים. בגלל טווח התנועה הגדול, המפרק אינו יציב וקיימת אפשרות פריקה קלה יחסית. מפרק המרפק, לעומת זאת, מאפשר תנועה רק במישור אחד בדומה לציר דלת ולכן זהו מפרק יציב ופריקה במפרק זה נדירה ביותר (ציור 9.31).
תנועות Flexion ו-Extension מתבצעות על גבי המישור הסגיטלי. באופן כללי ניתן לומר שמפרק המבצע פלקסיה מביא את הגוף לתנוחת עובר ברחם (ציור 9.32). מפרק המבצע אקסטנציה מביא את הגוף לתנוחת קופץ למרחק הנמצא באוויר (ציור 9.33). תנועות Adduction ו- Abduction מתבצעות על גבי המישור הקורונלי. מפרק המבצע אבדוקציה מתרחק מהציר המרכזי של הגוף, ומפרק המבצע אדוקציה מתקרב לציר המרכזי של הגוף (ציור 9.34).
תנועות External Rotation ו- Internal Rotation מתבצעות על ציר. רוטציה חיצונית היא סיבוב לכיוון חיצוני ממרכז הגוף ורוטציה פנימית היא סיבוב לכיוון פנימי למרכז הגוף (ציור 9.35). תנועות Pronation ו- Supinationמתבצעות רק על-ידי עצם ה- Radius. תנועת סופינציה היא הפניית גב כף היד כלפי מטה ותנועת פרונציה היא הפניית גב כף היד כלפי מעלה (ציור 9.36).
תנועות Eversionו- Inversionמתבצעות
(ציור 9.31 תנועת מפרק המרפק- מבנה המפרק מאפשר תנועה במישור אחד בלבד)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
מרפק ביישור
מרפק בכיפוף
*118*
(בספר 5 ציורים, היעזר במנחה)
ציור 9.32 תנועות Flexion מביאות את הגוף למצב המודגם בציור
ציור 9.33 תנועות Extensionמביאות את הגוף למצב המודגם בציור
ציור 9.34 תנועות Adductionו- Abduction
ציור 9.35 תנועות External Rotation ו- Internal Rotation
*119*
(ציור 9.36 במעבר מצב א' למצב ב' האמה מבצעת תנועת Pronation.
במעבר ממצב ב' למצב א' האמה מבצעת תנועת Supination.)
על-ידי מפרקי שורש כף הרגל (ולא על-ידי מפרק הקרסול) .Inversion היא הפניית החלק הפלנטרי של כף הרגל (המשטח שעליו דורכים) לכיוון מרכז הגוף ו- Eversion היא הפניית החלק הפלנטרי לכיוון חיצוני ממרכז הגוף.
תנועות Dorsiflexion ו- Plantarflexior מתבצעות על-ידי מפרק הקרסול. תנועת Dorsiflexion היא הקטנת הזווית בין גב כף הרגל לבין השוק ותנועת Plantarflexion היא הגדלת הזווית בין גב כף הרגל לבין השוק (ציור 9.37).
תנועת Circumduction היא שילוב של תנועות פלקסיה, אבדוקציה, אקסטנציה ואדוקציה זו אחר זו, באופן היוצר מעגל. תנועה זו יכולה להתרחש בכתף, בפרק הירך ובשורש כף היד (ציור 9.38).
*120*
(ציור 9.37 תנועות כף הרגל)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Dorsiflexion
Plantarflexion
Dorsiflexion, Plantarflexion
Inversion
Eversion
(ציור 9.38 Circumduction)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*121*
Origin - מהחלק הפוסטריורי של הגולגולת ומה- Spines של חוליות C1 עד T12.
Insertion - לשליש הלטרלי של ה- Clavicle, ל- Acromion Processול-Spine of Scapula.
פעולה - הסיבים העליונים מרימים את עצם השכם, הסיבים האמצעיים מקרבים את עצם השכם לעמוד השדרה והסיבים התחתונים מורידים את עצם השכם למטה.
Origin - מהחלק הפוסטריורי של ה- Iliac Crest, מה-Spines של חוליות L5 עד T7 ומשלוש ארבע הצלעות התחתונות.
Insertion- לחלק הסופריורי אנטריורי של ה- Humerus.
פעולה - שריר גדול זה יוצא מאיזור הגב ומתחבר לזרוע ולפיכך הוא מניע את מפרק הכתף. השריר מבצע אקסטנציה, אבדוקציה ורוטציה מדיאלית של הכתף. קופים עושים שימוש נרחב בשריר זה בזמן טיפוס על עצים. באדם שריר זה בדרך-כלל אינו עובד קשה ולכן ברוב האנשים קשה להבחין בו. פיתוח שריר זה יוצר את המשולש המפורסם.
Origin - מה-Spines של חוליות C7 עד .T5
Insertion - לגבול המדיאלי של ה- Scapula.
פעולה - קירוב השכמות לעמוד השדרה.
(ציור 9.39 שרירי הגב)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Trapezius
Latissimus dorsi
Rhomboids
Levator scapula
*122*
(ציור 9.40 שרירי הגב העמוקים)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
חוליה
השכבה העמוקה
Spine
Origin – מה- Transverse Process של C1 עד.C4
Insertion - לגבול הסופריורי מדיאלי של עצם השכם.
פעולה - שריר זה מרים ומושך מדיאלית את עצם השכם.
זוהי קבוצת שרירים גדולה היוצרת מעין רצועת שריר עבה הממלאת את החלל שבין ה- Spines של החוליות לבין ה- Transverse Process של החוליות (ציור 9.40). זוהי מקלעת סבוכה של שרירים (לכל אחד מהםOrigin ו- Insertion משלו). בחלקם, כיוון הסיבים מקביל לעמוד השדרה ובחלקם כיוון הסיבים אלכסוני. השרירים מחוברים למבנים אנטומיים כגון: ה- Spines, ה- Transverse Process והצלעות.
לשרירים אלו חשיבות רבה בשמירה על העקמומיות הטבעית של עמוד השדרה. כששרירים אלו מתכווצים ומתקצרים הם גורמים לאקסטנציה של עמוד השדרה (לזקיפת הגב).
Origin - מהחלק הפוסטריורי של ה- Iliac Crest ומה-Transverse Process של L1 עדL5 .
Insertion - לגבול התחתון של צלע 12.
פעולה - כיפוף עמוד השדרה הצידה תנועה הנקראת .Lateral Flexion
שכבות השרירים בגב - לאחר הורדת עור הגב ניתן לראות את השרירים השטחיים ביותר ה- Trapezius וה- Latissimus Dorsi, שחלקו העליון נמצא מתחת לסיבי ה- Trapezius. אם נסיר את שני השרירים השטחיים, נוכל להבחין ב- Rhomboids ובשכבת שרירי הגב העמוקה.ה- Rhomboids נמצאים מעל השכבה העמוקה. השריר Quadratus Lumborum נמצא מתחת לשכבה העמוקה ולמעשה מהווה חלק מהדופן האחורי של הבטן.
Origin - משני השלישים המדיאליים של ה- Clavicle ומעצם ה- Sternum. Insertion - לחלק האנטריורי סופריורי של ה- Humerus.
פעולה - אדוקציה, אקסטנציה ורוטציה מדיאלית של הכתף. שריר זה מפותח בקופים העושים בו שימוש נרחב בטיפוס על עצים (תפיסת ענף ומשיכת הגוף כלפי מעלה).
שריר זה נמצא מתחת לשריר ה- Pectoralis Major.
Origin - מהחלק האנטריורי של צלעות 5,4,3.
- Insertionל- Coracoid Process של ה- Scapula.
פעולה - משיכת ה- Scapula למטה וקדימה.
*123*
(ציור 9.41 שרירי החזה)
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Deltoid
Serratus Anterior
Pectoralis Major
Origin - משמונה הצלעות העליונות.
Insertion - השריר עובר בין ה- Scapula לבין הצלעות ומתחבר לגבול המדיאלי של ה- Scapula.
פעולה - משיכת ה- Scapula קדימה ובעקבות כך הזזת הכתף קדימה.
Origin - מה- Pubic Crest.
- Insertion ל- Xiphoid ולסחוסים הצלעיים של צלעות 7,6,5.
שני שרירי ה- Rectus Abdominiss, הימני והשמאלי, מחוברים זה לזה לכל אורכם בדיוק במרכז הגוף בקו העשוי מרקמת חיבור הנקרא Linea Alba ("הקו הלבן").
פעולה - פלקסיה של עמוד השדרה. אלו השרירים האנטגוניסטים לשרירים העמוקים של עמוד השדרה ולהם תפקיד חשוב בייצוב עמוד השדרה.
Origin - מהחלק האינפריורי של 8 הצלעות התחתונות.
Insertion - לחלק האנטריורי של ה- Iliac Crest, ל- Public Crest ול- Linea Alba.
Origin - משני השלישים האנטריורים של ה- Iliac Crests ומשלוש הצלעות התחתונות.
Insertion - ל- Public Crest, ול- Linea Alba.
Origin - משני השלישים האנטריורים של ה- iliac Crests ומהסחוסים הצלעיים של צלעות 5-10.
- Insertionל- Linea Alba, ול- Symphysis Pubis.
פעולה - שריר זה ביחד עם שני השרירים שמוזכרים לפניו, יוצרים את הדופן השרירי של הבטן. כששרירים אלו מתכווצים ומתקצרים,
*124*
ציור 9.42 External Oblique
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Pectoralis major
Serratus anterior
external abdominal oblique
הם מעלים את הלחץ התוך בטני. להעלאת הלחץ התוך בטני תפקיד בזמן השתנה, פעולת מעיים, שיעול או צחוק.
רפיון שרירי דופן הבטן יגרום ליצירת כרס גם באנשים רזים, מפני שאיברי הבטן דוחקים ומתבלטים דרך הדופן החלש.
כשיש צורך בפתיחת בטן לשם ניתוח, החתך נעשה דרך Linea Albas כדי לגרום נזק מינימלי לשרירי הדופן.
Origin - מהשליש הלטרלי של ה- Clavicles, מה- Acromion Process ומה-
Spine of Scapula.
Insertion - ל- Deltoid Tuberosity בעצם ה- Humerus.
פעולה - הסיבים האמצעיים מבצעים אבדוקציה של הכתף. בזמן אבדוקציה, הסיבים האנטריורים והפוסטריורים מייצבים את הזרוע ומונעים ממנה ליפול קדימה או אחורה.
Origin - מאיזור מעל ה- Spine of Scapulas.
Insertion - לחלק הסופריורי של ה- Greaters Tubercle של ה- Humeruss.
פעולה - אבדוקציה של הכתף. שריר זה מבצע את תחילת האבדוקציה ורק לאחר מכן ה- Deltoids נכנס לפעולה.
Origin - מהמשטח הפוסטריורי של ה- Scapulas מתחת ל-Spine of Scapula.
- Insertionל- Greater Tubercle.
פעולה - External Rotation של הכתף.
*125*
(בספר שני ציורים, היעזר במנחה)
ציור 9.43 Internal Oblique
rectus abdominis
internal abdominal oblique
ציור 9.44 Transversus Abdominis
linea alba
transversus abdominis
rectus abdominis
*126*
ציור 9.45 שרירי הכתף
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Teres Minor
Teres Major
Infraspinatus
Supraspinatus
Origin - מהגבול האינפריורי לטרלי של ה- .Scapulas
Insertion - לחלק הסופריורי אנטריורי של ה- Humerus.
פעולה - אדוקציה Internal Rotations של הכתף.
Origin - מהגבול המדיאלי של ה- Scapula.
Insertion - ל- Greater Tubercle.
פעולה - External Rotation של הכתף.
Origin - מהמשטח האנטריורי של ה- Scapula.
Insertion - ל- Lesser Tubercle.
פעולה - Internal Rotation של הכתף.
השרירים Teres Minor, Subscapularis Supraspinatus וה- infraspinatus, נקראים שרירי ה- Rotator Cuffs. שרירים אלו מייצבים את מפרק הכתף בזמן תנועה.
Origin - שריר זה יוצא משני איזורים גרמיים שונים לכן הוא נקרא דו-ראשי. שני הראשים מתאחדים לגוף אחד. ראש אחד הנקרא Long Head יוצא מעל ה- Glenoid Fossas של ה- Scapula. ראש שני הנקרא Short Head יוצא מה- Coracoid Process של ה- Scapula.
Insertion - ל- Radial Tuberosity.
פעולה - פלקסיה של המרפק וסופינציה. שריר זה הוא השריר העיקרי המבצע סופינציה.
Origin - מהחצי התחתון של המשטח האנטריורי של ה- Humerus.
Insertion - לבליטה האנטריורית בקצה הפרוקסימלי של עצם ה- Ulnas הנקראת Coronoid Process.
פעולה - פלקסיה של המרפק.
*127*
ציור 9.46 שרירי הזרוע, מדור אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
הראש הארוך
הראש הקצר
Brachialis
Biceps brachi
Origin - שריר זה יוצא משלושה איזורים גרמיים שונים ולכן נקרא תלת-ראשי. ה- Long Head יוצא מתחת ל- Glenoid-Fossa של ה- Scapula. ה- Lateral Head יוצא מהמשטח הלטרלי סופריורי של ה- Humerus. ה- Medial Head יוצא מהמשטח הפוסטריורי של ה- Humeruss.
Insertion - שלושת הראשים מתאחדים לגוף אחד המתחבר ל-Olecranon Process של ה- Ulna (בליטת המרפק).
פעולה - אקסטנציה של המרפק.
Origin - מהחלק הדיסטלי לטרלי של ה- Humerus.
Insertion - ל- Radial Styloid Process של ה- Radius.
פעולה - פלקסיה של המרפק ומעט סופינציה.
Origin - מה- Medial Epicondyle של ה- Humerus.
Insertion - למשטח הלטרלי סופריורי של ה- Radius.
פעולה - פרונציה.
Origin - מה- Medial Epicondyle של ה- Humerus.
Insertion - לבסיס Metacarpal 2 ו- 3.
פעולה - פלקסיה ואבדוקציה של כף היד.
Origin - מה- Medial Epicondyle של ה- Humeruss.
Insertion - לרקמת החיבור העוטפת את כף היד. זהו Insertion ייחודי מפני שהגיד אינו מתחבר לעצם אלא לרקמת חיבור.
פעולה - פלקסיה של כף היד.
*128*
ציור 9.47 שרירי הזרוע, מדור פוסטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Triceps
Long head of triceps
Origin - מה- Medial Epicondyle של ה - Humerus.
Insertion - לבסיס Metacarpal חמישית.
פעולה - פלקסיה ואבדוקציה של כף היד. ארבעת השרירים האחרונים מהווים את השכבה השטחית של שרירי האמה הקדמיים אותה ניתן לראות לאחר שמסירים את העור מהאמה. מתחת לשכבה זו ישנן עוד ארבע שכבות שרירים שרק חלקן יפורט במסגרת זו.
(ציור 9.48)
Origin - מה - Medial Epicondyle של ה- Humerus ומהמשטח הסופריורי אנטריורי של ה- Radius.
Insertion - גוף השריר מתפצל לארבעה גידים המתחברים לבסיס ה- Middle Phalanxs של אצבעות 2-5 (לא כולל האגודל).
פעולה - פלקסיה של כף היד והאצבעות.
Origin - מהמשטח האנטריורי של ה- Ulna.
Insertion - גוף השריר מתפצל לארבעה גידים העוברים דרך הגידיםשל ה- Flexors Digitorum Superficialis ומתחברים לבסיס ה- Distal Phalanxs של אצבעות 2-5 (לא כולל האגודל).
פעולה - פלקסיה של כף היד והאצבעות.
שני השרירים האחרונים מהווים חלק ממערכת מתוחכמת של שרירים המניעים את האצבעות (מערכת זו לא תפורט במסגרת זו) ומאפשרת הפעלה עדינה ומדוייקת של האצבעות (ציור 9.49).
Extensor Carpi Radialis (ציור 9.50)
Origin - מה- Lateral Epicondyle של ה- Humerus.
Insertion - לבסיס Metacarpal 2 ו- 3.
פעולה - אקסטנציה ואבדוקציה של כף היד.
*129*
ציור 9.48 שרירי אמה, מדור אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
pronator teres
flexor carpi radialis
palmaris longus
flexor carpi ulnaris
flexor digitorum superficialis
brachioradialis
ציור 9.49 מערכת הגידים המניעה את האצבעות
(בספר ציור, היעזר במנחה)
interosseous
lumbrical
extensor
flexor digitorum superficialis
flexor digitorum profundus
extensor Digitorum
Origin - מה- Lateral Epicondyle של ה- Humerus.
Insertion - גוף השריר מתפצל לארבעה גידים המתחברים לרקמת החיבור העוטפת את האצבעות.
פעולה - אקסטנציה של כף היד והאצבעות.
Origin מה- Lateral Epicondyle של ה- Humerus.
Insertion - לבסיס ה- Metacarpals החמישית.
פעולה - אקסטנציה ואדוקציה של כף היד.
לאגודל חשיבות רבה בתפיסת עצמים (מאפשר תפיסת פינצטה) ולכן קיימת מערכת שרירים המניעה את האגודל, שאינה קשורה לשאר האצבעות.
*130*
ציור 9.50 שרירי אמה, מדור פוסטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
extensor carpi radialis
abductor pollicis longus
extensor pollicis brevis
extensor pollicis longus
extensor digitorum
extensor carpi ulnaris
Origin - מהמשטח האנטריורי אמצעי של ה- Radius.
Insertion - לבסיס ה- Distal Phalanxs של האגודל.
פעולה - פלקסיה של האגודל.
Origin - מהמשטח הפוסטריורי אינפריורי של ה- Ulna.
Insertion - לבסיס ה- Distal Phalanx של האגודל.
פעולה - אקסטנציה של האגודל.
Origin - מהמשטח הפוסטריורי של ה- Radius.
Insertion - לבסיס ה- Proximal Phalanxs של האגודל.
פעולה - אקסטנציה של האגודל.
הגידים של שני השרירים האחרונים יוצרים את שקע הטבק ה- Snuffbox.
Origin - מהמשטח הפוסטריורי של ה- Radius וה- Ulna.
Insertion - לבסיס ה- Metacarpal הראשונה.
פעולה - אבדוקציה של האגודל.
*131*
9.51 שרירים מניעי אגודל
(בספר ציור, היעזר במנחה)
בכף היד ישנן שלוש קבוצות שרירים:
1. שרירים שמניעים את האגודל: ה- Thenar Muscles וה- Adductor Pollicis.
2. שרירים שמניעים את הזרת ונקראים Hypothenar Muscles.
3. Interosseous Muscles וה- Lumbricals Muscles.
שרירי כף היד פועלים בתאום עם שרירי האמה ליצירת תנועה מדויקת ועדינה ביותר של האצבעות.
האגודל היא האצבע החשובה ביותר לתפקוד כף היד. התנועה החשובה המבוצעת על ידי האגודל נקראת Opposition בתנועה זו קצה האגודל נע ויוצר מגע עם קצה הזרת או אצבעות אחרות. השימוש ב- Opposition נעשה במהלך תפיסה עדינה של חפצים. (ציור9.52).
השרירים המבצעים תנועת Opposition הם שלושת ה- Thenar Muscles: ה- Abductor pollicis brevis, ה- Flexor Pollicis וה- Opponens Pollicis.
Origin - מעצמות שורש כף היד.
Insertion - לצד הלטרלי של בסיס ה- Proximal Phalanxs של האגודל.
פעולה - Abduction ו- Oppositions של האגודל.
Origin - מעצמות שורש כף היד.
Insertion - לצד הלטרלי של בסיס ה- Proximal Phalanxs של האגודל.
פעולה - Flexion של האגודל ועזרה ב- Oppositions.
*132*
Origin - מעצמות שורש כף היד.
Insertion - לכל אורך הצד האנטריורי של ה- First Metacarpal Bones.
פעולה - Opposition.
שריר זה אינו שיך ל- Thenar Muscles.
Origin - מעצמות שורש כף היד ומבסיסי ה- Metacarpal Bones השני והשלישי.
Insertion - לצד המדיאלי של בסיס ה- Proximal Phalanxs של האגודל.
פעולה - Adduction של האגודל. לפעולה זו חשיבות בתפיסת מפתח.
9.52 תנועות האגודל
(בספר שישה ציורים, היעזר במנחה)
Flexion
Extension
Abduction
Adduction
Opposition
*133*
9.53 שרירי כף היד
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Adductor pollicis
Abductor pollicis brevis
Opponens pollicis
Flexor pollicis brevis
Abductor pollicis brevis
Flexor retinaculum
Abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis
Flexor carpi radialis
Brachioradialis
Flexor pollicis longus
Pronator quadratus
Styloid process of ulna
Pisiform bone
Flexor digitorum profundus
Abductor digiti minimi
Flexor digiti minimi brevis
Opponens digiti minimi
Abductor digiti minimi
Lumbricals
Flexor digitorum superficialis
*134*
Origin - מהגידים של Flexor Digitorams Profundus באזור כף היד (Origin יוצא דופן).
Insertion - לצד הלטרלי של הגידים האקסטנסורים של אצבעות 2, 3, 4 ו- 5.
פעולה-פלקסיה של ה- Metacarpophalangeal Joints ואקסטנציה של ה- Interphalangeals Joints.
תנועה זו נדרשת לשם תפיסת חפץ גדול. בשלב ראשון ה-Lumbricals Muscles גורמים לאקסטנציה של ה- Interphalangeals Joints ויישור האצבעות ולכיפוף ה- Metacarpophalangeal Joints וקירוב האצבעות הישרות לחפץ. בשלב השני מופעלים השרירים הפלקסורים (Flexor Digitorum Superficialis ו- Flexor Digitorum Profundus)
המכופפים את ה- Interphalangeal Joints וגורמים לתפיסת החפץ בכף היד.
אלו שבעה שרירים (ארבעה דורסלים ושלושה פלמרים) הנמצאים בין ה- Metacarpal Bones בכף היד.
Origin - מצדי ה- Metacarpal Bones בכף היד.
Insertion - לבסיסי ה- Metacarpal Bones של אצבעות 2, 3, 4 ו-5.
פעולה - אבדוקציה ואדוקציה של האצבעות (לא כולל האגודל) וכן עזרה ל- Lumbricals Muscles בפעולתם (ראה פסקה קודמת). לשרירים אלו חשיבות רבה בביצוע פעולות עדינות כמו כתיבה, נגינה על פסנתר וכדומה.
9.54 פעולת שרירי ה- lumbricals וה- Interosseous
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Extend the interphalangeal joints
Extensor digitorum
Lumbricals and interosseus
Flex the metacarpal phalangeal joint
*135*
first dorsal interosseous
(בספר ציור, היעזר במנחה)
9.55 interosseous muscles. בציור נראים ארבעת ה- interosseous muscles הדורסלים. ה- first dorsal interosseous מבצע אבדוקציה של האצבע השניה ולכן חשוב לשם החזקת מפתח.
Origin - מהמשטח החיצוני של ה- Iliums מהמשטח הפוסטריורי של ה- Sacrums ומה- Coccyx.
Insertion - למשטח הסופריורי לטרלי של ה- Femur ול- Iliotibial Tract (ראה שרירי ירך).
פעולה - אקסטנציה ורוטציה לטרלית של הירך. לשריר זה חשיבות רבה בקימה מישיבה לעמידה.
Origin - מהמשטח החיצוני של ה- Ilium.
Insertion - ל- Greater Trochanter של ה- Femur.
פעולה - אבדוקציה של הירך. לשריר זה תפקיד נוסף חשוב בזמן הליכה. מכיוון שמרכז הכובד של הגוף נמצא לטרלית למפרק הירך,
ציור 9.56 שריר ה- Gluteus Medius מייצב את האגן בזמן הרמת הרגל הנגדית בהליכה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*136*
ציור 9.57 שרירי האגן
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Quadratus lumborum
Iliacus
Psoas
הרמת רגל אחת בזמן הליכה אמורה לגרום לנפילת האגן לצד הרגל המורמת, אך מכיוון שהשריר מתכווץ בצד הנגדי לרגל המורמת, האגן נשאר ישר (ציור 9.56).
Origin - מה- Transverse Process של חוליות T12 עד L5.
Insertion - ל- Lesser Trochanter של ה- Femur.
שריר זה עמוק ולא ניתן למישוש.
פעולה - פלקציה של הירך.
Lliacus (ציור 9.57)
Origin - מהמשטח הפנימי של ה- Ilium.
Insertion - הגיד של שריר זה מתאחד עם גיד ה- Psoas.
שריר זה עמוק ולא ניתן למישוש.
פעולה - פלקציה של הירך.
Origin - לשריר זה ארבעה ראשים. שלושה יוצאים מעצם ה- Femur ואחד יוצא מהאגן.
Vastus Medialis - מהמשטח המדיאלי של ה- Femur.
Vastus Lateralis - מהמשטח הלטרלי של עצםה- .Femur
Vastus Intermedius- מהמשטח האנטריורי של ה- Femur.
Rectus Femoris - מהחלק האנטריורי שלה- .Ilium
Insertion - ארבעת הראשים מתחברים לעצם ה- Patella. זוהי עצם הנקראת Sesamoid Bone המהווה חלק מהגיד. מהחלק התחתון של ה- Patella יוצא גיד קצר המתחבר ל- Tibial Tuberosity. המשטח הפנימי של ה- Patella מצופה בסחוס הבא במגע עם סחוס הנמצא בקצה האנטריורי אינפריורי של ה- Femur.
*137*
אם ה- Patella לא היתה קיימת וה- Quadriceps היה מתחבר בעזרת גיד, שעובר על גבי מפרק הברך ישירות ל- Tibia, כיפוף הברך היה גורם לחיכוך רב בין הגיד לעצמות. בגלל ה- Patella, החיכוך מתבצע בין שני משטחים סחוסיים שביניהם נוזל המפרק.
פעולה - שלושת הראשים הראשונים מבצעים אקסטנציה של הברך. הראש הרביעי ה- Rectuss Femoris, עובר גם על גבי מפרק הירך ולפיכך מבצע גם פלקסיה למפרק הירך.
ציור 9.58 שרירי ירך, מדור אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
sartorius
vastus medialis
patellar tendon
patella
vastus lateralis
rectus femoris
tensor fascia lata
*138*
ציור 9.59 חתך טרנסברסלי בשריר ה- Quadriceps
(בספר ציור, היעזר במנחה)
vastus medialis
rectus femoris
vastus intermedius
vastus lateralis
femur
Sartorius (9.58)
Origin - מה- Anterior Superior Iliac Spine.
Insertion - לחלק הסופריורי מדיאלי של ה- Tibia.
פעולה - פלקציה, אבדוקציה ורוטציה לטרלית של הירך. הוצאת הירך ממצב רגלים משולבות.
שריר זה הוא אחד מקבוצת שרירים הנמצאים במדור המדיאלי של הירך ונבחר כמייצג קבוצה זו.
Origin - מהחלק האינפריורי של ה- Pubis, ומה- Ischial Tuberosity.
Insertion - לכל אורך הצד המדיאלי של ה- Linea Aspera של ה- Femur.
פעולה - אדוקציה של הירך ורוטציה חיצונית. בזמן רכיבה על סוס השרירים המדיאלים של הירך מופעלים ולכן אדם שאינו מיומן ברכיבה על סוסים חש כאבים בצד המדיאלי של הירך לאחר הרכיבה (ציור 9.61).
Origin - מהחלק האינפריורי של ה- Pubis וה- Ischium.
Insertion - לחלק הסופריורי מדיאלי של ה- Tibia.
פעולה - אדוקציה של הירך.
Origin - מה- Ischial Tuberosity ומה- Linea Aspera של ה- Femur.
Inseration - לראש ה- Fibula. ניתן למשש בקלות את הגיד בצד הלטרלי פוסטריורי של הברך.
פעולה - אקסטנציה של הירך ופלקסיה של הברך.
Origin - מה-Ischial Tuberosity .
Insertion - לחלק הסופריורי מדיאלי של ה- Tibia. ניתן למשש את הגיד בצד המדיאלי פוסטריורי של הברך.
פעולה - אקסטנציה של הירך ופלקסיה של הברך.
Origin - מה- Ischial Tuberosity.
Insertion - לחלק הסופריורי מדיאלי של ה- Tibia. ניתן למשש את הגיד בצד המדיאלי פוסטריורי של הברך.
פעולה - אקסטנציה של הירך ופלקסיה של הברך.
*139*
ציור 9.60 שרירי ירך, מדור מדיאלי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Adductor Magnuss
Gracilis
שלושת השרירים האחרונים וחלק משריר ה- Adductor Magnuss נקראים שרירי ה- Hamstringss.
הירך כולה עטופה ברקמת חיבור הנקראת Fascia Lata. רקמת חיבור זו מתעבה בצד הלטרלי של הירך ויוצרת רצועה של רקמת חיבור הנקראת Iliotibial Tract. רצועה זו מחוברת ל- Iliac Crests יורדת בחלק הלטרלי של הירך ומתחברת לרקמת החיבור העוטפת את השוק.
זהו שריר היוצא מהחלק הקדמי של ה- Iliac Crest ומתחבר לרצועת רקמת החיבור ה- Iliotibial Tract. שריר זה עוזר באבדוקציה של הירך.
Origin - מהמשטח הלטרלי סופריורי של ה- Tibia.
Insertion - לבסיס ה- Metatarsal הראשונה.
פעולה - Inversions Dorsiflexion של כף הרגל.
(ציור 9.64)
Origin - מהמשטח האנטריורי של ה- Fibula.
Insertion - לרקמת החיבור העוטפת את האצבעות.
פעולה - אקסטנציה של אצבעות הרגל ו- Dorsiflexion של כף הרגל.
Origin - מהמשטח האנטריורי שלה- Fibula.
Insertion - לבסיס ה- Phalanx הדיסטלי של הבוהן.
פעולה - אקסטנציה של הבוהן ו- Dorsiflexion של כף הרגל.
*140*
ציור 9.61 תפקיד המדור המדיאלי של שרירי הירך
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Origin - מהמשטח הלטרלי של ה-Fibula .
Insertion - הגיד עובר פוסטריורית ל- Lateral Malleolus ומתחבר לבסיס ה- Metatarsal הראשונה.
פעולה - Plantarflexion ו- Eversion של כף הרגל. כמו כן השריר תומך בקשת של כף הרגל.
Origin - מהמשטח האנטריורי של ה- Fibula.
Insertion - הגיד עובר פוסטריורית ל- Lateral Malleolus ומתחבר לבסיס ה- Metatarsal החמישית.
פעולה - Plantarflexion ו- Eversion של כף הרגל.
Origin - ראש לטרלי יוצא מהחלק האינפריורי לטרלי של ה- Femor. ראש מדיאלי יוצא מהחלק האינפריורי מדיאלי של ה-Femor .
Insertion - הגיד נקרא Tendo Calcaneus (גיד אכילס) ומתחבר לחלק האחורי של עצם ה- Calcaneus.
פעולה - Plantarflexion של כף הרגל. שריר זה דוחף את הגוף קדימה בזמן הליכה.
שריר זה נמצא מתחת ל-Gastrocnemius .
Origin - מהחלק הפוסטריורי סופריורי של Tibias ומהמשטח הפוסטריורי סופריורי של.Fibulas
Insertion - הגיד מצטרף לגיד אכילס.
פעולה - Plantarflexion.
*141*
ציור 9.62 שרירי ירך, מדור פוסטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Gluteus medius
Gluteus maximus
Iliotibial tract
Biceps femories
Semimembranosus
Semitendinosus
Origin - מהמשטח הפוסטריורי של ה- Tibia.
Insertion - הגיד עובר פוסטריורית ל- Medial Malleolus ומתחבר לבסיס ה- Phalanx הדיסטלי של אצבעות 2-5.
פעולה - Plantarflexion ו- Inversions של כף הרגל, פלקסיה של אצבעות כף הרגל ותמיכה בקשת כף הרגל.
Origin - מהמשטח הפוסטריורי של ה- Fibula.
Insertion - הגיד עובר פוסטריורית ל- Medial-Malleolus ומתחבר לבסיס ה- Phalanx הדיסטלי של הבוהן.
*142*
פעולה - פלקסיה של הבוהן, Plantarflexion של כף הרגל ותמיכה בקשת של כף הרגל.
ציור 9.63 שרירי ירך מבט לטרלי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Tensor fascia lata
Iliotibial tract
Biceps femoris
Gluteus maximus
Origin - מהמשטח הפוסטריורי של ה- Fibulas וה- Tibia.
Insertion - הגיד עובר פוסטריורית ל- Medial Malleolus ומתחבר ל- Navicular Bone (אחת מעצמות שורש כף הרגל).
פעולה - Plantarflexion ו- Inversion של כף הרגל.
*143*
(בספר שני ציורים, היעזר במנחה)
ציור 9.64 שרירי שוק, מדור אנטריורי
tibialis anterior
extensor digitorum longus
extensor hallucis longus
ציור 9.65 שרירי שוק, מדור לטרלי
Peroneus longus
Peroneus brevis
*144*
ציור 9.66 שרירי שוק, מדור פוסטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Gastrocnemius
Soleus
גיד אכילס
Tibialis posterior
Flexor digitorum
Flexor halluces longus
*145*
ציור 9.67 שרירי כף הרגל, שכבה ראשונה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Flexor digitorum brevis
Abductor halluces
Abductor digiti minimi
מתחת לעור העבה של כף הרגל נמצאת שכבת רקמת חיבור חזקה הנקראת Plantar Aponeurosis, המתפרשת בין עצם העקב לבין רקמת החיבור העוטפת את האצבעות. שכבה זו בנויה מחלק מרכזי עבה וחזק ומחלקים דקים וחלשים יותר בצד הלטרלי והמדיאלי. תפקידה הוא לתמוך בקשת האורכית של כף הרגל.
באספקט הפלנטרי (הפונה לקרקע) של כף הרגל ישנן 4 שכבות שרירים. תפקיד השרירים הוא לתמוך במבנה הקשתות בכף הרגל ולאפשר הליכה על משטח לא מישורי. למרות שקיים דמיון רב בין מבנה השרירים בכף הרגל למבנה השרירים בכף היד, תפקוד שרירי כף הרגל אינו עדין ומדויק כבכף היד בשל השוני בתפקוד איברים אלו.
בשכבה הראשונה של שרירי כף הרגל נמצאים 3 שרירים: Abductor halluces, Abductor digiti minimi, Flexor digitorum brevis.
Origin - מהחלק המדיאלי של ה- Calcaneus.
Insertion - לחלק המדיאלי של ה- Proximal Phalanx של הבוהן הראשונה.
פעולה - אבדוקציה ופלקסיה של הבוהן הראשונה. בזמן נשיאת משקל שריר זה תומך בקשת האורכית המדיאלית של כף הרגל.
Origin - מהחלק הלטרלי של ה- Calcaneus.
Insertion - לחלק הלטרלי של ה- Proximal Phalanx של הבוהן החמישית.
פעולה - אבדוקציה ופלקסיה של הבוהן החמישית.
*146*
Origin - מהחלק הפוסטריורי של ה- Calcaneus.
Insertion - השריר מתפצל לארבעה חלקים (Bellies) שכל אחד מהם מסתיים בגיד. כל גיד מתפצל לשנים, כשחלק אחד מתחבר לצד המדיאלי של בסיס ה- Middle Phalanx והשני לצד הלטרלי של בסיס ה- Middle Phalanx של בהונות 2, 3, 4, ו- 5. הגידים של ה- Flexor Digitorum Longus עוברים דרך הפיצול בגידי ה- Flexor Digitorum Brevis ומתחברים ל- Distal Phalanges בדומה למבנה שבכף היד.
פעולה - פלקסיה של בהונות 2, 3, 4 ו- 5 וכן תמיכה בקשתות האורכיות של כף הרגל בזמן נשיאת משקל.
השכבה השניה של שרירי כף הרגל מכילה את שרירי ה- Quadratus Plantae
וה- Lumbricals בנוסף לגידים של שרירי השוק המבצעים פלקסיה של הבהונות.
Origin - מהחלק המדיאלי והלטרלי של ה- Calcaneus.
Insertion - לצד הלטרלי של גיד ה- Flexor Digitorum Longus. שריר זה ייחודי בכך שהוא מתחבר לגיד אחר ולא לעצם.
פעולה - השריר מושך את הגיד של ה- Flexor Digitorum Longus לצד לטרלי ובכך מישר את כיוון המשיכה של הגיד עם ציר האורך של האצבעות ומשפר את יעילות ה- Flexor Digitorum Longus.
Origin – ארבעת ה- Lumbricals יוצאים מארבעת הגידים של ה-Flexor Digitorum Longus. גם שרירים אלו ייחודים בכך שהם יוצאים מגידים אחרים ולא מעצם.
Insertion - לצד המדיאלי של בסיסי ה- Proximal Phalanges של בהונות 2, 3, 4 ו- 5 ולגידים האקסטנסורים של בהונות 2, 3, 4 ו- 5.
פעולה - פלקסיה של ה- Metatarsophalangeal Joints ואקסטנציה של ה- Interphalangeal Joints.
השכבה השלישית מכילה את השרירים הקצרים של הבוהן הראשונה והחמישית.
Origin - מהצד הפלנטרי של ה- Cuboid וה- Cuneiform Bones.
Insertion - לצד המדיאלי והלטרלי של בסיס ה- Proximal Phalanx של הבוהן הראשונה. שתי עצמות קטנות ועגולות הנקראות Sesamoid Bones נמצאות בתוך הגיד של ה- Flexor Hallucis Brevis באזור שמתחת לראש ה- First Metatarsal Bone ומגנות על הגיד מפני לחץ בזמן נשיאת משקל. פעולה - פלקסיה של הבוהן הראשונה.
Origin - לשריר זה שני ראשים. ה- Oblique Head יוצא מבסיסי ה- Second, Third and Fourth Metatarsal Bones. ה- Transverses Head יוצא מאזור הרצועות הפלנטריות של ה- Metatarsophalangeal Joints השלישי, הרביעי והחמישי.
Insertion - לצד הלטרלי של בסיס ה- Proximal Phalanx של הבוהן הראשונה.
פעולה - אדוקציה ופלקסיה של הבוהן הראשונה.
השכבה הרביעית בכף הרגל מכילה את ה- Interosseous Muscles ואת הגידים של שריר ה- Peroneus Longus ושריר ה- Tibialis Posterior.
*147*
ציור 9.68 שרירי כף הרגל, שכבה שניה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
First lumbrical
Second lumbrical
Flexor halluces longus
Flexor digitorum longus
Quadratus plantae
Third lumbrical
Fourth lumbrical
*148*
ציור 9.69 שרירי כף הרגל, שככה שלישית
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Adductor halluces transverse head
Sesamoid bones
Tendon of abductor halluces
Flexor halluces brevis
Adductor halluces oblique head
*149*
ישנם שלושה Interosseous Muscles בצד פלנטרי וארבעה בצד דורסלי והם תופסים את המרווח שבין ה- Metatarsal Bones.
Origin - מהצדדים של ה- Metatarsal Bones, מלבד הצד הלטרלי של ה- Metatarsal Bone החמישית והצד המדיאלי של ה- Metatarsal Bone הראשונה.
Insertion - לצד המדיאלי ולצד הלטרלי של בסיסי ה- Proximal Phalanges של הבוהן השניה, השלישית, הרביעית והחמישית, לא כולל הצד הלטרלי של החמישית.
פעולה - אבדוקציה ואדוקציה של הבהונות וכן עזרה ל- Lumbricals Muscles בפלקסיה של ה- Metatarsophalangeal Joint ואקסטנציה של ה- Interphalangeal Joints.
ציור 9.69 שרירי כף הרגל, שכבה רביעית
(בספר ציור, היעזר במנחה)
First
Second
Third
And fourth
Dorsal interosseous
*150*
ציור 9.71 שרירי הצוואר
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Trapezius
sternocleidomastoid
בצוואר מערכת שרירים מורכבת. מתוך מערכת זו נבחרו שני שרירים מייצגים, הראשון בקדמת הצוואר והשני בעורף.
Origin - מהחלק העליון של ה- Sternum (ראש זה הוא גיד) ומהמשטח הסופריורי של השליש המדיאלי של ה- .Clavicle
Insertion- שני הראשים מתאחדים לגוף אחד המתחבר ל- Mastoid Process.
פעולה - התכווצות השריר גורמת לקירוב האוזן בצד השריר לכתף באותו הצד ולהפניית המבט הצידה ולמעלה.
Origin - מה- Spines של החוליות הצוואריות התחתונות וארבע החוליות החזיות העליונות.
Insertion - למשטח הלטרלי של ה- Occipital Bone.
פעולה - אקסטנציה ורוטציה של הראש.
*151*
Origin - מהקשת של ה- Zygomatic Bone.
Insertion - לגבול התחתון של ה- Mandible.
פעולה - זהו שריר רב עוצמה הסוגר את הלסת התחתונה ולו חשיבות רבה בלעיסה.
Origin - בצורת מניפה מהמשטח החיצוני של ה- Temporal Bone.
Insertion - השריר עובר מתחת ל- Zygomatic Arch ומתחבר לחלק העליון של ה- Mandible.
פעולה - סגירה של הלסת וכן משיכת הלסת אחורנית.
(ציור 9.73)
שרירי ההבעה שולטים בהבעות הפנים ואינם מניעים מפרקים. כמו כן הם מקיפים את הפה, העיניים והאף ומאפשרים סגירה של הפה והעיניים. ה- Origin של שרירי ההבעה הוא מעצמות הפנים או מרקמה רכה בפנים. ה- Insertion הוא לעור. כל שרירי ההבעה מעוצבבים על ידי ה- Facial Nerve לדוגמא, ה - Depressor Anguli Oris מושך את זווית הפה כלפי מטה ויוצר הבעה עצובה. ה- Zygomaticus Major מושך את זווית הפה כלפי מעלה ויוצר חיוך. סיבי שריר ה- Orbicularis Oculi מקיפים את העיניים בצורה מעגלית וכיווץ השריר גורם לסגירת העין. ה- Orbicularis Oriss מקיף את הפה וכיווצו מקרב את זוויות הפה זו לזו (כמו בזמן נשיקה או שריקה). לשריר זה חשיבות רבה בדיבור.
ציור 9.72 שרירי לעיסה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
temporalis
masseter
*152*
ציור 9.73 שרירי ההבעה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Levator labii superioris
orbicularis oculi
zygomaticus major
risorius
platysma
depressor anguli oris
depressor labi inferioris
*153*
ציור 9.74 שרירי הגוף ממבט אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*154*
ציור 9.75 שרירי הגוף ממבט פוסטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*155*
הכתף אינה מפרק אחד, אלא מערכת המורכבת ממספר מפרקים. המערכת כולה נקראת Shoulder Girdle ומשתתפים בה המפרק שבין עצם הזרוע (Humerus) לבין עצם השכם (Scapula), המפרק שבין עצם השכם לבין בית החזה, המפרק שבין עצם השכם לבין עצם הבריח (Clavicle), והמפרק שבין עצם הבריח לבין עצם החזה (Sternum). יכולת התנועה המגוונת של הכתף נוצרת על ידי פעולה בהרמוניה של המפרקים הנ"ל, המונעים על ידי שרירים רבים.
לעצם הבריח (Clavicle), צורת האות S והיא מחברת בין עצמות הגפה העליונה לבין השלד המרכזי. החלק המדיאלי של עצם הבריח יוצר מפרק עם ה- Manubrium (החלק העליון של עצם החזה ה- Sternum) במפרק הנקרא Sternoclavicular Joint מפרק זה יכול לנוע כ- 35 מעלות כלפי מעלה, כ-35 מעלות קדימה ואחורה וכ-50 מעלות של רוטציה (סיבוב) סביב ציר האורך של עצם הבריח. מפרק זה משתתף כמעט בכל תנועות הכתף.
ציור 9.76 מפרק הכתף וה- shoulder girdle
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Clavicle
Sternoclavicular joint
Third costal cartilage
Humerus
Scapula
Glenohumeral joint
Acromion
Acromioclavicular joint
Coracoid process
Coracoclavicular ligaments
*156*
החלק הלטרלי של עצם הבריח יוצר מפרק עם ה- Acromion Process של עצם השכם, במפרק הנקרא Acromioclavicular Joint. למפרק זה כושר תנועה מוגבל ביותר ובאופן מעשי כמעט שלא מתרחשת בו תנועה. עיקר תפקידו לשמש חיבור בין עצם השכם לעצם הבריח. ה- Acromioclavicular Joints מיוצב על ידי רצועות המקיפות את המפרק הנקראות Acromioclavicular Ligaments ורצועות חזקות נוספות המחברות בין השליש הדיסטלי של עצם הבריח לבין ה- Coracoid Process של עצם השכם. (ציור 9.76).
בצד הלטרלי והסופריורי של עצם השכם נמצא אזור אליפטי וקעור המצופה סחוס הנקרא Glenoid, היוצר מפרק עם הראש העגול של עצם הזרוע (Humerus). זהו המפרק הראשי של הכתף הנקרא .Glenohumeral Joint
עצם השכם (Scapula) עטופה בשרירים (17 שרירים שונים) ונחה על הדופן האחורי של בית החזה. אזור המגע ביניהם נקרא Scapulothoracic Articulation (זהו אינו מפרק אמיתי). עצם השכם מחליקה על דופן בית החזה בכיוונים שונים. תנועת קרוב השכם לעמוד השדרה נקראת Retraction, תנועת השכם קדימה נקראת Protraction, תנועת הרמת השכם נקראת Elevation, תנועת הורדת השכם נקראת Depression ותנועת סיבוב עצם השכם נקראת Rotation (ציור 9.78). שני השרירים העיקריים המניעים את עצם השכם הם ה- Serratus Anterior (יוצא משמונה הצלעות העליונות ומתחבר לגבול המדיאלי של עצם השכם) שמושך את עצם השכם קדימה ומצמידה לבית החזה וה- Trapezius שמושך את עצם השכם למעלה ומסובבה.
במהלך הנעת הכתף, נעים בהרמוניה ה- Glenohumeral Joints (המפרק בין עצם הזרוע לעצם השכם), ה- Scapulothoracics Articulation (על ידי עצם השכם המחליקה על גבי הדופן האחורי של בית החזה) ועצם הבריח. לדוגמא, הרמת הזרוע מעל לראש (180 מעלות של תנועה) מתבצעת על ידי
ציור 9.77 רוטציה של הסקפולה במהלך הרמת הזרוע מעל הראש
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*157*
ציור 9.78 תנועות הסקפולה
(בספר חמישה ציורים, היעזר במנחה)
Retraction
Protraction
Elevation
Depression
Upward rotation
*158*
שילוב של תנועת אבדוקציה של 120 מעלות ב- Glenohumeral Joints, וסיבוב של 60 מעלות בעצם השכם, עצם הבריח מסתובבת ונעה כלפי מעלה דרך ה- Sternoclavicular Joint במהלך התנועה (ציור 9.77).
המפרק הראשי של הכתף הוא ה- Glenohumeral Joints הנוצר בין החלק העגול של ראש עצם הזרוע לבין ה- Glenoids הקטן והרדוד באופן יחסי. למפרק זה כושר התנועה הגדול בגוף, אך במחיר של יציבות מוגבלת. המפרק מיוצב על ידי שרירים, קופסית ורצועות ומבנה הנקרא Glenoid Labrum.
ה- Glenoid Labrams הוא מבנה של רקמת חיבור הנמצא בגבול ההיקפי של ה- Glenoid ויוצר סביבו שפה מורמת. ה- Labrum מעמיק את ה- Glenoid ומגביר באופן ניכר את המגע עם ראש עצם הזרוע.
הקופסית (Capsule) היא יריעה של רקמת חיבור העוטפת את חלל המפרק. הרצועות (Ligaments) הם אזורים שבהם הקופסית מעובה ולמעשה במפרק זה הם חלק מהקופסית (ציור 9.79).
השרירים המייצבים הם ארבעת שרירי ה- Rotator Cuff: Supraspinatus, Subscapularis, Infraspinatus וה- Teres Minor וכן ה-Long Head of .Biceps השרירים שומרים על ראש עצם הזרוע במרכז ה- Glenoid במהלך התנועה. פריקת כתף נגרמת בדרך כלל מחבלה או תנועה קיצונית כמו אבדוקציה ורוטציה חיצונית וזוהי הפריקה הנפוצה ביותר. הפריקה גורמת לנזק למבנים המייצבים וכתוצאה מכך מפרק הכתף הופך ללא יציב ועלולות להופיע פריקות חוזרות כתוצאה מתנועות רגילות כמו הרמת היד.
(ציור 9.79)
Acromioclavicular ligament
Coracoclavicular ligaments
Clavicle
Coracoid process
Glenohumeral capsule and ligaments
Coracoacromial ligament
Acromioclavicular ligament
*159*
מפרק המרפק (Elbow Joint) מכיל שלושה מפרקים שונים:
1. מפרק בין החלק הדיסטלי של ה- Humerus הנקרא Trochlea, לבין החלק הפרוקסימלי של ה- Ulna הנקרא Trochlear Notch. זהו המפרק העיקרי של המרפק והוא מאפשר תנועות Flexionו- Extension בלבד.
2. מפרק בין החלק הדיסטלי של ה- Humerus הנקרא Capitulum, לבין החלק הפרוקסימלי של ה- Radius הנקרא Head of Radius. ה- Capitulum הקמור מותאם בצורתו למשטח הדיסטלי הקעור של ה- Head of Radius. מפרק זה משתתף בתנועותFlexion ו- Extension כשה- Head of Radius מחליק קדימה ואחורה על גבי ה- Capitulum וכן משתתף בתנועות Pronation ו- Supination של האמה שבמהלכן הוא מסתובב (Rotates) על ה- Capitulum.
3. מפרק בין החלק ההיקפי של ה- Head of Radiu לבין החלק של ה- Ulna הנקרא Radial Notch. מפרק זה משתתף בתנועות Pronation ו- Supination של האמה ותורם ליציבות ה- Head of Radius במהלך סיבובו. המרפק מיוצב על ידי קופסית (Fibrous Capsule) ורצועות בשני צדי המפרק ה- Lateral Collateral Ligament וה- Medial Collateral Ligament. השריר העיקרי המבצע תנועת flexion הוא ה- Brachialis. רק שריר אחד מבצע תנועת Extension והוא ה- Triceps.
צילום רנטגן של מרפק ממבט אנטריורי
(בספר צילום היעזר במנחה)
Humerus
Humeroulnar articulation
Ulna
Proximal radioulnar joint
Head of radius
Humeroradial articulation
*160*
צילום רנטגן של מרפק ממבט לטרלי
(בספר צילום, היעזר במנחה)
Humerus
Head of radius
Olecranon process of ulna
מפרק הירך (Hip Joint) נוצר בין ראש הירך לבין ה- Acetabulum שבאגן. הראש העגול של הירך (Head of Femur) מצופה כמעט כולו בסחוס. ה- Acetabulum, בעל צורת המכתש מצופה רק בחלקו בסחוס, היוצר צורת פרסה הפתוחה כלפי מטה. בהיקף ה- Acetabulum נמצא מבנה של רקמת חיבור הנקרא Labrum, היוצר שפה למבנה המכתש ומעמיק את ה- Acetabulum.
מפרק הירך הוא מפרק מסוג Ball- and- Socket (מכתש ועלי) המאפשר תנועות של Adduction, Extension, Flexion Internal, External Rotation, Abduction Rotation ו- Circumductions.
מפרק הירך הוא מפרק יציב מאוד בגלל המבנה הגרמי של המכתש והעלי והקופסית העבה העוטפת אותו. הרצועות החזקות של מפרק הירך הן חלק מהקופסית (אזורים שבהם הקופסית עבה). השרירים החזקים המניעים את מפרק הירך תורמים גם הם ליציבותו.
מפרק הקרסול (Ankle Joint) נוצר בין החלק הדיסטלי של ה- Tibia וה- Fibula לבין ה- Talus השייכת לעצמות שורש כף הרגל. המשטח הפנימי של ה- Lateral Malleolus של ה- Fibula מצופה בסחוס ויוצר מפרק עם המשטח הסחוסי הלטרלי של ה- Talus.
*161*
צילום רנטגן של מפרק הירך ממבט אנטריורי
(בספר צילום, היעזר במנחה)
Acetabulum
Head of femur
המשטח הדיסטלי של ה- Tibia מצופה בסחוס ויוצר מפרק עם המשטח הסחוסי הסופריורי של ה- Talus. המשטח הפנימי של ה- Medial Malleolus של ה- Tibia מצופה בסחוס ויוצר מפרק עם המשטח הסחוסי המדיאלי של ה- Talus. המשטח הפנימי של ה- Lateral Malleolus, המשטח התחתון של ה- Tibia והמשטח הפנימי של ה- Medial Malleolus, יוצרים צורה של האות 'ח' הנקראת Mortis. תנועות הקרסול הן Dorsiflexion ו- Plantarflexion (ראה עמוד 120).
ליציבות הקרסול תורמים המבנה הגרמי, הקופסית והרצועות והשרירים. בצד המדיאלי של הקרסול נמצאת רצועה חזקה הנקראת Deltoid Ligament המחברת בין ה- Medial Malleolus לבין עצמות שורש כף הרגל. (ציור 9.80). בצד הלטרלי נמצאות 3 רצועות המחברות בין ה- Lateral Malleolus לבין עצמות שורש כף הרגל (ציור 9.81).
נקע בקרסול (Ankle Sprain) נוצר כתוצאה מתנועת Plantarflexion ו- Inversion חזקה הגורמת לנזק לרצועות שבצד הלטרלי. (ציור 9.81).
*162*
(בספר שני צילומים, היעזר במנחה)
צילום רנטגן של מפרק הקרסול ממבט לטרלי
Fibula
Tibia
Talus
Calcaneus
צילום רנטגן של מפרק הקרסול ממבט אנטריורי
Fibula
Tibia
Medial malleolus
Lateral malleolus
talus
*163*
ציור 9.80 רצועות הקרסול בצד המדיאלי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Medial malleolus
Deltoid ligament
Calcaneus
Talus
Navicular
Medial cuneiform
First metatarsal
ציור 9.81 רצועות הקרסול בצד הלטרלי. בציור נראות 2 מ-3 הרצועות הלטרליות:
ה- anterior talofibularוה- calcaneofibular
Fibula
tibia
Anterior tibiofibular ligament
Lateral ligament (anterior talofibular ligament)
talus
Lateral ligament (calcaneofibular ligament)
Calcaneus
Navicular
cuboid
Cuneiform
- medial
- intermediate
- lateral
metatarsals
Phalanges
*164*
1. המפרק העיקרי נקרא Tibiofemoral Articulation והוא נוצר בין שני ה- Condyles העגולים של עצם הירך לבין המשטח העליון של ה-Tibial Condyles.
2. ה- Patellofemoral Articulation נוצר בין ה- Patella (פיקת הברך) לבין המשטח הקדמי של ה- Femoral Condyles. המשטחים העליונים של ה- Medial Tibial Condyle וה- Lateral Tibial Condyle מצופים בסחוס ונקראים Medial and Lateral Tibial Plateaus משטחים סחוסים אלו יוצרים מפרק עם ה- Medial Femoral Condyle וה- Lateral Femoral Condyle בהתאמה.
ה- Medial Meniscus וה- Lateral Meniscus (מניסקוס) הם סחוסים בצורת סהר הנמצאים על המשטחים הפרקיים של ה-Medial Tibial Condyle וה- Lateral Tibial Condyle. ה- Menisci הופכים את המשטח הסחוסי המישורי של ה- Tibial Condyles למבנה קעור ובכך מגבירים את שטח המגע עם ה- Femoral Condyles העגולים. בכך ה- Menisci מגבירים את יציבות המפרק, ותורמים לבלימת זעזועים ולהקטנת הלחץ שבין שני חלק המפרק (ציור 9.82).
מפני שזוהי עצם הנמצאת בתוך גיד.ה- Quadriceps Tendon מתחבר לקוטב העליון של הפיקה וה- Patellar Tendon יוצא מהקוטב התחתון של הפיקה ומתחבר ל- Tibial Tuberosity (ציור 9.83).
ציור 9.82 מניסקוס מדיאלי, מניסקוס לטראלי והרצועות הצולבות ממבט סופריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Patellar tendon
Deep infrapatellar bursa
Lateral meniscus
Anterior cruciate ligament
Posterior cruciate ligament
Medial meniscus
Tibial plateau
*165*
השטח הפנימי של הפיקה מצופה בסחוס (שכבת סחוס זו היא העבה ביותר בין כל המפרקים בגוף) ויוצר מפרק עם משטח סחוסי הנמצא בחלק הדיסטלי והאנטריורי של עצם הירך הנוצר משני ה- Condyles של עצם הירך המתחברים ביניהם. הפיקה נעה לכיוון פרוקסימלי במהלך יישור הברך ולכיוון דיסטלי במהלך כיפוף הברך. לפיקה מספר תפקידים:
1. הגנה על הברך.
2. הגברת כוח ה- Quadriceps באופן משמעותי על ידי אפקט מנוף.
3. הקטנת החיכוך. אם לא הייתה פיקה, גיד ה- Quadriceps היה עובר על פני החלק הקדמי של הברך ובמהלך כיפוף הברך היה מתחכך עם קדמת הברך. הפיקה שמהווה חלק מהגיד מקטינה באופן מאוד משמעותי את החיכוך המתבצע בין המשטח הפרקי של הפיקה לבין המשטח הפרקי הקדמי של עצם הירך.
ציור 9.83 מבט לטרלי של הברך
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Quadriceps tendon
Patella
Patellar tendon
Lateral meniscus
Lateral collateral ligament
Head of fibula
*166*
מבט אנטריורי של הברך
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Posterior cruciate ligament
Anterior cruciate ligament
Medial collateral ligament
Lateral (fibular) collateral ligament
ציור 9.84 הרצועה הצולבת הקדמית. בציור זה ה-medial femoral condyle הוסר כדי שיהיה ניתן לראות את הרצועה הצולבת הקדמית.
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Lateral femoral condyle
Tibial plateaus
Fibula
Cut surface between femoral condyles
Anterior cruciate ligament
*167*
מבט אנטריורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Posterior cruciate ligament
Anterior cruciate ligament
Medial collateral ligament
Lateral (fibular) collateral ligament
ציור 9.85 הרצועה הצולבת האחורית. בציור זה ה- lateral femoral condyle הוסר כדי שיהיה ניתן לראות את הרצועה הצולבת האחורית.
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Cut surface between femoral condyles
Posterior cruciate ligament
Medial femoral condyle
Tibial plateaus
Fibula
*168*
ליציבות הברך תורמים בעיקר הרצועות והקפסולה וכן שרירים. המבנה הגרמי אינו תורם ליציבות. בברך ארבע רצועות עיקריות המהוות מבנים נפרדים מהקופסית. בצדי הברך שתי רצועות. ה- Fibular Collaterals Ligament עוברת בין ה- Lateral Femorals Condyle לבין ה- Head of Fibula ומונעת מהשוק לנוע מדיאלית (ציור 9.83). ה- Tibial Collateral Ligament עוברת בין ה- Medial Femoral Condyle לבין ה- Medial Tibial Condyle ומונעת מהשוק לנוע לטרלית. (ציור 9.84). בתוך הברך ישנן שתי רצועות נוספות העוברות בין ה- Femur לבין ה- Tibia ומצטלבות ולפיכך נקראות Cruciate Ligaments (הרצועות הצולבות).
ה- Anterior Cruciate Ligaments יוצא מהחלק הקדמי של המשטח הסופריורי של ה- Tibia, עובר בכיוון פוסטריורי וסופריורי ומתחבר לאספקט האחורי של ה- Lateral Femoral Condyle. רצועה זו מונעת מהשוק לנוע קדימה יחסית לירך (ציור 9.84). ה- Posterior Cruciate Ligament יוצא מהחלק הפוסטריורי סופריורי של, ה- Tibia עובר בכיוון סופריורי ואנטריורי ומתחבר לחלק הקדמי של ה- Medial Femoral Condyle. רצועה זו מונעת מהשוק לנוע אחורית יחסית לירך. (ציור 9.85). הקופסית והרצועות מונעות רוטציה של הברך (תנועת סיבוב של השוק יחסית לירך) וכן יישור יתר של הברך. השרירים ובעיקר ה- Quadriceps תורמים ליציבות הברך במהלך תנועה.
צילום רנטגן של הברך ממבט אנטריורי
(בספר צילום, היעזר במנחה)
Femoral condyles
Patella
Tibial plateaus
Head of fibula
*169*
צילום רנטגן של הברך ממבט אנטריורי
(בספר צילום, היעזר במנחה)
Lateral femoral condyle
Medial femoral condyle
Lateral tibial plateaus
Medial tibial plateaus
Head of fibula
העורק התת בריחי (Subclavian Artery) יוצא מקשת אבי העורקים, עובר בין הצלע הראשונה לבין עצם הבריח ונכנס לבית השחי. מהגבול הלטרלי של הצלע הראשונה העורק התת בריחי הופך לעורק בית השחי ((Axillary Artery עורק בית השחי עובר בבית השחי לכיוון הזרוע והופך לעורק הזרוע (Brachial Artery) דיסטלית לגבול התחתון של השריר Teres Major. עורק הזרוע עובר בצד המדיאלי של הזרוע ובחלק הדיסטלי של הזרוע עובר לקדמת המרפק ושם מתפצל לשני עורקים ה- Radial Artery וה- Ulnar Artery.
ה- Ulnar Artery עובר בצד המדיאלי של האמה מתחת לשריר Flexor Digitorum Superficialis ונכנס לכף היד דרך החלק המדיאלי של שורש כף היד.
ה- Radial Artery עובר בצד הלטרלי של האמה מתחת לשריר Brachioradialis ונכנס לכף היד דרך החלק הלטרלי של שורש כף היד.
*170*
ציור 9.86 עורקי הגפה העליונה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Axillary artery
Brachial artery
Radial artery
Ulnar artery
כאן ניתן לחוש דופק
בכף היד ה- Radial Artery וה-Ulnar Artery מתחברים ביניהם דרך שתי קשתות עורקיות, האחת עמוקה והשניה שטחית. ניתן לחוש את הולם הדופק של ה- Axillary Artery בבית השחי, של ה- Brachial Artery בצד המדיאלי של הזרוע וכן בקדמת המרפק, של ה- Radial Arterys בצד הלטרלי של שורש כף היד ושל ה- Ulnar artery בצד המדיאלי של שורש כף היד (ציור 9.86).
ניקוז הדם מהגפה העליונה נעשה על-ידי ורידים עמוקים המלווים את העורקים שהוזכרו ועל-ידי ורידים שטחיים. את הורידים השטחיים ניתן לראות ולמשש מתחת לעור. דגימת דם ורידי לוקחים מהורידים השטחיים. חוסם ורידים המונח סביב הזרוע גורם לעצירת זרימת הדם בורידים השטחיים, לעליית הלחץ בתוכם ולהתבלטותם מתחת לעור.
*171*
העצבים הספינלים C5, C6, C7, C8 ו- T1 מתחברים ביניהם ויוצרים מבנה עצבי מורכב הנקרא Brachial Plexus מבנה זה נמצא בצוואר ובבית השחי וממנו יוצאים עצבים לבית החזה, הגב, השכם, הכתף והזרוע. עצבים אלו מכילים אקסונים מוטורים המפעילים שרירי שלד, אקסונים סנסורים המעבירים תחושות מהעור וכן תחושת מצב משרירים ומפרקים ואקסונים של המערכת האוטונומית המפעילים שריר חלק בדופן כלי הדם ובלוטות זיעה.
ארבעת העצבים העיקריים בזרוע הם ה- Median Nerve ה- Ulnar Nerve, ה- Radial Nerve, וה- Musculocutaneous (ציור 9.87).
ה- Median Nerve יוצא מה- Brachial Plexus עובר בצד המדיאלי של הזרוע ובחלק הדיסטלי של הזרוע עובר לקדמת המרפק. באמה, עובר בחלק המרכזי של האמה בין שריר ה- Flexor Digitorum Superficialis לבין שריר ה-Flexor Digitorum Profundus. בשורש כף היד העצב עובר מתחת לרצועה הנמצאת בקדמת שורש כף היד הנקראת Flexor Retinaculum. בכף היד העצב מתפצל למספר ענפים הנכנסים לאצבעות ונקראים Digital Nerves.
ציור 9.87 עצבים בגפה העליונה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Brachial plexus
Radial nerve
Median nerve
Ulnar nerve
Digital nerve
*172*
ה- Median Nerve מפעיל את השרירים הבאים: ה-Pronator Teres, Flexor Carpi, Radialis, Palmaris Longus, Flexor Digitorum Superficialis, Flexor Digitorum profundus של אצבעות 2 ו- 3, Flexor Pollicis Longus ה- Lumbricals של אצבעות 2 ו- 3 הנמצאים בכף היד ושרירים בכף היד המניעים את האגודל כגון ה-Abductor Pollicis Brevis. ה- Median Nerve מעביר תחושת מגע מהעור של אצבעות 1, 2, 3 ומהחצי הלטרלי של אצבע 4.
ה- Ulnar Nerve עובר בצד המדיאלי של הזרוע ובמרפק עובר מאחורי ה- Medial Epicondyle. באזור זה ניתן למשש את העצב ומכה באזור הפוגעת בעצב עלולה לגרום להופעת תחושת זרם חשמלי ולכאב חזק. באמה העצב עובר בצד המדיאלי של האמה בין שריר ה- Flexor Digitorum Superficialis לבין שריר ה- Flexors Digitorum Profundus ונכנס לכף היד בצד המדיאלי של שורש כף היד. בכף היד העצב מתפצל למספר ענפים הנכנסים לאצבעות ונקראים Digital Nerves.
ה- Ulnar Nerve מפעיל את השריריםFlexor Carpi Ulnaris , Flexor Digitorum Profundus של אצבעות 4 ו- 5, ושרירים בכף היד: ה- Lumbricals של אצבעות 4 ו- 5, ה- Interossei וה- Adductor Pollicis. העצב מעביר תחושת מגע מהעור של אצבע 5 ומהחצי המדיאלי של אצבע 4.
ה- Radial Nerve עובר בצד האחורי של הזרוע בין הראש הלטרלי לבין הראש המדיאלי של שריר ה-Triceps ובמרפק עובר אנטריורית ל-Lateral Epicondyle ומתפצל לשני ענפים. ענף אחד סנסורי, עובר מתחת לשריר Brachioradialis ובשליש התחתון של האמה עובר למדור הפוסטריורי של שרירי האמה עד לגב כף היד. ענף שני מוטורי, עובר למדור הפוסטריורי של שרירי האמה מתחת למרפק, ועובר במדור זה עד לשורש כף היד. ה- Radial Nerve מפעיל את ה- Triceps ואת השרירים האקסטנסורים של כף היד והאצבעות ומעביר תחושות מהעור בחלק הגבי והלטרלי של כף היד.
ה- Musculocutaneous Nerve עובר בין שריר ה- Biceps לבין שריר ה- Brachialis, במרפק עובר לטרלית לגיד ה- Biceps ובאמה הופך לעצב שטחי העובר מתחת לעור בצד הלטרלי של האמה עד לבסיס האגודל.
ה- Musculocutaneous Nerve מפעיל את השרירים Biceps ו- Brachialis מעביר תחושה מהעור של הצד הלטרלי של האמה.
אבי העורקים הבטני מתפצל לשני עורקים גדולים הנקראים Common Iliac Arteries. ה- Arteries Common Iliac Artery הופך ל-External Iliac Artery היורד לכיוון המפשעה, נכנס לרגל והופך ל-Femoral Artery .
ה- Femoral Artery יורד בצד המדיאלי של עצם הירך, אנטריורית לשריר Adductor Longus ובחלק התחתון של הירך עובר לצד הפוסטריורי של הברך והופך ל- Popliteal Artery באיזור המפשעה מתפצל מה- Femoral Artery ענף גדול הנקרא Profunda Artery המספק דם לשרירי הירך.
ה- Popliteal Artery מתפצל מתחת לברך ל-3 עורקים: Posterior Tibial Artery, Anterior Tibial Artery וה- Peroneal Artery. ה- Posterior Tibial Artery יורד בין שריר ה- Soleus לבין שריר ה- Tibialis Posterior, עובר מאחורי ה- Medial Malleolus ומתפצל לשני עורקים: Medial and Lateral Plantar Arteries .
ה- Anterior Tibial Artery עובר למדור השרירים הקדמי של השוק, יורד אנטריורית ל- Interosseous Membrane והופך ל- Dorsalis Pedis Artery בחלק המדיאלי של גב כף הרגל.
באיזורים מסוימים ניתן לחוש את הולם הדופק: של ה- Femoral Artery במפשעה, של ה- Popliteal Artery בחלק האחורי של הברך, של ה- Posterior Tibial Artery מאחורי ה- Medial Malleolus ושל ה- Dorsalis Pedis בחלק המדיאלי של גב כף הרגל (ציור 9.88).
(השורה האחרונה הועתקה לעמוד זה מעמוד 174)
*173*
ציור 9.88 עצבים וכלי דם בגפה התחתונה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
מבט פוסטריורי
Sciatic nerve
profunda femoris artery
femoral artery
popliteal artery
common peroneal nerve
tibial nerve
peroneal artery
posterior tibial artery
plantar artery
מבט אנטריורי
Lumbar plexus
external iliac artery
femoral nerve
femoral artery
anterior tibial artery
superficial peroneal nerve
deep peroneal nerve
dorsalis pedis artery
*174*
ניקוז הדם מהגפה התחתונה נעשה על-ידי ורידים עמוקים המלווים את העורקים שהוזכרו ועל-ידי ורידים שטחיים (קרובים לעור).
העצבים העיקריים בגפה התחתונה הם ה- Sciatic Nerve (המורכב מה- Tibial Nerve ומה- Common Peroneal Nerve), ה- Femoral Nerve וה- Obturator Nerve (ציור 9.88).
ה- Sciatic Nerve הוא העצב הגדול בגוף והוא נוצר באגן מסיבי עצב שמקורם בעצבים הספינלים L4, L5, S1, S2 ו- S3. העצב יוצא מהחלק האחורי של האגן, עובר בעכוז מתחת לשריר Gluteus Maximus יורד בחלק הפוסטריורי של הירך בין השריר Adductor Magnus לבין השריר Biceps Femoris. בשליש התחתון של הירך ה- Sciatics Nerve מתפצל לשני ענפים: ה-Tibial nerve וה- Common Peroneal Nerve.
ה- Tibial nerve עובר בחלק הפוסטריורי של הברך בצמוד ל-Popliteal Artery, יורד בשוק בין שריר ה- Soleus לבין השריר Tibialis Poserior, עובר פוסטריורית ל- Medial Malleolus והופך ל- Plantar Nerves בכף הרגל.
ה- Tibial Nerve מפעיל את השרירים במדור הפוסטריורי של הירך (Hamstring) ואת השרירים במדור הפוסטריורי של השוק. פגיעה ב- Tibial Nerve תגרום לפגיעה בפלקסיה של הברך ובפלנטרפלקסיה של כף הרגל.
ה- Common Peroneal Nerve מתפצל מה- Nerve Sciatic בשליש התחתון של הירך, עובר לצד הלטרלי של הברך, יורד מאחורי ראש ה-Fibula לתוך השוק ומתפצל לשני ענפים: ה- Deep Peroneal Nerve וה- Superficial Peroneal Nerve . ה- Deep Peroneal Nerveיורד במדור הקדמי של שרירי השוק ונכנס לצד הדורסלי של כף הרגל. ה- Superficial Peroneal Nerve יורד במדור הלטרלי של שרירי השוק ונכנס לצד הגבי של כף הרגל, שם הוא תת-עורי וניתן לראות ולמשש אותו.
ה- Superficial Peroneal Nerve מפעיל את ה- Peroneal Muscles ומעביר תחושות מהעור של החלק הגבי של כף הרגל. פגיעה ב-Superficial Peroneal Nerve תגרום לפגיעה Evertion של כף הרגל. ה- Deep Peroneal Nerve מפעיל את השרירים במדור הקדמי של השוק. פגיעה ב- Deep Peroneal Nerve תגרום לפגיעה בדורסיפלקסיה של כף הרגל.
ה- Sural Nerve הוא ענף תחושתי המתפצל מה-Common Peroneal Nerve ומעביר תחושות מהעור של החלק הלטרלי של השוק והקרסול.
ה- Femoral Nerve נוצר מסיבי עצם שמקורם בעצבים הספינלים L2, L3 ו- L4. הוא יורד לאורך הגבול הלטרלי של שריר ה- Psoas, עובר במפשעה לטרלית ל- Femoral Artery וכארבעה סנטימטרים מתחת למפשעה מתפצל למספר ענפים מוטוריים וסנסוריים.
העצב מפעיל את השרירים במדור הקדמי של הירך. פגיעה ב-Femoral Nerve תגרום לפגיעה באקסטנציה של הברך. העצב מעביר תחושות מהעור של החלק האנטריורי והמדיאלי של הירך ומהחלק המדיאלי של השוק וכף הרגל דרך ענף תחושתי הנקרא - Saphenous Nerve.
ה- Obturator Nerve נוצר מסיבי עצב שמקורם בעצבים הספינלים L, L3 ו- L4. העצב יוצא מהאגן דרך ה- Obturator Foramen ומפעיל את השרירים במדור המדיאלי של הירך. פגיעה Obturators Nerve תגרום לפגיעה באדוקציה של הירך. העצב נותן עצבוב תחושתי למפרקי הירך והברך.
*175*
*175*
כאב גב תחתון הוא אחת מהבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר בישראל ובעולם המערבי. כ- 80 אחוז מהאוכלוסייה סובלים לפחות פעם אחת במשך החיים מהבעיה.
בארה"ב זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לאובדן ימי עבודה מתחת לגיל 45. הנזק למשק האמריקאי מכאב גב תחתון מוערך בכ-16 ביליון דולר לשנה.
ברוב המקרים, כאב גב תחתון נובע מהמפרקים שבין החוליות ומשרירי הגב. רק במיעוט המקרים ניתן להדגים בעיה אנטומית בגב בעזרת אמצעי הדמייה כמו C.T או M.R.I. כאב גב תחתון מופיע בהתקפים חוזרים. ב- 50 אחוז מהמקרים הכאב חולף ללא טיפול תוך שבוע. ב- 90 אחוז מהמקרים הכאב חולף ללא טיפול תוך חודש ורק ב- 10 אחוז מהמקרים הכאב הופך לכאב כרוני. מנתונים אלו ניתן ללמוד שכאב גב תחתון הוא בעיה החולפת ברוב המקרים ללא טיפול! יש לזכור נתונים אלו כשמתייחסים למידת ההצלחה של הטיפולים השונים בכאב גב תחתון. מקצועות מסוימים מהווים גורם סיכון להופעת כאב גב תחתון. במקצועות אלו כלולים: סבלות, פקידות, סיעוד ונהיגה. הסבלים יוצרים עומס רב על עמוד השדרה ושרירי הגב והפקידים יוצרים עומס רב על החוליות בתנוחת הישיבה. נהגים יושבים שעות רבות וישנה תיאוריה הטוענת שרעידות המנוע מרטיטות את עמוד השדרה וגורמות לו נזק. גם עישון מהווה גורם סיכון להופעת כאב גב, כנראה במנגנון של הקטנת אספקת החמצן לדיסקים הבין חוליתיים.
1. כאב הנובע מהתנוונות הדיסק והמפרקים הבין חוליתיים - הדיסק הבין חוליתי עובר במשך השנים תהליך הנקרא Aging of Disc (הזדקנות הדיסק). בתהליך זה תכולת הנוזלים שבדיסק יורדת והדיסק מתנוון ומאבד מעוביו. מכיוון שעובי הדיסקים מהווה רבע מגובהו של עמוד השדרה, התנוונות הדיסקים גורמת לאובדן גובה משמעותי.
ניוון הדיסק גורם לכאב גב תחתון בכמה מנגנונים:
הניוון פוגע בכושרו של הדיסק לבלום זעזועים ובעקבות זאת עמוד השדרה מאבד מיציבותו והמפרקים הסינוביאלים שבין החוליות הופכים לבלתי יציבים. תהליך זה אינו ייחודי לאיזור הגב התחתון, אך הכאבים מופיעים באיזור זה, מפני ששם מופעל מירב העומס של משקל הגוף על עמוד השדרה.
חוסר היציבות גורם להתפתחות דלקת במפרקים וכן להופעת בליטות עצם מסביב למפרקים הנקראות אוסטאופיטים (Osteophytes) בליטות עצם אלו עלולות ללחוץ על עצבים ולגרום לכאב.
גם הדלקת במפרקים גורמת לכאב כנראה על-ידי גירוי של עצבים. זוהי תיאוריה שעדיין לא הוכחה.
הקטנת עובי הדיסקים מקרבת את החוליות זו לזו ועלולה לגרום להיצרות החורים הצדדיים שבין החוליות, ה- Intervertebral Foramens, וללחץ על העצבים הספינלים היוצאים מחורים אלו.
Spondylosis הוא שם כללי שניתן לתהליכים ניווניים בעמוד השדרה, שחלקם יתוארו במסגרת זו. חשוב לציין, שלעיתים בצילומים שנעשים למטרה אחרת מבירור הסיבה לכאב גב תחתון, נמצאים שינוים ניווניים קשים בעמוד השדרה באדם שלא סובל מכאב גב תחתון. לעיתים לא ניתן לראות כל שינוי אנטומי בעמוד השדרה באדם הסובל מכאב גב תחתון קשה. במקרים אלו כנראה שקיימים שינויים אנטומיים מזעריים שלא ניתן להדגימם, הגורמים לבעיות תפקודיות ולכאב.
*176*
2. פריצת דיסק (Disc Herniation) - הדיסק הבין חוליתי בנוי מטבעת סיבית ומג'ל הנמצא בתוך הטבעת.
קרע בטבעת הסיבית נגרם כתוצאה מהחלשות הדיסק כתוצאה מתהליך הזדקנות הדיסק או מהפעלת לחץ רב על דיסק באדם צעיר במהלך הרמת משא או תנועה לא נכונה. המקומות הנפוצים ביותר לפריצת דיסק הם בין החוליה המותנית הרביעית לבין החוליה המותנית החמישית ובין החוליה המותנית החמישית לבין הסקרום. כתוצאה מהקרע בטבעת, הג'ל הכלוא בטבעת פורץ החוצה, לרוב לכיוון אחורי וצדדי ולוחץ על העצב הספינלי העובר באיזור. כנראה שהג'ל גם גורם לגירוי כימי של העצב. בעקבות זאת מופיע כאב בגב התחתון הקורן לרגל בצד שבו פרץ הדיסק. ההקרנה לרגל נובעת מגירוי העצב המעצבב את הרגל. מיקום פריצת הדיסק קובע את מיקום הכאב ברגל.
הכאב מלווה בדרך-כלל בצליעה ובהטית הגוף לצד הנגדי לצד הפריצה, כדי להקל מהלחץ על העצב. לעיתים, מופיעה חולשת שרירים ברגל הכואבת והרגשת נימול ברגל. הכאב המופיע בפריצת דיסק משתנה בעוצמתו בין כאב קל יחסית המאפשר המשך תפקוד לבין כאב קשה מאוד המרתק את החולה למיטה וגורם לו סבל רב.
פריצת הג'ל לכיוון אחורי גורמת ללחץ ישיר על חוט השדרה. במצב זה מופיע כאב גב תחתון המלווה בהרגשת נימול באיזור המפשעה ואובדן שליטה על מתן שתן וצואה. זהו מצב חירום רפואי הנקרא Cauda Equina Syndrome המחייב ניתוח מידי לשחרור הלחץ על חוט השדרה. איחור בטיפול עלול לגרום לשיתוק ממקום פריצת הדיסק ומטה. האבחנה של פריצת דיסק נעשית על סמך האנמנזה, הבדיקה הפיזיקלית של החולה ובעזרת אמצעי הדמייה כמו C.T ו- M.R.I.
ניתן לטפל בפריצת דיסק על-ידי ניתוח שבו מוציאים את הדיסק שפרץ. הניתוח גורם לשיפור מידי במצב, אך כרוך בסיכונים ואינו מבטיח פיתרון לבעיה לטווח ארוך. כיום הניתוח מבוצע במידה והחולה סובל מאוד ואינו מגיב לטיפולים אחרים במשך לפחות שישה שבועות וכן כשמופיעים סימנים נאורולוגים מתקדמים, כמו חולשת שרירים מתקדמת. בפריצת דיסק אחורית הגורמת ל- Cauda Equina Syndrome יש לנתח באופן דחוף כדי לשחרר את הלחץ מחוט השדרה.
האלטרנטיבה לניתוח היא תרגילי פיזיותרפיה, תרופות נוגדות כאבים ודלקת או מנוחה במיטה.
3. כאב הנובע משרירי הגב - שרירי הגב הם מבנה אנטומי מסובך. ברוב המקרים המנגנונים המדויקים הגורמים לכאב בגלל שרירי הגב אינם ידועים.
שרירי הגב מהווים חלק ממערכת הכוללת את החוליות, המפרקים הבין חוליתיים והרצועות בגב. ייתכן שבעיה בתפקוד של אחד מהמרכיבים, גורמת לבעיות בתפקוד שאר המרכיבים.
ישנם כמה מצבים הידועים כקשורים לכאב בשרירי הגב התחתון.
א. השמנה, הריון וחולשת שרירי בטן - מכיוון ששרירי הגב הם האנטגוניסטים של שרירי הבטן (שרירי הגב העמוקים מבצעים אקסטנציה של עמוד השדרה ושרירי הבטן מבצעים פלקסיה של עמוד השדרה), יתכן שחולשה בשרירי הבטן גורמת לעומס על שרירי הגב ולכאב. בהשמנה ובהריון נוסף משקל בחלקה הקדמי של הבטן, דבר הגורם ליצירת Lordosis בעמוד השדרה ולעומס מוגבר על שרירי הגב התחתונים.
ב. מאמץ גופני, תנועה פתאומית או הרמת משא כבד עלולים לגרום לקרעים קטנים בשרירי הגב ולכאב.
ג. לעיתים, ניתן לחוש בנקודות רגישות ומכווצות בשרירי הגב (Trigger Points) הסיבה המדויקת לתופעה זו אינה ידועה וייתכן שלתופעה זו יש קשר למתח נפשי.
4. כאב הנובע מגוף החוליה
א. שברים בגוף החוליה-שברים אלו מופיעים בעיקר בנשים בעקבות תהליך האוסטאופורוזיס התופס תאוצה לאחר
*177*
תמונת M.R.I של עמוד שדרה מותני בחתך סגיטלי, המדגימה פריצת דיסק -L4
(בספר צילום, היעזר במנחה)
חוט השדרה
דיסק L4-L5
*178*
הפסקת המחזור. תהליך זה גורם לירידה בצפיפות העצם ולהחלשות העצם. בעקבות החלשות גופי החוליות, המשקל הלוחץ על גופי החוליות עלול לגרום לקריסת גוף החוליה. אם הקריסה מתרחשת בבת אחת עקב הרמת משא וכו', מופיע כאב גב קשה מיד לאחר האירוע ואובדן גובה. בצילום רנטגן ניתן לראות בבירור את גוף החוליה שקרס. בדרך-כלל קריסת גוף חוליה לא גורמת לנכות לאורך זמן והכאבים נעלמים לאחר מנוחה.
ב. סרטן - ישנם סוגי סרטן מסוימים השולחים גרורות לחוליות, כגון סרטן בלוטת הערמונית וסרטן השד. גרורות הורסות את גוף החוליה וגורמות להופעת כאב גב מתמשך.לעיתים, כאב הגב הוא הסימפטום הראשון המופיע בסרטן. בדרך-כלל בצילום רנטגן ניתן להבחין בגרורות.
ג. זיהום חיידקי בגופי החוליות - זהו תהליך הנקרא אוסטאומיאליטיס שבו חיידקים פולשים לגוף החוליה ויוצרים באיזור דלקת עם מוגלה. במצב זה מופיע כאב גב קשה המלווה בחום ובחולשה.
5. כאב הנובע מבעיה באיברים פנימיים - דלקת של השחלות, גידול בכליה ומצבים נוספים יכולים להתבטא ככאב גב.
6. גורמים נפשיים - כנראה שלמצבו הנפשי של האדם יש קשר הדוק להופעת כאבי גב. המנגנון אינו ידוע. בחברה המודרנית קיימים מנגנוני סעד ופיצויים המדכאים במידה זו או אחרת את הרצון להשתקם מנכות בצורה מלאה. לפיכך, אם קיים רווח משני מכאב גב, לגורמים הנפשיים השפעה רבה (במודע או שלא במודע) על מידת עוצמת הכאב ומשך הכאב.
1. מנוחה - שכיבה במיטה מקטינה את הלחץ על העצבים במקרה של פריצת דיסק ומהווה מנוחה לשרירי הגב. יש לזכור שבדרך-כלל כאב גב שמקורו בדיסק או בשרירים חולף מעצמו. בדרך-כלל רוב הסובלים מכאב גב תחתון חזק נחים במיטה,מפני שאינם מסוגלים ללכת.
2. ניתוח לפריצת דיסק - בניתוח הנקרא Discectomy מוציאים את הדיסק הלוחץ על העצבים. הניתוח נעשה במקרים שבהם החולה מאוד סובל ואינו מגיב לטיפול שמרני, או במקרים בהם מופיעים סימנים מתקדמים של חסר נאורולוגי (ראה פריצת דיסק).
3. תרופות - התרופות המקובלות הן תרופות נוגדות כאבים, תרופות נוגדות דלקת, תרופות להרפיית שרירים ותרופות נוגדות דיכאון.
4. זריקות - ניתן להזריק חומרים נגד כאבים וסטרואידים לתוך שרירי גב כואבים, או לחלל האפידורלי בעמוד השדרה.
5. כירופרקטיקה
6. שיאצו
7. רפלקסולוגיה
8. פיזיותרפיה
9. טיפולים בחום ובקור
10. מחוך - טיפול זה אינו מומלץ מפני שהוא גורם להחלשת שרירי הגב והגברת הכאב לאחר הסרת המחוך.
ריבוי שיטות הטיפול המוצלחות בכאב גב תחתון (לא כל הטיפולים הקיימים הוזכרו) מובן אם מכירים את האופי ההתקפי של כאב הגב התחתון. כאבים אלו מופיעים בהתקפים וברוב המקרים גל הכאב אינו נמשך יותר מחודש ללא כל טיפול.
ברוב המקרים כאב הגב התחתון נגרם מבעיות במפרקים הבין חוליתיים ובשרירי הגב (כאמור זוהי מערכת אחת). אולם, יש לזכור שלעיתים כאב גב נובע מבעיה חמורה מאוד כמו סרטן או זיהום חיידקי בגוף החוליות.
העצם עוברת תהליך מתמיד של הרס ובנייה. ההרס מתבצע על-ידי תאים מיוחדים הנקראים אוסטאוקלסטים החופרים תעלות מיקרוסקופיות בעצם.
תהליך הבנייה נעשה על-ידי תאים מיוחדים הנקראים אוסטאובלסטים החודרים למחילות שנחפרו על-ידי האוסטאוקלסטים וממלאים
*179*
אותם מחדש בעצם.
בתקופת הילדות, קצב בניית העצם גדול מקצב ההרס ולכן העצמות גדלות. בערך בגיל 30 מסת העצם (כמות העצם) מגיעה לערך מקסימלי (Peak Bone Mass) החל מגיל זה, קצב ההרס גדול מקצב הבנייה מחדש והעצם מתחילה לאבד בהדרגה ממסתה בקצב של 0.7 אחוז ממסת העצם לשנה.
המושג צפיפות עצם מוגדר כמסת העצם ליחידת נפח של עצם. חוזק העצם תלוי במידת צפיפות העצם ועצם צפופה יותר חזקה יותר. התהליך הטבעי של הירידה במסת העצם גורם לירידה בצפיפות העצם ולהחלשות העצם. אוסטאופורזיס (נטילת עצם) הוא תהליך של ירידה בצפיפות העצם במידה כזאת, הגורמת להחלשות העצם ולסכנת שברים. המושג המקובל בציבור, נטילת סידן, אינו מדויק, מפני שבעקבות התהליך הרכב העצם מבחינת כמות הסידן בעצם אינו משתנה. ככל שמסת העצם המירבית גדולה יותר, כך הסיכון להחלשות העצם במשך השנים במידה כזו שתגרום לשברים קטן. מסת העצם המירבית תלויה בגורמים שונים כמו תורשה (לכושים מסת עצם גדולה משל לבנים), תזונה ומידת הפעילות הגופנית. ניתן לחלק את החולים באוסטאופורוזיס לשלוש קבוצות:
1. נשים בעשור הראשון לאחר הפסקת המחזור. בתקופה זו ישנה האצה משמעותית בקצב הירידה בצפיפות העצם. הסיבה לתופעה אינה ידועה במדויק, אך משערים שהירידה ברמות ההורמון אסטרוגן גורמת להאצת קצב הירידה בצפיפות העצם. המרכיב העיקרי הנפגע בעצם הוא Spongy Bones ואובדן מסת מרכיב זה יכול להגיע ל- 9 אחוז ממסת העצם לשנה. העצמות העיקריות הנפגעות הן גופי החוליות. מכיוון שגופי החוליות נושאים עומס משקל רב, נוצרים שברים מיקרוסקופיים בגופי החוליות ותיתכן קריסת גוף חוליה שנחלשה. המצב מתאפיין קלינית על-ידי הופעת כאב גב חזק מאוד לאחר תנועה מסוימת או לאחר הרמת משקל, וכן איבוד גובה של 1-2 סנטימטרים.
2. גברים ונשים בגיל מבוגר - בתקופה זו, תהליך נטילת העצם שמתחיל למעשה כבר בגיל 30, בא לידי ביטוי. נשים נפגעות יותר מגברים, מפני שהן מאבדות מסת עצם רבה בעשור שלאחר הפסקת המחזור. המרכיב העיקרי בעצם הנפגע הוא Compact Bones. השברים השכיחים הם: שבר בצוואר הירך (ציור 10.1), שבר בקצה הדיסטלי של הרדיוס (שבר על-שם Colles) ושבר בחלק הפרוקסימלי של ההומרוס. שבר בצוואר הירך טופל בעבר בשכיבה במיטה וברבים מהמקרים גרם למוות של הקשיש עקב סיבוכים משכיבה ממושכת במיטה כמו דלקת ריאות ותסחיף ריאתי. כיום, שבר זה מטופל מידית על-ידי ניתוח המאפשר הליכה יום לאחר ביצוע הניתוח.
ציור 10.1 שבר בצואר הירך
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*180*
3. אוסטאופורוזיס משני למחלות אחרות או לנטילת תרופות - ישנן מחלות שבהן תהליך הירידה בצפיפות העצם מואץ כגון: היפרפרהתירואידיזים (הפרשת יתר של הורמון הפרהתירואיד),היפרתירואידיזים (הפרשת יתר של הורמון התירואיד), היפותירואידיזים (תת הפרשה של הורמון התירואיד). תרופות שונות כגון סטרואידים וכן אלכוהול מאיצים את הירידה בצפיפות העצם.
מתן הורמון מין נשי (אסטרוגן) לנשים לאחר הפסקת המחזור הוכח כטיפול יעיל המונע את ההאצה בירידת צפיפות העצם בנשים. הטיפול אינו מונע את הירידה הטבעית הקבועה בצפיפות העצם המתרחשת בגברים ובנשים.
פעילות גופנית נושאת משקל (לא שחיה) מאטה את התהליך ומומלצת גם מסיבות רבות אחרות כגון מניעת מחלות לב וכלי דם. לתרופות שונות כגון כדורי סידן וויטמין D, קיימת כנראה השפעה מסוימת, אך יעילותם המוחלטת עדיין לא הוכחה.
מחלת הרככת (Osteomalacia) פוגעת בתהליך המינרליזציה של העצם. מינרליזציה היא הכנסת מינרל (הבנוי מסידן ומזרחן) לתוך החומר הבין תאי של העצם. בילד הגדל, העצם החדשה נוצרת בעיקר מאיזור סחוס הצמיחה (Growth Plate). תהליך המינרליזציה של העצם אינו מתרחש במקביל ליצירת העצם אלא מעט לאחר מכן. במבוגר מתרחש תהליך מתמיד של הרס ובניה של עצם (על-ידי אוסטאוקלסטים החופרים מחילות ואוסטאובלסטים הממלאים את המחילות מחדש בעצם) וגם במקרה זה המינרליזציה של העצם החדשה מתרחשת זמן קצר לאחר יצירת העצם החדשה.
תהליך המינרליזציה דורש ויטמין D זהו חומר שומני הנמצא במזונות מסוימים כגון דגי ים ודגנים וכן במוצרי חלב המועשרים בויטמין D. בנוסף למקור התזונתי, הגוף מייצר ויטמין D מכולסטרול. התחנה הראשונה בייצור מתרחשת בעור ודורשת אור שמש. בעור הכולסטרול הופך לחומר אחר. חומר זה מגיע עם זרם הדם לכבד ושם עובר שינוי נוסף. לאחר מכן החומר שיצא מהכבד מגיע עם זרם הדם לכליות (התחנה האחרונה) ושם הופך למוצר המוגמר - ויטמין D פעיל. ויטמין D מגביר את ספיגת הסידן והזרחן במעי ודרוש לשם המינרליזציה של העצם. חוסר ויטמין D יכול לנבוע מחוסר תזונתי המשולב עם חוסר שמש. כך שני המקורות של ויטמין D בגוף, התזונתי והייצור העצמי, נפגעים. מחלות שונות כגון מחלות כליה, עלולות לפגוע בייצור העצמי של ויטמין D. חוסר ויטמין D בילדים נקרא Rickets. במחלה זו נוצרת עצם גמישה עם חסר במינרל. התופעות הקליניות המופיעות בילדים אלו כוללות התעקמות של עצמות הרגליים תחת משקל הגוף (Bowing of Legs) ויצירת עצם גולגולת גמישה.
במבוגרים חוסר ויטמין D גורם למחלה הנקראת Osteomalacia שבה מופיעים שברים פתולוגיים עקב החלשות העצם. התופעות שתוארו המופיעות בילדים לא קיימות במבוגרים.
הטיפול במחלה הוא מתן ויטמין D.
זיהום של העצם נקרא אוסטאומיאליטיס (Osteomyelitis) ונגרם כמעט תמיד על-ידי חיידק (ברוב המקרים על-ידי סטפילוקוקוס). קיימות כמה דרכים שבהם החיידקים חודרים לתוך העצם.
1. דרך זרם הדם (התפשטות המטוגנית)- מכיוון שזרימת הדם מאוד איטית בעצם, בעיקר באיזור שבין גוף העצם לראש העצם בעצמות הארוכות, חיידקים הנכנסים לזרם הדם "נתקעים" בעצם וגורמים לזיהום בעצם.
2. הכנסה ישירה בזמן ניתוח בעצמות או בעקבות שבר פתוח - בניתוחים אורטופדים מקפידים מאוד על סביבה נקיה כדי לא להחדיר זיהום לתוך העצם. בשבר פתוח יש לטפל על-ידי שטיפה מרובה, הטריית
*181*
הרקמה הנמקית וטיפול אנטיביוטי כדי למנוע התפתחות זיהום.
3. התפשטות ישירה מרקמות רכות שליד העצם כמו מפצע לחץ מזוהם.
הזיהום הנוצר מהתפשטות החיידקים דרך הדם מופיע בדרך-כלל בילדים בעצמות הארוכות ובמבוגרים בגופי החוליות. החיידקים החודרים לעצם מהדם הורסים את העצם ויוצרים איזור של עצם נמקית.
התופעות הקליניות המופיעות הן עליית חום הגוף, חולשה וכאב וחום מקומיים באיזור הזיהום.
הטיפול הוא מתן אנטיביוטיקה דרך הוריד למשך תקופה ממושכת ולעיתים, במידה והזיהום יצר עצם נימקית, יש גם צורך בניתוח לסילוק העצם הנמקית.
חוסר טיפול עלול לגרום להתפתחות דלקת כרונית בעצם. דלקת מסוג זה קשה מאוד לטיפול ויכולה להימשך שנים רבות. במקרה זה טיפול אנטיביוטי אינו עוזר, מפני שנוצר איזור נמקי גדול בעצם שאינו מקבל אספקת דם והאנטיביוטיקה אינה מגיעה לאיזור. הטיפול הכירורגי בעייתי מכיוון שכדי לסלק את כל העצם הנמקית יש לעיתים צורך בכריתת איזור נרחב של עצם.
כאב בכף הרגל אינו סימפטום נפוץ בהשוואה לכאב גב תחתון, למרות העומס הרב על כף הרגל.
להלן כמה מצבים הגורמים לכאב בכף הרגל.
מצב זה נקרא Pes Planus או Flat Foot
ברוב המקרים מדובר במצב שבו הקשת המדיאלית של כף הרגל הופכת לשטוחה במהלך נשיאת משקל, אולם המבנה הבסיסי של כף הרגל תקין. במיעוט המקרים מדובר ברגל שטוחה שאינה גמישה כתוצאה מעיוות במבנה עצמות כף הרגל. בתינוקות באיזור הקשת המדיאלית של כף הרגל יש כרית שומן ולכן נוצרת אשליה של רגל שטוחה למרות שהמבנה הקשתי הגרמי תקין.
לעיתים הקשת השטוחה גורמת לכאב בכף הרגל. חשוב לצין שישנם רבים בעלי כף רגל שטוחה שאינם סובלים מכאב בכף הרגל. הטיפול נעשה על-ידי מדרס מתאים התומך בקשת המדיאלית של כף הרגל. במקרים הנדירים שבהם הרגל השטוחה נגרמת מעיוות בעצמות כף הרגל יש לבצע ניתוח.
מצב זה נקרא Pes Cavus. זהו מצב שבו הקשת המדיאלית של כף הרגל קמורה מדי. ברוב המקרים המצב מופיע באנשים בריאים באופן סימטרי ולא ניתן לזהות פגם אנטומי ברגל. כאב בכף הרגל אינו מופיע בכל מקרה של רגל קמורה. במקרים שבהם קיים כאב ניתן לטפל בעזרת מדרס התומך בקשת המדיאלית.
לעיתים, כף רגל קמורה נגרמת ממחלות נאורולוגיות כמו שיתוק מוחין ופוליו כתוצאה מפגיעה בשרירים. במצבים אלו ניתן לטפל על-ידי ניתוח.
מירב משקל הגוף מונח באופן תקין על החלק האחורי והתחתון של עצם העקב ועל הקצה הדיסטלי של עצמות ה- Metatarsal. Metatarsalgia מוגדרת כיצירת אזור לחץ גבוה ולא תקין בקצה הדיסטלי של עצמות ה- Metatarsal. באזור הלחץ מופיעה התעבות של העור ויצירה של יבלת וכן כאב בזמן נשיאת משקל. ניתן לטפל בבעיה על ידי מדרס מתאים הגורם להקטנת הלחץ באזורים הבעיתיים ולהקלת הכאב.
מופיע בדרך-כלל באנשים עם עודף משקל, באצנים ובאנשים העומדים שעות רבות. הכאב מופיע בחלק הפלנטרי (הפונה למטה) של כף הרגל באיזור העקב, בעיקר בצעדים הראשונים לאחר הקימה בבוקר או לאחר מנוחה ממושכת.
הסיבה לכאב היא דלקת המתפתחת ברצועה הנקראת Plantar Fascia רצועה זו מחוברת לחלק התחתון והאחורי של עצם העקב ולבסיסי האצבעות והיא תומכת בקשת
*182*
המדיאלית של כף הרגל. מתיחת יתר של הרצועה כתוצאה מטראומה או מאמץ יתר מתמשך, גורמת להיווצרות קרעים ודלקת באיזור החיבור לעצם העקב. בתגובה לגירוי הדלקתי צומחת באיזור בליטת עצם קטנה ומכאן השם דורבן העקב. חשוב לציין שהדורבן עצמו אינו הסיבה לכאב אלא הדלקת ברצועה הנקראת Plantar Fasciitis הנחת משקל על כף הרגל לאחר מנוחה גורמת לגירוי מחודש של האיזור הדלקתי ולכאב.
ניתן לטפל בבעיה על-ידי מדרס מתאים, על-ידי זריקות סטרואידים לאיזור וכמוצא אחרון על-ידי ניתוח.
מצב זה שכיח בעיקר בנשים והופעתו קשורה בנעילת נעליים צרות המפעילות לחץ על החלק הקדמי של כף הרגל ובגורמים תורשתיים. במהלך התפתחות המחלה עצמות הבוהן מקבלות תפנית לכיוון לטרלי ועצם ה- Metatarsal הראשונה מקבלת תפנית לכיוון מדיאלי. באיזור המפרק בין ה- Metatarsal הראשונה לבין ה- Phalanx הפרוקסימלי של הבוהן נוצרת בליטת עצם הנקראת Bunion הליכה בנעליים צרות גורמת ללחץ על הבליטה ולהתפתחות אודם וכאבים באיזור.
הטיפול הוא החלפת הנעל לנעל נוחה ורחבה ובמקרים קשים ניתוח לתיקון המצב.
מחלות פרקים שונות פוגעות במפרק שבין ה- Metatarsal הראשונה לבין ה- Phalanx הפרוקסימלי בבוהן. הפגיעה במפרק גורמת להגבלה בתנועת אקסטנציה של המפרק ולכאבים בזמן הליכה, מפני שהרמת העקב בהליכה גורמת בהכרח לתנועת אקסטנציה של הבוהן. הטיפול בבעיה נעשה על-ידי נעל מתאימה עם סוליה קשיחה למניעת אקסטנציה של הבוהן או על-ידי ניתוח.
אוסטאוארטריטיס היא מחלת פרקים הנגרמת מפגיעה בסחוס הפרקי ה- Articular Cartilage. ברוב המקרים המחלה מופיעה באנשים מבוגרים והסיבה להרס הסחוס אינה ברורה. במיעוט המקרים הפגיעה בסחוס משנית למצבים אחרים כמו טראומה למפרק, זיהום במפרק ומחלות פרקים אוטואימוניות (מחלות שבהן מערכת החיסון תוקפת את הסחוס הפרקי והורסת אותו). בקבוצת חולים זו המחלה יכולה להופיע בגיל צעיר.
פגיעה בסחוס הפרקי גורמת להגבלה בתנועת המפרק ולכאבים בהנעת המפרק, מפני שהחיכוך מתבצע בין משטחים סחוסיים שאינם תואמים או במצב מתקדם יותר בין סחוס לעצם ובין עצם לעצם.
המפרקים הנפגעים הם בעיקר מפרקים נושאי משקל כמו הברך והירך, המפרק שבין עצמות שורש כף היד לבין ה- Metacarpal הראשונה, המפרקים שבין עצמות ה- Phalanges באצבעות הידיים (המצב השכיח ביותר) ובמפרקים הסינוביאלים בעמוד השדרה.
הכאב במפרקים מופיע בהנעת המפרק ומוקל במנוחה. בהמשך המחלה הכאב יכול להופיע גם במנוחה (כאב לילי במפרק הירך הוא תופעה מוכרת). לעתים בהנעת המפרק (ברך) ניתן לשמוע קולות חיכוך.
סביב שולי המפרק הפגוע מתרחשת צמיחה תגובתית של בליטות עצם הנקראות אוסטאופיטים (Osteophytes) ובהמשך המחלה ייתכן אף עיוות של המפרק. המקום השכיח ביותר להופעת המחלה הוא המפרקים הדיסטלים של אצבעות הידיים. סביב מפרקים אלו צומחות בליטות עצם הנקראות Heberden's Nodes.
פגיעה בסחוסי הברך והירך גורמת להגבלה קשה בתנועה. בשלב מתקדם של המחלה המפרק מתעוות ומאבד כמעט לחלוטין את יכולת התנועה והליכה גורמת לכאב ניכר. הטיפול במחלה כולל טיפול סימפטומטי כגון תרופות נוגדות כאבים ודלקת, מניעת מאמץ במפרקים ופיזיותרפיה לשמירה על טווח תנועות המפרק. פתרונות ניתוחיים קיימים לשלבים מתקדמים של המחלה וכוללים ניתוח לתיקון המפרק או החלפת כל המפרק במפרק מלאכותי (פרוטזה). ניתוח להחלפת מפרק נותן פתרון מצוין לבעיה, אך הניתוח כרוך בסיכונים ואורך חיי המפרק המלאכותי מוגבל
*183*
לכ- 10 - 20 שנה. החלפה של מפרק מלאכותי כרוכה בניתוח מסובך יחסית. אם החולה צעיר, החלפת המפרק במפרק מלאכותי בעיתית בשל אורך החיים הקצר יחסית של המפרק המלאכותי. באנשים צעירים ניתן לבצע ניתוח המקבע את המפרק לצמיתות.
פריקה (Dislocation) מוגדרת כהיפרדות המשטחים הסחוסיים של המפרק זה מזה. ברוב המקרים פריקה נגרמת מהפעלת כוח חיצוני גדול על המפרק, כמו במקרה של נפילה או תאונת דרכים. גם תנועות חזקות בכיוון מסוים יכולות לגרום לפריקה.
בעקבות הפריקה המפרק מאבד את יכולת התנועה שלו וכל ניסיון להניע את המפרק גורם לכאב חזק.
הפריקה מלווה בדרך-כלל בקרע של רצועות המפרק. במפרק תקין הרצועות מחזיקות את המפרק במקומו ומונעות פריקה. באנשים מאוד גמישים (שאצלם הרצועות אלסטיות במיוחד), תיתכן פריקה כתוצאה מתנועה טבעית מסוימת. בדרך-כלל אנשים אלו מסוגלים להחזיר בעצמם את המפרק למקומו.
המיקום השכיח ביותר לפריקה הוא מפרק הכתף. פריקות ייתכנו גם במרפק, בירך, בקרסול ועוד.
במקרה של פריקה אסור לנסות להחזיר את המפרק למקומו (אלא אם הנפגע בעצמו מנוסה בכך). יש לקבע את הגפה בתנוחה שבה נמצאה ולהעביר את הנפגע לבית החולים. בבית החולים איזור הפריקה מצולם, כדי לוודא שאין שבר המלווה את הפריקה ולאחר מכן המפרק מוחזר למקומו בטכניקות ידועות. Subluxation מוגדר כמצב שבו המשטחים הסחוסיים נפרדו זה מזה באופן חלקי, כלומר עדיין קיים מגע בין המשטחים הסחוסיים באיזור מסוים.
נקע (Sprain) מוגדר כקריעה חלקית או מלאה של הרצועות במפרק כתוצאה ממתיחת יתר של הרצועות. נקע נגרם בדרך-כלל מתנועה חזקה של המפרק מעבר לטווח התנועה הנורמלי של המפרק. התנועה החזקה גורמת להיפרדות זמנית של המשטחים הסחוסיים במפרק זה מזה וליצירת נזק לרצועות. לאחר התנועה החזקה המפרק חוזר למקומו, אך הרצועות נשארות פגועות. הפגיעה ברצועות גורמת לדימום, לבצקת ולכאבים באיזור. המיקום השכיח ביותר לנקע הוא מפרק הקרסול. נקע בקרסול נגרם לרוב מתנועת Inversion ו- Plantar Flexion חזקה המתרחשת בנפילה (משקל הגוף נופל על גב כף הרגל).
הטיפול בנקע בקרסול הוא הורדת הנפיחות על-ידי הרמת הגפה, קירור מקומי, תחבושת לוחצת והפעלה מוקדמת של הקרסול.
מוגדר כמתיחה או קריעה של שריר. באיזור מופיעים כאבים בזמן תנועה ורגישות במישוש.
שבר (Fracture) מוגדר כפגיעה ברציפות העצם. השבר נגרם כתוצאה מהפעלת כוח גדול על העצם. סוג הכוח המופעל קובע את צורת השבר. לדוגמא, הפעלת כוח סיבובי על עצם ארוכה תגרום להופעת שבר בצורת ספירלה. מכה חזקה על משטח של עצם ארוכה תגרום לשבר מרוסק, שבו יש יותר מקו שבר אחד.
בדרך-כלל הכוח הנדרש לשבירת עצם הוא גדול, מפני שעצם בריאה היא מבנה חזק ביותר. אם קיימת מחלה הגורמת לירידה בחוזק העצם, עלול להופיע שבר פתולוגי כתוצאה מהפעלת כוח לא גדול על העצם. סימני השבר הם: כאב, רגישות מקומית, נפיחות, כיחלון, הגבלה בתנועה ועיוות צורת העצם. לא בכל שבר כל הסימנים הללו קיימים ויתכן שבר עם סימנים מקומיים מינימלים. שבר פתוח (Open Fracture) הוא שבר המלווה בקרע בעור וביצירת מעבר בין העצם השבורה לבין משטח העור החיצוני. לעיתים, שברי העצם בולטים אל מחוץ לעור ולעיתים השברים נמצאים בתוך הפצע ולא ניתן לראותם. בשבר זה קיימת סכנה של זיהום העצם.
שבר תוך פרקי עלול לפגוע בהתאמת המשטחים
*184*
הסחוסיים זה לזה ובעקבות זאת להרס הסחוס הפרקי ולפגיעה בתפקוד המפרק. שבר כשלעצמו אינו מסכן חיים, אך ישנם סיבוכים הנוצרים מהשבר המסכנים חיים. לדוגמא, שברים בירך ובאגן עלולים לגרום לקרעים בכלי דם ולדימום פנימי. שבר עלול גם לסכן גפה. מצב זה קורה כאשר שברי העצם מוחצים וסוגרים עורק המספק דם לגפה או חותכים עצבים בגפה. הטיפול בשבר כולל קיבוע הגפה בשטח ופינוי לבית החולים. הקיבוע בשטח מחליש את הכאב ומונע סיבוכים העלולים להיגרם מטלטול הגפה השבורה, כמו קריעת כלי דם ועצבים. בבית החולים מבצעים צילום רנטגן של האיזור החשוד כשבור ורק לאחר מכן מחליטים על צורת הטיפול. ברוב השברים ניתן להחזיר את העצמות למקומן האנטומי על-ידי הפעלת לחץ חיצוני על הגפה ולקבע לאחר מכן את הגפה בגבס. הקיבוע כולל בדרך-כלל מפרק מעל מקום השבר ומפרק מתחת למקום השבר. הקיבוע מונע תזוזה של העצמות השבורות ומאפשר ריפוי של השבר.
בחלק מהשברים יש לבצע ניתוח על מנת להחזיר את העצם למנח תקין ולקבע את השבר בעזרת מתכות כגון ברגים, פלטות ועוד.
בתהליך ריפוי השבר, תאים שמקורם בקרום העצם מתחילים להתרבות ויוצרים רקמה הממלאת את איזור השבר. בהמשך רקמה זו עוברת מינרליזציה (שקיעת גביש סידן-זרחן) והופכת לעצם ראשונית הממלאת את איזור השבר הנקראת Callus. בהמשך עצם ראשונית זו עוברת שינויים והופכת לעצם המותאמת במבנה ובצורה לעצם המקורית.
*185*
*185*
מערכת העצבים מווסתת את פעילותן של כל המערכות בגוף וכן יש לה פעילות פנימית שאינה קשורה לשאר האיברים.
כיום, מוות מוגדר כהפסקת פעילות גזע המוח (חלק ממערכת העצבים). ייתכן מצב שבו האדם מוגדר כמת למרות שליבו עדיין פועם. במצבים אלו ניתן לקחת מהגוף איברים להשתלה.
עיקרון הפעולה הכללי של המערכת דומה לעיקרון הפעולה של מחשב, כלומר קבלת מידע, עיבוד מידע והוצאת פקודות.
קלט - עיבוד מידע - פלט
הקלט הוא מידע המגיע למוחות מהחושים ומאיברים פנימיים. עיבוד המידע נעשה במוחות והפלט הוא הפעלה של איברים שונים בגוף כשרירים ובלוטות הפרשה, על-ידי עצבים.
פעולות היוצרות את מבנה האישיות כגון מחשבה, רגשות, זיכרון ועוד נקראות "פעולות גבוהות" של מערכת העצבים.
ידוע שמערכת העצבים אחראית ליצירת הפעולות הגבוהות, אך למרות שהצטבר מידע עצום על מבנה ותפקוד מערכת העצבים, עדיין המדע רחוק מלהבין כיצד מתבצעת מחשבה. בפרק זה יוצגו המבנה ועקרונות הפעולה הבסיסיים של מערכת העצבים. חלק מהתהליכים יוצגו בצורה סכמתית ופשוטה על מנת שיובנו. תהליכים מסובכים במערכת העצבים לא יוצגו למרות חשיבותם.
רקמת העצב מכילה סוגי תאים שונים אך התא האחראי לביצוע פעולות המערכת הוא הנאורון (Neuron).
הנאורון הוא תא בעל מבנה מיוחד במינו הכולל שלוחות המחוברות לגוף התא. נאורונים יוצרים קשרים בינם לבין עצמם ובינם לבין איברים אחרים בגוף וקשרים אלו יוצרים את תפקוד מערכת העצבים.
אדם נולד עם מספר מקסימלי של נאורונים (כ- 10 ביליון) ובמשך החיים מספר הנאורונים הולך וקטן. עיקר התפתחות המערכת מתרחש בשנת החיים הראשונה שבה משקל המוח עולה מ- 300 גרם ל- 1 קילוגרם. העלייה במשקל נובעת בעיקר מיצירת קשרים בין הנאורונים. נאורונים הם תאים ללא יכולת חלוקה ונאורון שמת לא יוחלף על-ידי נאורון חדש. אולם למערכת העצבים אפשרות ליצור, בחלק מהמקרים שבהם נפגעים נאורונים, קשרים חדשים בין הנאורונים הנותרים ועל-ידי כך להחזיר בצורה חלקית את התפקוד שנפגע. הנאורון הוא תא המתמחה בקליטת גירויים מנאורונים אחרים או מאיברוני חישה בגוף, בעיבוד אותם גירויים ובעקבות כך העברת שינוי מתח חשמלי (דרך סיב ארוך המחובר לגוף התא) לנאורונים אחרים או לאיברים בגוף כשרירים ובלוטות.
מבנה הנאורון (ציור 11.1) במערכת העצבים קיימים מספר סוגים של נאורונים השונים זה מזה בגודלם ובצורתם, אך לכל הנאורונים מספר חלקים משותפים:
1. גוף התא. גוף תא הנאורון אינו שונה בצורה מהותית מגופי תא אחרים בגוף ומכיל איברונים בדומה לתאים אחרים. ישנם גופים בצורה אליפטית, עגולה או משולשת. גודל התא משתנה בין נאורונים מסוגים שונים ונע בין 0.15 מילימטר לבין 0.004 מילימטר.
2. האקסון. זוהי שלוחה ארוכה המחוברת
*186*
לגוף התא. ניתוק האקסון מגוף התא גורם למות האקסון. ישנם נאורונים בעלי אקסונים באורך מטר (אלו התאים הארוכים בגוף) וישנם נאורונים בעלי אקסון באורך חלקי המילימטר וזאת בהתאם לתפקיד הנאורון הספציפי.לאקסון יכולת העברת שינוי מתח חשמלי המתקדם לאורכו, הנקרא פוטנציאל פעולה (Action Potential). פוטנציאל הפעולה מתקדם במהירות שבין 1-100 מטר לשנייה בהתאם לסוג הנאורון.
3. הדנדריטים. אלו שלוחות קצרות המחוברות לגוף התא. ישנם נאורונים בעלי מספר דנדריטים וישנם נאורונים בעלי דנדריט אחד. בחלק מהנאורונים הדנדריטים מתפצלים ויוצרים מבנה הנקרא העץ הדנדריטי.
הנאורונים יוצרים קשרים בינם לבין עצמם. הקשר מתבצע בין קצה האקסון של נאורון אחד לבין הדנדריטים וגוף התא של הנאורון השני. נאורון אחד יכול ליצור קשרים עם מאות ואף אלפי נאורונים אחרים! מקצה האקסון של נאורון אחד הבא במגע עם גוף תא או דנדריטים של נאורון אחר,
ציור 11.1 מבנה הנאורון והקשרים בין הנאורונים
(בספר ציור, היעזר במנחה)
דנדריטים
גוף התא
אקסון
איזור סינאפסה
איזור סינאפסה
*187*
מופרש חומר כימי המגרה את הנאורון האחר וגורם להתפתחות שינוי מתח חשמלי באקסון של אותו הנאורון.
סינאפסה (Synapse) היא איזור החיבור בין קצה האקסון של נאורון אחד לבין גוף התא או הדנדריטים של נאורון אחר (ציור 11.2). האקסון מתפצל בסופו לענפים, שבקצה כל אחד מהם ישנה מעין התרחבות היוצרת את הסינאפסה הנקראת הכפתור הסינאפטי (End Bulb)
בכפתור הסינאפטי קיימות שלפוחיות המכילות חומר כימי הנקרא טרנסמיטר. במערכת העצבים קיימים כמה סוגים של טרנסמיטרים, אצטיל כולין ונוראדרנלין הם שמות של טרנסמיטרים נפוצים.
הכפתור הסינאפטי צמוד לאיזור המכיל קולטנים המסוגלים לקשור את הטרנסמיטר הנקראים רצפטורים.
הכפתור הסינאפטי שייך לנאורון אחד והרצפטורים שייכים לנאורון אחר וביניהם קיים מרווח זעיר הנקרא המרווח הסינאפטי. שינוי המתח החשמלי המתקדם באקסון מגיע לאיזור הסינאפסה בקצה האקסון וגורם לשלפוחיות שבכפתור הסינאפטי להתפוצץ ולשפוך את הטרנסמיטר למרווח הסינאפטי. הטרנסמיטר נודד, מגיע לרצפטורים ונקשר אליהם.
קשירת הטרנסמיטר לרצפטור גורמת להתפתחות שינוי מתח חשמלי באקסון של הנאורון השני.
כל עוד הטרנסמיטר קשור, מתפתחים בזה אחר זה שינויי מתח חשמליים באקסון. לכן על מנת להפסיק את השפעת הטרנסמיטר, במרווח הסינאפטי קיים אנזים מיוחד שתפקידו לפרק את הטרנסמיטר ובכך להפסיק את השפעתו (כאשר הטרנסמיטר הוא אצטיל כולין, האנזים שמפרק אותו ומפסיק את פעולתו נקרא אצטיל כולין אסטרז).
ציור 11.2 סינאפסה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
כפתור סינאפטי
שלפוחיות עם טרנסמיטר
טרנסמיטר
המרווח הסינאפטי
רצפטור
*188*
בנוסף לסינאפסות בין עצב לעצב קיימות גם סינאפסות בין עצב לשריר ובין עצב לבלוטה. במקרים אלו היקשרות הטרנסמיטר לרצפטור שנמצא בשריר או בבלוטה, גורמת לכיווץ השריר ולהפרשה מהבלוטה.
גז עצבים - גז זה מכיל תרכובת של זרחן אורגני ובחקלאות משתמשים בחומרים דומים לצרכי הדברה (פרתיון, מלטיון).
הזרחן האורגני פועל על איזור הסינאפסה. הוא נקשר לאנזים המפרק את הטרנסמיטר (אצטיל כולין אסטרז) ומנטרל את פעולתו. לכן, פעולת הטרנסמיטר המשתחרר מקצה האקסון והנקשר לרצפטורים בדנדריטים לא נפסקת וישנה הפעלה רצופה של האיברים המופעלים על-ידי העצבים.
במצב זה השרירים מתכווצים ללא הפסקה והבלוטות (בלוטות זיעה, רוק וכו') מפרישות ללא הפסקה. בסופו של התהליך השרירים מתעייפים והמוות נובע מהפסקת פעילות שרירי הנשימה.
שיתוק שרירים בחדר ניתוח - בניתוחים מסוימים במסגרת הרדמה כללית, ניתן חומר הפועל על המרווח הסינאפטי, מונע היקשרות הטרנסמיטר לרצפטור וגורם לשיתוק מוחלט של השרירים בגוף.
חומר זה התגלה על-ידי אינדיאנים בדרום אמריקה שהשתמשו בחומר כדי לצוד ציפורים באמצעות חיצים מורעלים.
רפלקס הוא תגובה של שרירים בגוף לגירוי מסוים המתרחשת במהירות בצורה לא רצונית. לדוגמא, כשנוגעים בחפץ בוער, מושכים בצורה אוטומטית את היד.
רפלקס פיקת הברך הוא רפלקס פשוט יחסית. מכה על הגיד שמתחת לפיקת הברך גורמת להתכווצות שריר בירך ולתנועה בברך. הרפלקס הוא דוגמא פשוטה לדרך פעולתה של מערכת העצבים הכוללת קבלת גירוי, עיבוד המידע ותגובה.
מבנה קשת הרפלקס - בקשת הרפלקס שני נאורונים המחוברים בסינאפסה. נאורון אחד נקרא נאורון סנסורי (חושי), והוא מעביר את הגירוי בפיקת הברך. נאורון שני נקרא נאורון מוטורי והוא מעביר את התגובה לשריר בירך. הנאורון הסנסורי הוא בעל מבנה יוצא דופן מפני שאינו מכיל דנדריטים אלא אקסון אחד ארוך שקצהו האחד בגיד פיקת הברך וקצהו השני בחוט השדרה. גוף התא נמצא ליד עמוד השדרה ומחובר לאקסון בעזרת שלוחה קצרה. הנאורון המוטורי הוא בעל צורה "רגילה" ומכיל גוף תא בעל דנדריטים רבים הנמצא בתוך חוט השדרה ואקסון ארוך היוצא ממנו ומגיע לשריר בירך (ציור 11.3).
פעולת קשת הרפלקס - קצה האקסון של הנאורון הסנסורי מחובר לאיברוני תחושה מיוחדים הנמצאים בגיד. מכה על הגיד גורמת להפעלת לחץ מכאני על אותם איברונים ובעקבות כך להפעלת האקסון המחובר אליהם ולהתקדמות שינוי מתח חשמלי לאורך האקסון, עד לסינאפסה עם התא המוטורי בתוך חוט השדרה.
הטרנסמיטר המופרש מקצה האקסון הסנסורי נקשר לרצפטורים שעל הדנדריטים של התא המוטורי וגורם להתפתחות שינוי מתח חשמלי באקסון של התא המוטורי.
שינוי מתח חשמלי זה מתקדם באקסון עד לסינאפסה שבין התא המוטורי לבין תאי השריר. גם בסינאפסה זו מופרש טרנסמיטר הנקשר לרצפטורים שעל תאי השריר וגורם להתכווצות השריר.
עיבוד המידע הנעשה בחוט השדרה בקשת הרפלקס פשוט. העובדה שהזרוע הסנסורית שמעבירה מידע מהפריפריה יוצרת סינאפסה עם הזרוע המוטורית, מסבירה את הגירוי והתגובה.
מערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System) מוגדרת כרקמת העצב הנמצאת בחלל קופסת הגולגולת ובתעלת עמוד השדרה. המוח וחוט השדרה שייכים למערכת העצבים המרכזית.
*189*
ציור 11.3 קשת רפלקס
(בספר ציור, היעזר במנחה)
נאורון מוטורי
נאורון סנסורי
איברון תחושה
אקסון
גוף הנאורון הסנסורי
גוף הנאורון המוטורי
איזור הסינאפסה
איזור חומר אפור בחוט השדרה
איזור חומר לבן בחוט השדרה
מערכת העצבים הפריפרית (Peripheral Nervous System) מוגדרת כרקמת העצב הנמצאת מחוץ לחלל קופסת הגולגולת ותעלת עמוד השדרה. העצבים הפריפריים והגנגיליונים נמצאים במערכת העצבים הפריפרית.
ייתכן שאותו הנאורון ימצא חלקו במערכת העצבים המרכזית וחלקו בפריפרית. לדוגמא, גוף התא נמצא בחוט השדרה והאקסון המחובר לאותו גוף תא, יוצא מחוט השדרה ומגיע לאיבר מטרה בגוף.
*190*
במערכת העצבים המרכזית רקמת העצב מורכבת מנאורונים ומתאי תמיכה הנקראים תאי Glia. ישנם כ- 10 תאי תמיכה לכל נאורון יחיד ותפקידם לתמוך, להגן ולהזין את הנאורונים.
בהסתכלות על רקמת עצב השייכת למערכת המרכזית, ניתן להבחין בחומר לבן (White Matter ) המכיל אקסונים ותאי תמיכה ובחומר אפור (Gray Matter) המכיל גופי תא של נאורונים, אקסונים המחוברים לגופי התא ותאי תמיכה. גופי התא של הנאורונים גורמים לצבע האפור.
מערכת העצבים הפריפרית מכילה עצבים פריפרים וגנגליונים.
עצב פריפרי (Peripheral Nerve) הוא מבנה בצורת צינור המכיל בתוכו אקסונים (ציור 11.4). העצב נראה כסיב לבן. עובי העצבים הפריפריים משתנה בהתאם לכמות האקסונים הנמצאת בתוכם.
כאשר עצב פריפרי יוצא מחור בגולגולת הוא נקרא עצב קרניאלי (Cranial nerve) אם העצב יוצא מאחד החורים שבצד עמוד השדרה בין החוליות הוא נקרא עצב ספינאלי (Spinal nerve).
בהסתכלות בעצב פריפרי במיקרוסקופ ניתן לראות שהסיב בנוי מעטיפת רקמת חיבור המכילה בתוכה שרשראות של תאים הנקראים Schwann Cells בתוך שרשראות תאים אלו (המזכירים בצורתם שורת נקניקיות) עוברים האקסונים.
ציור 11.4 מבנה עצב פריפרי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
אקסון
מעטפת רקמת חיבור
חוט. השדרה
עצב פריפרי
*191*
חלק מהאקסונים העוברים בתאי ה- Schwann עטופים במעטפות של חומר שומני הנקרא מיאלין (Myelin). חומר זה מגביר את מהירות הולכת שינוי המתח באקסון בצורה משמעותית.
גנגליונים הם אוסף גופי תא של נאורונים הנמצאים מחוץ למערכת המרכזית כגון ליד עמוד השדרה או בצמוד לאיברי הגוף.
מסלול עצבי הוא מספר נאורונים המחוברים בסינאפסות ולהם תפקיד ספציפי.
מסלול מוטורי מפעיל שרירי שלד, מסלול סנסורי מעביר תחושות ומסלול אוטונומי קשור בהפעלת איברים פנימיים.
גוף התא של הנאורון הראשון במסלול נמצא באיזור מסוים של חומר אפור בקליפת המוח הגדול הנקראת Cortex.
המוח הגדול בנוי משני חצאים. החצי הימני מפעיל את השרירים בחצי השמאלי של הגוף והחצי השמאלי מפעיל את השרירים בחצי הימני של הגוף.
האקסון של הנאורון הראשון במסלול יורד באיזור של חומר לבן המכיל רק אקסונים השייכים למסלול המוטורי, עובר לצד הנגדי (מימין לשמאל או משמאל לימין) בתוך המוח, יוצא מחלל הגולגולת ויורד בחומר הלבן של חוט השדרה.
גוף התא של הנאורון השני במסלול נמצא בחוט השדרה בחומר האפור והוא יוצר סינאפסה עם קצה האקסון של הנאורון הראשון.
האקסון של הנאורון השני יוצא ממערכת העצבים המרכזית ונכנס לעצב פריפרי ובתוכו מגיע עד לשרירי המטרה. בין השריר לקצה האקסון קיימת סינאפסה שהפעלתה גורמת לכיווץ השריר (ציור 11.5).
לכל שריר בגוף יש נאורונים ספציפיים המפעילים אותו.
יחידה מוטורית (Motor Unit) מוגדרת כנאורון ותאי השריר המופעלים על-ידי אותו הנאורון. בשרירי הגב היחידות המוטוריות ענקיות כלומר כל נאורון מפעיל מאות תאי שריר ואילו בשרירים מאוד עדינים ומדוייקים כמו שרירי גלגל העין, היחידות המוטוריות קטנות ביותר כלומר, כל נאורון מפעיל מספר תאי שריר בודדים (ציור 9.30).
קצה האקסון של הנאורון הראשון מחובר לאיברון חישה הנקרא רצפטור תחושתי.
ישנם סוגים שונים של רצפטורים. הפוטורצפטורים מגיבים לאור (חוש הראייה), הכימורצפטורים מגיבים לחומרים כימיים (חוש הטעם), טרמורצפטורים מגיבים לשינויי טמפרטורה ומכאנורצפטורים מגיבים ללחץ מכאני (תחושת מגע וגם חוש השמיעה). הרצפטור גורם להתפתחות שינוי מתח חשמלי באקסון המחובר אליו בעקבות הפעלת גירוי ספציפי. רצפטור לאור יגיב רק לאור ורצפטור ללחץ מכאני יגיב רק ללחץ מכאני.
חלוקת מערכת החושים לחמישה חושים אינה מדויקת, מפני שחוש השמיעה וחוש המישוש מכילים שניהם מכאנורצפטורים המגיבים להפעלת לחץ על הרצפטור. החלוקה המדוייקת יותר מגדירה כל חוש לפי סוג הרצפטורים שבו.
המסלול הסנסורי שיתואר הוא של העברת תחושת מגע מהעור (ציור 11.6).
קצה האקסון של הנאורון הראשון במסלול מחובר לרצפטור למגע הנמצא בעור. הפעלת הרצפטור על-ידי גירוי מתאים (מגע) גורמת להתפתחות שינוי מתח חשמלי המתקדם באקסון. האקסון הנ"ל מתקדם בתוך עצב פריפרי עד לחוט השדרה.
גוף התא של הנאורון הראשון נמצא בגנגליון ליד עמוד השדרה וכמובן מחובר לאקסון. הנאורון הסנסורי שתואר אינו מכיל דנדריטים אלא מורכב מאקסון אחד ארוך המחובר לגוף תא.
קצה האקסון של הנאורון הראשון יוצר בחומר האפור של חוט השדרה סינאפסה עם הדנדריטים של הנאורון השני במסלול.
*192*
ציור 11.5 מסלול מוטורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Motor Cortex
נאורון 1 במסלול
חוט השדרה
סינאפסה בין נאורון 1 לבין נאורון 2 במסלול
לשריר דרך עצבים פריפריים
*193*
ציור 11.6 מסלול סנסורי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
גירוי כאב
גוף התא של הנאורון ה- 1
סינאפסה בין נאורון 1 לבין נאורון 2 במסלול
אקסון הנאורון ה- 2 העולה בחומר הלבן של חוט השדרה
סינאפסה בין נאורון 2 לבין נאורון 3 במסלול
איזור בקורטקס התחושתי
*194*
האקסון של הנאורון השני עובר לצד הנגדי של חוט השדרה, עולה בחומר הלבן של חוט השדרה כשהוא מלווה באקסונים תחושתיים אחרים ונכנס למוח. במוח יוצר הנאורון השני במסלול סינאפסה עם גוף התא של הנאורון השלישי במסלול.
האקסון של הנאורון השלישי עולה בחומר הלבן של המוח עד למרכז הסנסורי של המוח הגדול הנמצא ברצועה בקליפת המוח הגדול ושם יוצר סינאפסה עם גוף התא של הנאורון האחרון במסלול.
המידע מהרצפטורים למגע הנמצאים ברגל שמאל מגיע לחוט השדרה דרך עצבים פריפריים הנכנסים לחלקו התחתון והמסלול מגיע בסופו לרצועה הסנסורית של קליפת המוח בחצי הימני של המוח.
המידע מהרגל מגיע לחלקה העליון של הרצועה. המידע מהגב מגיע לחלקה האמצעי של הרצועה והמידע מהידיים ומהראש מגיע לחלק התחתון של הרצועה. למעשה כל חלק עור בחצי גוף מיוצג על-ידי איזור מסוים ברצועה הסנסורית וניתן לזהות מעין מפה של חצי הגוף על גבי הרצועה הסנסורית. צורת חצי האדם ההפוך המתקבלת נקראת הומונקולוס (ציור 11.7).
ציור 11.7 הומונקולוס - לאיזורים המקבלים מידע סנסורי מהלשון, מהפנים, מכף היד, מכף הרגל ומאיבר המין יש ייצוג גדול באיזור קליפת הקורטקס הסנסורי. הייצוג של הגב קטן, למרות שטח העור הגדול שבגב
(בספר ציור, היעזר במנחה)
איזור הלשון
איזור הפנים
איזור כף היד
איזור הגב
איזור כף הרגל
איזור איבר המין
*195*
להומונקולוס ראש, כפות ידיים וכפות רגליים ענקים. איזורים אלו מעוצבבים על-ידי מספר גדול יחסית של נאורונים תחושתיים, ולכן ייצוגם במפה יהיה גדול יחסית לאיזורים אחרים כמו הגב, שכמות הנאורונים התחושתיים המעצבבים אותם קטנה.
איזור בעור המעוצבב על-ידי אקסון אחד נקרא שדה רצפטיבי. בגב השדות הרצפטיבים גדולים מאוד (עד כמה סנטימטרים), ולכן לא ניתן להבדיל בין שתי נקודות מגע (יורגש כנקודה אחת) אם הן נמצאות באותו השדה הרצפטיבי. זאת מפני שבשני המקרים המגע יגרום להפעלת אותו האקסון.
בשפתיים ובקצות האצבעות השדות הרצפטיביים קטנים מאוד (פחות ממילימטר) ולכן ניתן להבדיל בין שתי נקודות מגע גם אם הן נמצאות במרחק מילימטר זו מזו.
דרמטומים - דרמטום הוא איזור בעור שהאקסונים המעבירים ממנו תחושות, נכנסים לחוט השדרה דרך עצב ספינאלי אחד. לדוגמא, התחושה מדרמטום L1 הנמצא באיזור המפשעה, עוברת דרך אקסונים הנכנסים לחוט השדרה דרך העצב הספינאלי L1 הנכנס לחוט השדרה ברווח שבין חוליה L1 ל- L2 (ציור 11.8).
קיימת חפיפה בין הדרמטומים השונים הקרובים זה לזה. כלומר, אותו איזור בעור מכיל איברוני תחושה שהאקסונים המחוברים אליהם נכנסים לעמוד השדרה דרך עצבים ספינאליים שונים.
למרות פרט מבלבל זה, בסך-הכל רוב האקסונים התחושתיים מאיזור מדרמטום אחד נכנסים לעמוד השדרה דרך עצב ספינאלי אחד (על סמך עובדה זו צוירה מפת הדרמטומים).
מערכת זו מווסתת את פעילות האיברים הפנימיים בגוף. למרות שקיימים קשרים ברורים בין התפקודים הגבוהים של מערכת העצבים (מחשבה, רגש וכו') לבין המערכת האוטונומית, חלק מפעילותה של המערכת האוטונומית אינה מודעת. לדוגמא, אין אנו יודעים מתי כיס המרה מתכווץ או מתי עובר גל פריסטלטיקה במעי הגס הרוחבי. למרות זאת ידוע שלמצב הנפשי קשר הדוק לפעילות האיברים הפנימיים. לדוגמא, שלשול לפני בחינה ועצירות במשך טיול.
למערכת האוטונומית מסלולים נכנסים (מעבירים מידע מהגוף למוח) תחושתיים המעבירים מידע מהאיברים הפנימיים, ומסלולים יוצאים (מהמוח לגוף) המעבירים אותות עיצביים המווסתים את פעילות האיברים הפנימיים.
המסלולים היוצאים מתחלקים למסלולים סימפתטים ולמסלולים פרהסימפתטים. שני סוגי המסלולים מגיעים במקביל לאיברים הפנימיים בגוף.
המסלול הסימפתטי מפעיל את האיברים הפנימיים בזמן לחץ (Stress) והמסלול הפרהסימפתטי מפעיל את האיברים הפנימיים בזמן רגיעה.
זמן לחץ הוא מצב שבו יש סכנה לקיום הגוף ומערכות הגוף צריכות להיות מוכנות למצב של מלחמה, פציעה או מנוסה. זמן רגיעה הוא מצב בו הגוף רגוע ועסוק בעיקר במנוחה, באכילה ובעיכול מזון.
הדגמת ההבדל שבין מצב לחץ לבין מצב רגיעה נעשית תוך שימוש בדוגמא של בעל חיים ולא על אדם. כשזברה נחה לאחר אכילת עשב, גופה נמצא במצב רגיעה עקב הפעלת מסלולים פרהסימפתטים. קצב הלב איטי ותפוקת הלב נמוכה, קצב הנשימה איטי, קוטר דרכי הנשימה קטן וזרימת הדם לשרירים קטנה. לעומת זאת בלוטות הרוק מפרישות רוק, הקיבה מתכווצת ומפרישה מיצי קיבה, התריסריון ומערכת המרה מפרישים מיצים והמעי פעיל. זרימת הדם למערכת העיכול כולה גדלה.
אם לביאה תופיעה, הזברה חייבת לברוח וכל המערכות הפנימיות צריכות להיות מותאמות לכך. בזמן זה מופעלת המערכת הסימפתטית: קצב הלב ותפוקת הלב עולים, קצב הנשימה ונפח כל נשימה עולים, קוטר דרכי הנשימה עולה, זרימת הדם לשרירים עולה והעור מתכסה זיעה. לעומת זאת הפרשת הרוק
*196*
נפסקת, פעילות איברי העיכול יורדת וזרימת הדם למערכת העיכול יורדת.
שינויים אלו מאפשרים לגוף הזברה לעבור בבת אחת ממצב מנוחה ועיכול מזון למצב מנוסה הדורש הפעלה חזקה של השרירים.
אקסונים משני המסלולים מגיעים במקביל לאיברים הפנימיים. כאשר המסלול הסימפתטי מופעל, האיבר יפעל בצורה המתאימה לזמן לחץ, וכאשר המסלול הפרהסימפתטי יופעל, האיבר יפעל בצורה המתאימה לזמן רגיעה.
ציור 11.8 דרמטומים
(בספר ציור, היעזר במנחה)
דרמטום T4
דרמטום T10
דרמטום L1
*197*
המסלולים הפרהסימפתטים עוברים דרך עצבים קרניאלים (היוצאים דרך חורים שבגולגולת) ודרך עצבים ספינאלים היוצאים באיזור ה- Sacrum.
עצב ה- Vagus הוא עצב קרניאלי היוצא מהנקב הגדול שבגולגולת ומכיל בתוכו סיבים פרהסימפתטים המגיעים לכל האיברים הפנימיים מלבד איברי מערכת המין והשתן והחלק הסופי של צינור העיכול (אלו מקבלים עיצבוב פרהסימפתטי מעצבים היוצאים מעצם ה- Sacrum).
במסלול הפרהסימפתטי ישנם גנגליונים שהם גופי תאי עצב הנמצאים מחוץ למערכת העצבים המרכזית. גנגליונים אלו ממוקמים בקרבת איברים.
גוף התא של הנאורון הראשון במסלול נמצא במוח או בחוט השדרה. האקסון של גוף התא הראשון יוצא מחוט השדרה, נכנס לעצב פריפרי ומגיע עימו עד לקרבת האיבר אותו הוא מעצבב. בקרבת האיבר יוצר האקסון הנ"ל סינאפסה עם גוף התא של הנאורון השני במסלול הנמצא בתוך גנגליון. האקסון של הנאורון השני במסלול יוצא מהגנגליון, מגיע לאיבר ויוצר עמו סינאפסה.
המסלולים הסימפתטים עוברים דרך עצבים ספינאלים מסוימים. גם מערכת זו מכילה גנגליונים הנמצאים ליד עמוד השדרה שם הם יוצרים מעין שרשרת גנגליונים הנקראת Sympathetic Chain. גוף התא של הנאורון הראשון במסלול נמצא בחוט השדרה. האקסון שלו יוצא דרך עצב ספינאלי ובקרבת עמוד השדרה הוא יוצא מהעצב הספינאלי ונכנס לגנגליון. בגנגליון האקסון יוצר סינאפסה עם גוף התא של הנאורון השני במסלול. האקסון של הנאורון השני במסלול יוצא מהגנגליון, חוזר לעצב הספינאלי ומגיע דרכו לאיבר המטרה שם הוא יוצר סינאפסה עם איבר המטרה.
הפעלת המסלול הסימפתטי גורמת להפרשת טרנסמיטר מקצה האקסון הנ"ל אל איבר המטרה וכתוצאה מכך לשינוי פעילותו.
עצב פריפרי (Peripheral Nerve) הוא מבנה הנראה כסיב לבן המכיל בתוכו אקסונים (ציור 11.4).
גוף התא המחובר לאקסונים העוברים בעצב הפריפרי נמצא במוח, בחוט השדרה או בגנגליונים.
העצבים הספינאלים, 31 זוגות במספר, עוברים דרך החורים הצדדיים שבין החוליות. ממש לפני הכניסה לחורים מתפצל כל עצב ספינאלי לשני שורשים (Roots) שורש קדמי הנכנס לצד הקדמי של חוט השדרה ומכיל בעיקר אקסונים של מסלולים מוטוריים (המפעילים שרירים) ושורש אחורי המתחבר לחלקו האחורי של חוט השדרה ומכיל בעיקר אקסונים של מסלולים סנסוריים (ציור 11.9). באיזור הכתף והמותן, העצבים הספינאלים מחוברים ביניהם ודרך חיבורים אלו עוברים אקסונים מעצב ספינאלי אחד לשני. החיבורים שבין העצבים הספינאלים באזורים אלו יוצרים מבנה מורכב של עצבים הנקרא Plexus העצבים הפריפריים הנמצאים בהמשך לעצבים הספינאלים מגיעים לאיזורים שונים בגוף. עצב המגיע לאיזור כף היד מכיל בתוכו אקסונים מוטוריים המפעילים שרירים באיזור כף היד, אקסונים סנסוריים המעבירים תחושות מאיזור כף היד וכן אקסונים של המערכת האוטונומית המעצבבים את השריר החלק בדופן כלי הדם ואת בלוטות הזיעה שבעור באותו האיזור.
העצבים הקרניאלים יוצאים דרך חורים שבגולגולת ומעצבבים בעיקר את איזור הראש
*198*
והצוואר.
ציור 11.9 עצבים ספינלים וחוט השדרה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
מעטפות חוט השדרה
גנגליון
שורש קדמי
שורש אחורי
חומר לבן
חומר אפור
ישנם 12 זוגות של עצבים קרניאלים הממוספרים 1 עד 12.
העצב הקרניאלי הראשון נקרא Olfactory והוא מכיל רק אקסונים המעבירים תחושת ריח מרצפטורים בגג מערות האף.
העצב הקרניאלי השני נקרא Optic והוא מכיל רק אקסונים המעבירים תחושת ראייה מרצפטורים ברשתית העין.
העצב הקרניאלי השלישי נקרא Oculomotor והוא מכיל בעיקר אקסונים המעצבבים שרירים המניעים את גלגל העין.
העצב הקרניאלי הרביעי נקרא Trochlear והוא מכיל אקסונים המעצבבים שריר מסוים המניע את גלגל העין.
העצב הקרניאלי החמישי נקרא Trigeminal והוא מכיל אקסונים המעבירים תחושות מהפנים ואקסונים המעצבבים את שרירי הלעיסה. לעצב זה שלושה ענפים: ענף המגיע לאיזור העין והאף, ענף המגיע לאיזור הלסת העליונה וענף המגיע לאיזור הלסת התחתונה.
העצב הקרניאלי השישי נקרא Abducens והוא מכיל אקסונים המעצבבים את אחד מהשרירים המניעים את גלגל העין.
העצב הקרניאלי השביעי נקרא Facial והוא מכיל אקסונים המעצבבים את שרירי ההבעה, אקסונים המעבירים תחושת טעם מהלשון (משני השלישים הקדמיים של הלשון) ואקסונים המעצבבים את בלוטות הרוק והדמעות.
העצב הקרניאלי השמיני נקרא Vestibulocochlear והוא מכיל אקסונים המעבירים תחושות שמיעה ושיווי משקל מהאוזן הפנימית.
העצב הקרניאלי התשיעי נקרא Glossopharyngeal והוא מכיל אקסונים המעצבבים את בלוטות הרוק, אקסונים
*199*
המעבירים תחושת טעם מהלשון (מהשליש האחורי של הלשון) ועוד.
העצב הקרניאלי העשירי נקרא Vagus והוא מכיל אקסונים פרהסימפתטים של המערכת האוטונומית המעצבבים את האיברים הפנימיים בבטן ובחזה, אקסונים המעצבבים שרירים בלוע ובגרון ואקסונים המעבירים תחושה מאיזור הלוע והגרון.
העצב הקרניאלי האחד עשר נקרא Accesory והוא מכיל אקסונים המעצבבים שרירים בצוואר ובגב העליון.
העצב הקרניאלי השנים עשר נקרא Hypoglossal והוא מכיל רק אקסונים המעצבבים את שרירי הלשון.
המושג מוח (Brain) מתייחס לרקמת העצב שבתוך קופסת הגולגולת. למעשה חוט השדרה המשכי למבנים הנמצאים בתוך הגולגולת והוא חלק מהמוחות הנמצאים במערכת העצבים המרכזית (ציור 11.10). מוחות אלו כוללים את: חוט השדרה, גזע המוח, ההיפותלמוס, התלמוס, המוח הקטן והמוח הגדול.
חוט השדרה (Spinal Cord) המשכי לגזע המוח ומכיל חומר לבן וחומר אפור. החומר האפור נמצא במרכז ויוצר צורת פרפר והוא מכיל גופי תאים השייכים למסלולים מוטוריים, סנסוריים ואוטונומיים. החומר הלבן משמש בעיקר למעבר מסלולים למוחות שבגולגולת ומהמוחות שבגולגולת (ציור 11.9).
החומר האפור בחוט השדרה נגמר בגובה חוליה L1 ומתחת לגובה זה נמצאים שורשים של העצבים הספינלים היוצאים מתחת לגובה Ll הנקראים Cauda Equina.
מחוט השדרה יוצאים 31 זוגות של עצבים הנקראים עצבים ספינלים (Spinal Nerves) שבתוכם נמצאים אקסונים המפעילים שרירים רצוניים, אקסונים המעבירים תחושות מהגוף ואקסונים השייכים למערכת האוטונומית.
גזע המוח (Brain Stem) נמצא מעל ה- Foramen Magnum בהמשך חוט השדרה והוא מכיל מרכזים החשובים לחיים, כגון מרכז הנשימה ומרכז בקרת לחץ הדם והדופק. כל המסלולים העצביים בין הגוף לביi המוחות שבקופסת הגולגולת עוברים דרך גזע המוח. פגיעה קשה בגזע המוח מביאה לרוב למות מיידי.
ההיפותלמוס (התת רמה). חלק זה נמצא מעל גזע המוח ומשמש כמרכז המערכת האוטונומית, מרכז בקרת המערכת האנדוקרינית וכמו כן משמש כמרכז תחושת הרעב, יצר המין והתוקפנות. רעב, מין ותוקפנות מהווים ביחד את יצר הקיום.
התלמוס משמש בעיקר כתחנת מעבר למידע תחושתי.
המוח הקטן (Cerebellum) נמצא בחלק האחורי של קופסת הגולגולת ומורכב משתי אונות, כל אחת קשורה בפעילותה לחצי גוף. המוח הקטן אחראי על ה"שקט": שיווי משקל, קורדינצית שרירים וטונוס שרירים. פגיעה במוח הקטן גורמת לפגיעה בתיפקודים הנ"ל. המוח הגדול (Cerebrum) בנוי משני חצאים הנקראים המיספרות. כל המיספרה מחולקת למספר אונות (Lobes). שמות האונות זהים לשמות עצמות הגולגולת הנמצאות באזור. קיימות ארבע אונות: Frontal, Parietal Occipital ו- Temporal (ציור 11.11). החומר האפור במוח הגדול נמצא בקליפת המוח הגדול הנקראת Cortex ובמעין איים של חומר אפור בתוך החומר הלבן (גרעינים). בקליפת המוח ניתן להבחין ברכסים (Gyri) ובחריצים שבין הרכסים (Sulci). הקורטקס בכל המיספרה שולט על חצי הגוף הנגדי ומכיל מרכזים שונים כגון: המרכז המוטורי המפעיל שרירים רצוניים, המרכז הסנסורי של התחושות מהעור, מרכז הראייה, מרכז השמיעה ועוד. כל מרכז כזה נמצא באיזור מסוים בקורטקס ופגיעה באותו חלק גורמת לפגיעה ספציפית.
המרכזים השונים במוח קשורים זה לזה במסלולים שונים. רוב נפח המוח הגדול מורכב מחומר לבן שבתוכו נמצאים אקסונים המחברים בין מרכזים שונים של המוח.
*200*
ציור 11.10 המוחות
(בספר ציור, היעזר במנחה)
צד קדמי
המוח הגדול
תלמוס
היפותלמוס
המוח הקטן
בלוטת ההיפופיזה
גזע המוח
חוט השדרה
*201*
ציור 11.11 המוח הגדול ממבט לטרלי. ה - central sulcus מהווה גבול בין האונה הפרונטלית לבין האונה הפריטלית. ה - lateral sulcus מהווה גבול בין האונה הטמפורלית לבין האונה הפרונטלית והפריטלית.
(בספר ציור, היעזר במנחה)
צד אחורי
מרכז מוטורי באונה פרונטלית
Central sulcus
מרכז סנסורי באונה פריטלית
מרכז הראייה באונה האוקסיפיטלית
המוח הקטן
גזע המוח
Lateral sulcus
מרכז השמיעה באונה טמפורלית
*202*
מרכז השפה (מאפשר הבנת שפה, הבנת מילים כתובות, דיבור וכתיבת מילים) אינו נמצא בשתי ההמיספרות אלא רק בהמיספרה המוגדרת כדומיננטית, בדרך-כלל השמאלית. ההמיספרה הדומיננטית כשרונית יותר בהפעלת השרירים ולכן ב- 90 אחוז מהימניים ההמיספרה הדומיננטית היא השמאלית. בקרב האנשים השמאליים ההמיספרה הדומיננטית היא ב- 50 אחוז בצד ימין וב- 50 אחוז בצד שמאל. באונה הלא דומיננטית באיזורים האנטומיים המקבילים לאיזורי מרכז השפה שבאונה הדומיננטית, נמצא כושר הבנת הניגון שבשפה (אינטונציה), כלומר הרגש שבמילים וכן הבנת שפת גוף.
באונה הלא דומיננטית נמצאים בעיקר כישורים הקשורים למוסיקה, לציור ולהתמצאות במרחב.
פעולות מחשבה ומבנה האישיות נמצאים כנראה בחלק הפרונטלי של המוח הגדול. חלק מוח זה מפותח ביותר באדם יחסית לבעלי חיים אחרים. קיים קושי רב בהבנת תפקודים גבוהים של המוח הגדול, אלו המבצעים פעולות מחשבה. זאת בגלל מורכבות הקשרים האנטומיים שבין הנאורונים. קשה להבין כיצד מאות מליוני נאורונים היוצרים ביניהם ביליוני קשרים יוצרים מחשבה פשוטה.
חדרי המוח (Ventricles of the Brain) הם חללים המלאים נוזל הנמצאים במוחות השונים (ציור 11.12).
ציור 11.12 חדרי המח
(בספר ציור, היעזר במנחה)
צד קדמי
חדרי המוח המכילים C.S.F
*203*
בעובר מערכת העצבים מתפתחת מצינור חלול. מהחלק הקדמי של הצינור מתפתחות שתי ההמיספרות (חצאי כדור) של המוח הגדול ושאר חלקי הצינור הופכים למוחות האחרים (כולל חוט השדרה). החלל המקורי של הצינור ממנו התפתחו המוחות, יוצר את חדרי המוח.
ישנם ארבעה חדרי מוח בתוך קופסת הגולגולת המחוברים בצורה המשכית לתעלה מרכזית בחוט השדרה.
רקמת מערכת העצבים המרכזית עטופה על-ידי שלושה קרומים הנקראים Meninges. הקרום החיצוני והעבה ביותר נקרא Dura Mater. הקרום מורכב מרקמת חיבור והוא צמוד לעצם הגולגולת. הקרום השני נקרא Arachnoid Mater קרום זה דק יותר מהקרום החיצוני וצמוד אליו מצידו הפנימי.
הקרום הפנימי ביותר הצמוד למוח נקרא Pia mater זהו קרום דק ביותר הנכנס גם אל בין קפלי המוח.
בין ה- Arachnoid Mater ל- Pia mater קיים מרווח הנקרא Subarachnoid Space (המרווח התת עכבישי). מרווח זה מכיל נוזל שקוף הנקרא Cerebro Spinal Fluid או בקיצור C.S.F. נוזל זה נוצר בחדרי המוח, ממלא אותם ואת התעלה המרכזית שבחוט השדרה ועובר דרך פתחים מיוחדים אל בין הקרומים. תפקידו של הנוזל לשמש כבולם זעזועים של המוח בקופסת הגולגולת וכן להזין את הקרומים.
מתחת לחוליה L2 אין חוט שדרה אלא שורשי עצבים ספינאליים בלבד וכמו כן המרווח בין הקרומים גדול, דבר המאפשר החדרת מחט ושאיבת C.S.F הנמצא בין הקרומים (ניקור מותני).
*204*
*204*
הכאב הוא אחת מהתחושות המועברות מהגוף למוח. הכאב מתקבל כשמסלול הכאב מופעל ומטרתו להזהיר את המוח מפני תהליכים בגוף הגורמים נזק לרקמות.
מסלול הכאב: הרצפטורים לכאב נקראים נוציצפטורים והם נמצאים במקומות שונים בגוף כגון: בעור, בקרום העצם, בפרקים ובאיברים פנימיים.
הרצפטורים לכאב מחוברים לאקסונים מיוחדים השייכים למסלול הכאב. מסלול הכאב דומה במהלכו למסלול התחושתי המתואר בפרק הקודם.
מסלולי הכאב המעבירים תחושות כאב מחצי הגוף הימני מגיעים למרכז התחושתי בחצי המוח השמאלי, ואילו מחצי הגוף השמאלי מגיעים למרכז המוח הימני.
ישנם גירויים שונים המפעילים את הרצפטורים לכאב. חלק מהגירויים נוצר על-ידי גורמים חיצוניים לגוף כגון חפץ המפעיל לחץ על רקמות הגוף או מיקרואורגניזם (חיידק) הפולש לרקמות הגוף. חלק אחר מהגירויים נוצר על-ידי תהליכים פנימיים בתוך הגוף שאינם תמיד מובנים.
חלק מהגירויים הגורמים לכאב יוצרים נזק ברור לרקמות. רקמה שניזוקה מפרישה חומרים שונים הגורמים להפעלת הרצפטורים לכאב. הפעלת הרצפטורים גורמת להתפתחות שינוי מתח חשמלי המתקדם במסלול הכאב עד למרכז במוח. תחושת הכאב מתקבלת במוח.
מדידת כאב: כאב אינו ניתן למדידה! לא ניתן להעריך את מידת הכאב בצורה כמותית מפני שכאב הוא תחושה סוביקטיבית. אותו גירוי גורם לאדם מסוים לתחושת כאב איומה ובלתי נסבלת ולאדם אחר לתחושת כאב קלה ולא מטרידה.
כיום מקובל להעריך מידת כאב לפי מידת ההפרעה בתפקוד היום-יומי הנוצרת על-ידי הכאב. לדוגמא: כאב בטן שלא מאפשר קימה מהמיטה אינו שווה ערך לכאב המאפשר הליכה לעבודה.
סף הכאב: סף הכאב הוא הגירוי המינימלי הגורם להפעלת רצפטורים לכאב. לחץ חיצוני קל על קרום העצם יפעיל בתחילה רצפטורים ללחץ (אלו אינם רצפטורים לכאב). רק מדרגה מסוימת של לחץ יופעלו רצפטורים לכאב במטרה להזהיר את המוח מפני נזק צפוי לעצם.
סף הכאב שונה בין אדם לאדם ויש קשר בין סף הכאב לבין הרקע התרבותי של האדם.
חוסר תחושת כאב: ישנן מחלות מסוימות שבהן ישנו חוסר תפקוד מלא או חלקי של מסלול הכאב.
החולים הלוקים במחלות אלו חשופים לנזקים גופניים קשים. הם נכווים מחפצים חמים ולא שמים לב לכך וכן נפצעים בכפות הרגליים. מכיוון שהפצע הנוצר בכף הרגל אינו כואב, החולה ממשיך לדרוך על איזור הפצע וגורם לכך שהפצע יגדל ואף יהפוך לאיזור נמקי גדול.
חוסר אדפטציה לכאב: אדפטציה מוגדרת כהתרגלות לגירוי מסוים המגיע למוח במסלולים סנסורים.
לדוגמא: ככל שנחשף לריח מסוים לאורך זמן, נפסיק להתייחס לאותו ריח.
לכאב אין אדפטציה, כלומר לא מתרגלים לכאב ויש בזה היגיון מפני שמטרת הכאב היא הזהרת המוח מנזק לרקמות.
*205*
כאב איטי וכאב מהיר: חלק מהרצפטורים לכאב מחוברים לאקסונים המעבירים שינויי מתח חשמלי במהירות גבוהה וחלקם מחוברים לאקסונים המעבירים שינויי מתח חשמלי במהירות איטית. המסלול המהיר גורם לתחושת כאב מיידית וחדה והמסלול האיטי גורם לתחושת כאב עמומה יותר ומתמשכת. כשמקבלים מכה בעצם השוק ניתן לחוש במכת כאב חדה ורק לאחר מכן מופיע כאב עמום ומתמשך.
הקרנת כאב: הקרנת כאב היא תחושת כאב המתקבלת באיזור שונה מהאיזור שבו התרחשה פגיעה ברקמות. לדוגמא: אוטם בשריר הלב גורם להקרנת כאב ליד שמאל. גירוי של הסרעפת גורם להקרנת כאב לכתף. אבן בכליה גורמת להקרנת כאב למפשעה. הסיבה לתופעה הנ"ל אינה ידועה.
כאבי פנטום: כאבי פנטום הם כאבים המופיעים בגפה קטועה, כביכול באיזור שנקטע. התופעה שכיחה בעיקר בכף הרגל של אדם שרגלו נקטעה. כאבים אלו מופיעים בדרך כלל בימים הראשונים לאחר אובדן הגפה. באיזור הגדם, קצות האקסונים שנחתכו השייכים למסלול הכאב המעביר כאב מכף הרגל, גורמים להפעלת האקסון (התפתחות שינוי מתח חשמלי) מדי פעם, מסיבה לא ידועה. כך מופעל מסלול הכאב המעביר תחושות כאב מכף הרגל למרות שכף הרגל לא קיימת. תופעה זו מדגישה את העובדה שהכאב הוא תחושה המתקבלת במוח.
דיכוי כאב: במצבי דחק, למוח יש אפשרות לדכא את פעולת מסלולי הכאב.
מצב דחק נוצר כשקיים איום על קיום האדם. תופעה זו קיימת גם בחיות שבזמן סכנה צריכות לברוח או להילחם.
במצב שכזה המוח מפריש חומרים הנקראים אנקפלינים המדכאים את מסלולי הכאב. כל זאת כדי שתחושת הכאב לא תפריע לבריחה או למלחמה.
ישנן תרופות כגון מורפיום הפועלות בצורה כימית לדיכוי פעולת מסלולי הכאב ועל-ידי כך גורמות להפחתה משמעותית בעוצמת הכאב. הרדמה מקומית גורמת לדיכוי מוחלט של מעבר שינוי המתח החשמלי באיזור מסוים ועל-ידי כך גורמת לדיכוי מוחלט של כל התחושות כולל תחושת הכאב מאותו האיזור. כאב ויסצרלי: זהו כאב הנובע מאיברים פנימיים בגוף.
בניגוד לכאב המגיע מהעור או מקרום העצם, הכאב הויסצרלי אינו ממוקם בנקודה ספציפית. במקרים רבים הכאב קורן לאיזור אחר בגוף. מכיוון שהכאב אינו ממוקם, במקרים רבים של כאב פנימי (כמו כאב בטן או כאב חזה) קשה לדעת איזה איבר מהווה מקור לכאב. אמצעים שונים כמו אמצעי הדמייה והסתכלות ישירה על האיברים הפנימיים במהלך ניתוח מאפשרים למקם את הכאב בוודאות לאיבר מסוים.
מרבית האנשים סובלים מדי פעם מהסימפטום שנקרא כאב ראש. הכאב נובע מגירוי קצות עצבים על-ידי גירויים שונים.
עצבים הרגישים לכאב נמצאים בעור הראש, בסינוסים, בעורקים ובפריאוסט (קרום העצם) של עצמות הגולגולת.
במוח עצמו אין עצבים הרגישים לכאב ולפיכך כאב ראש נובע מגירוי עצבים בכל המבנים שתוארו אך לא מהמוח עצמו.
כאב ראש יכול להיגרם מסיבות שונות חלקן סיבות חמורות העלולות לגרום אף למוות.
רוב האנשים סובלים מדי פעם מסוג זה של כאב ראש. כאב ראש זה מלווה מצבים כמו עייפות, מתח, מחלת חום והתייבשות. כאב הראש במצבים האלו משתנה בעצמתו, איכותו (הולם או מתמשך), מיקומו בראש ומשכו בין אנשים שונים.
*206*
זהו כאב ראש שסיבתו המדויקת אינה ידועה ויש לו מאפיינים מיוחדים. המיגרנה שכיחה בילדים ובצעירים ולרוב נעלמת אחרי גיל 50. למחלה היסטוריה משפחתית בדרך-כלל והיא מופיעה יותר בבנות. בנשים המחלה קשורה למצבים כמו הריון ומחזור. הכאב עצמו נגרם בגלל כיווץ ולאחר מכן הרפיה של עורקים בבסיס הגולגולת. לא ידוע מה גורם לשינויים הנ"ל בעורקים. כאב הראש המיגרנותי מופיע בהתקפים. תדירות ההתקפים משתנה בין חולה לחולה ונעה בין מספר התקפים בשבוע לבין התקף אחת לכמה חודשים. משך ההתקף משתנה בין שעתיים לבין 3 ימים. להלן תיאור של הסימנים המופיעים במיגרנה קלאסית. חשוב לציין שרק 10 אחוז מחולי המיגרנה סובלים מהסוג הקלאסי של המיגרנה. ישנם גורמים העלולים לעורר התקף מיגרנה כגון: אורות בוהקים, רעש חזק, ריחות מסוימים, מאכלי שוקולד וגבינה צהובה, מתח ומחזור. לפני ההתקף עצמו מופיעים סימנים מקדימים הנקראים Aura והם כוללים שינויי מצב הרוח, נימול בידיים, הפרעות ראייה הכוללות הופעת אורות נוצצים וצורות גיאומטריות בשדה הראייה ולעיתים נדירות אף חולשה בחצי גוף. סימנים אלו מופיעים במקביל להתכווצות כלי הדם במוח. כאב הראש עצמו מופיע במקביל להתרחבות כלי הדם במוח. הכאב הוא הולם, בדרך כלל חד צידי באיזור הרקה ומלווה בבחילה, רגישות לאור ורגישות לרעש. החולה בדרך כלל סוגר עצמו בחדר חשוך ושקט עד יעבור זעם.
כאמור רוב המיגרנות באוכלוסיה אינן מיגרנות קלאסיות והן מתאפיינות בהופעת כאבי ראש המלווים בבחילה, רגישות לאור ורגישות לרעש ללא הסימנים המקדימים שתוארו (Aura).
זהו סוג נדיר יחסית של כאב ראש מסיבה לא ידועה המופיע יותר בגברים.
הכאב קשה ולא הולם, חד צידי וממוקם מאחורי העין והלחי. בצד הכואב מופיעים דמעת, אודם, נזלת ושיתוק של העפעף. ההתקף נמשך בין 20 דקות לשעה וחוזר מספר פעמים ביום.
אלכוהול, עופרת ותרופות שונות כמו מורפיום גורמים לכאב ראש. לעיתים עובדי מעבדה או עובדים במפעלים כימיים סובלים מכאב ראש עקב חשיפה לחומרים במקום עבודתם.
לחץ דם גבוה גורם לכאב ראש וחשוב לשלול סיבה זו בחולה הסובל מכאב ראש.
מצבים שונים בעין כגון משקפיים לא מתאימים ויתר לחץ תוך עיני גורמים לכאב ראש. גם דלקת באוזן, בשיניים ובסינוסים גורמת לכאב ראש.
ישנם מצבים רפואיים חמורים המעלים את הלחץ בתוך הגולגולת וגורמים לכאב ראש. גידול מוחי גורם לכאב ראש ולבחילה המופיעים בעיקר בקימה מהשינה בבוקר.
כאב ראש חזק המלווה בבחילה, בהקאה ובעליית חום מעלה חשד לזיהום תוך גולגולתי מחיידק, מוירוס או מיצור חד-תאי.
דימום מוחי מעלה את הלחץ התוך גולגולתי וגורם לכאב ראש קשה ובדרך-כלל לסימנים נוספים כמו ירידה במצב ההכרה.
אוטם (Cerebro Vascular Accident) מוגדר כנמק ברקמה בעקבות חוסר הספקת דם לרקמה. מחלה זו יכולה להופיע בכל גיל אולם שכיחותה עולה בגיל המבוגר והיא סיבת המוות השלישית בעולם המערבי לאחר מחלות לב וסרטן.
*207*
רוב האוטמים המוחיים נגרמים על-ידי תהליך הדומה מאוד לתהליך הגורם לאוטם בשריר הלב כלומר, קריש דם הסותם עורק שיש בו תהליך של הסתיידות עורקים. רקמת המוח המקבלת הספקת דם מאותו עורק עוברת נמק. אוטמים מעטים נגרמים מפיצוץ כלי דם מוחי והם מלווים בדימום לתוך רקמת המוח.
גורם סיכון חשוב להתפתחות אוטם מוחי הוא יתר לחץ דם. גורמי הסיכון האחרים הם מחלת הסוכרת, רמת כולסטרול גבוהה ועישון. שבץ מוחי (Stroke) הוא מהתופעות הקליניות המופיעות לאחר האוטם. האוטם מתרחש בדרך-כלל בשעות הלילה והחולה מתעורר בבוקר עם חסר נאורולוגי התלוי במיקום ובגודל האוטם. דוגמאות: פגיעה במרכז המוטורי בקליפת המוח בהמיספרה הימנית, תגרום לחולשה או לשיתוק בחצי הגוף השמאלי. שיתוק חצי גוף נקרא Hemiplegia וחולשת חצי גוף נקראת Hemiparesis.
פגיעה במרכז הסנסורי בקליפת המוח בהמיספרה השמאלית, תביא לחוסר תחושתי בחצי הגוף הימני.
פגיעה במוח הקטן תביא לפגיעה בקורדינציה ובשיווי המשקל. פגיעות אלו יגרמו לצורת הליכה הנקראת הליכה על בסיס רחב Ataxia בצורת הליכה זו החולים הולכים בפיסוק על מנת לשמור על יציבותם.
פגיעה במרכז הדיבור הנמצא בדרך-כלל בקליפת המוח בהמיספרה השמאלית, תגרום לפגיעה בתפקודי השפה. מצב זה נקרא Aphasia.
קיימים מספר סוגים של הפרעות בשפה, בהתאם לאזור הנפגע בהמיספרה השמאלית.
ב- Global Aphasias החולה אינו מבין דיבור (למרות שהשמיעה אינה פגועה) ואינו מסוגל לדבר. בסוג אחר הנקרא Motor Aphasia, החולה מבין את הנאמר, אך מתקשה בדיבור והדיבור לא שוטף ודל מבחינה תחבירית. בשליש מהמקרים מתרחשת התאוששות מלאה של התפקוד שנפגע, בשליש מהמקרים מתרחשת התאוששות חלקית ובשליש מהמקרים לא מתרחשת כלל התאוששות. פיזיותרפיה משפרת מאוד את ההחלמה ואת היכולת התפקודית של החולה. לא ניתן לצפות את קצב ומידת ההתאוששות לאחר אוטם מוחי. התאוששות חלק מהתפקודים שנפגעו מתרחשת בעקבות יצירת קשרים חדשים בין נאורונים.
דמנסיה מוגדרת כירידה ביכולת האינטלקטואלית, הגורמת לפגיעה בתפקוד במסגרת המשפחה, העבודה והחברה. התפקוד האינטלקטואלי כולל: זיכרון, יכולת ניתוח נתונים והסקת מסקנות, מהירות מחשבה, ערנות, רגישות לאירועים בסביבה ועוד. שכיחות הדמנסיה עולה עם הגיל וקיימת ב- 20 אחוז מהגברים מעל גיל 80. זוהי הסיבה הראשונה במעלה לחוסר תפקוד בגיל המבוגר. המחלה קיימת גם מתחת לגיל 65 ואין הבדל בסימני המחלה בגילאים השונים.
ישנן סיבות רבות לדמנסיה. בחלק קטן מהמקרים, כשהדמנסיה נגרמת מסיבות מסוימות, הטיפול בסיבה גורם להעלמות הדמנסיה. לדוגמא: גידול מוחי, חסר בהורמון תירואיד וחסר בויטמין B12 הן סיבות לדמנסיה הפיכה ולכן יש חשיבות רבה בזיהוי גורמים אלו כסיבה לדמנסיה.
במרבית המקרים הדמנסיה מתקדמת ובלתי הפיכה.
שתי הסיבות העיקריות לדמנסיה הן מחלת אלצהיימר ואוטמים מרובים במוח. מחלת אלצהיימר - זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לדמנסיה ולאחרונה התגלה הגן הנושא את המחלה.
המחלה גורמת למוות הדרגתי של תאים בקליפת המוח. בעקבות זאת מסת המוח קטנה והחריצים שבקליפת המוח נעשים רחבים יותר.
בהסתכלות במיקרוסקופ ברקמת מוח של
*208*
חולה אלצהיימר, ניתן להבחין בהצטברות חומר חלבוני מסוים בין תאי המוח. התופעות הקליניות הראשונות מופיעות בהדרגה וקשה להגדיר במדויק את נקודת התחלת המחלה. בתחילה החולה מאבד ענין בתחביביו ובפעילות חברתית, מתקשה ללמוד אינפורמציה חדשה ויכולת הזיכרון לטווח קצר ובינוני נפגעת. בהמשך, החולה נהיה אדיש, מאבד יכולת יוזמה, מופיעות טעויות בפעולות יום יומיות כמו לבישת בגדים והחולה נהיה מוזנח מבחינה היגיינית. בשלב הסופי החולה נעשה מבולבל, אינו מכיר את קרוביו, הליכתו הופכת לבלתי יציבה, הוא מאבד שליטה על צרכיו ומופיעים אצלו התקפים של אגרסיה (תוקפנות) או חוסר מנוחה.
בשלבים ההתחלתיים של המחלה החולה מודע לשינוי המתרחש בו. בהמשך מודעות זו נעלמת והחולה שוקע בעולמו האטום. הסבל הנגרם מהמחלה הוא בעיקר מנת חלקם של הסובבים את החולה.
אין טיפול במחלה והיא מסתיימת במוות בממוצע כעשר שנים לאחר התחלתה.
פגיעה בחוט השדרה נגרמת בדרך-כלל כתוצאה משבר בעמוד השדרה וחיתוך חוט השדרה על-ידי שברי העצם. סיבות אחרות לפגיעה בחוט השדרה כוללות גידולים, זיהומים ומחלות עצבים כרוניות.
חיתוך מלא של חוט השדרה יגרום לניתוק כל המסלולים העיצביים ממקום החיתוך ומטה. חיתוך חוט השדרה הגורם לשיתוק שתי הרגליים נקרא Paraplegia ומתאפיין בשיתוק שרירים מלא, חוסר תחושה מוחלט ואי שליטה על מתן שתן וצואה (בגלל ניתוק מסלולים של המערכת האוטונומית). חיתוך חוט השדרה הגורם לשיתוק ארבעת הגפיים נקרא Quadriplegia.
אם חוט השדרה נחתך בצורה חלקית, הנזק הנאורולוגי יהיה בהתאם למסלולים העיצביים שנחתכו.
חיתוך מלא של חוט השדרה הוא מצב בלתי הפיך. לא ניתן לטפל במצב זה והנזק שנוצר לא קטן במשך הזמן. זאת בניגוד לפגיעות מוחיות שבהן לעיתים קיימת החלמה מסוימת. בכל מקרה של חשד לשבר בעמוד השדרה (נפילה מגובה או תאונת דרכים) חשוב מאוד לא להזיז את הנפגע. יתכן שבנפגע מסוים עמוד השדרה נשבר אך חוט השדרה עדיין שלם והזזת הנפגע תגרום לחיתוך חוט השדרה ולנכות תמידית.
פגיעה זו מתרחשת כתוצאה מחיתוך עצב בתאונה או ממחלות רבות אחרות הפוגעות בעצבים פריפרים (כגון מחלת הסוכרת ואלכוהוליזם).
חיתוך מלא של עצב פריפרי כתוצאה מתאונה מתרחש בדרך-כלל בגפיים, וגורם לשיתוק מלא של השרירים המעוצבבים על-ידי אותו עצב ולחוסר תחושה באיזורי העור המעוצבבים על-ידי אותו העצב. ניתוק שרירים מעצבים גורם לדלדול מהיר של השריר ולהצטמקותו תוך מספר שבועות.
האקסונים הנמצאים בעצב פרוקסימלית (קרוב יותר) למקום החיתוך לא מתים כי הקשר בינם לבין גוף התא לא נחתך. האקסונים הנמצאים בעצב דיסטלית (רחוק יותר) למקום החיתוך נעלמים.
כאשר שני קצוות העצב שנחתך קרובים זה לזה, האקסונים מהחלק הקרוב צומחים לתוך העצב הרחוק בקצב של עד מילימטר ליום עד שהם מגיעים לאיברי המטרה ומעצבבים אותם מחדש. תופעה זו נקראת רגנרציה של מערכת העצבים הפריפרית.
*209*
אפילפסיה (מחלת הכיפיון) נגרמת מהפרעה בפעילות החשמלית של המוח. ברוב המקרים מקור ההפרעה אינו ידוע, אך בחלק מהמקרים מקור ההפרעה הוא ברקמת מוח שנפגעה כתוצאה מחבלה, גידול מוחי, זיהום מוחי או מחלה אחרת הפוגעת ברקמת המוח. אפילפסיה מופיעה בהתקפים שבהם מופיעות תופעות קליניות כגון: ירידה במצב ההכרה, תנועות לא רצוניות, תחושות מוזרות המופיעות ללא גירוי חיצוני והפרעות בהתנהגות. ישנם סוגים שונים של אפילפסיה. בסוג הנקרא Grand Mal החולה מאבד את הכרתו ונופל (ולכן המחלה נקראת גם מחלת הנפילה), לעיתים תוך השמעת צעקה. לאחר הנפילה השרירים הופכים לנוקשים ובהמשך מופיעות תנועות לא רצוניות ומהירות של הגפים והגוף הנקראים פרכוסים, הנמשכים בדרך כלל מספר דקות.
במהלך ההתקף החולה מפריש רוק ולעיתים נושך את לשונו ותתכן הפרשה לא רצונית של שתן וצואה. לאחר ההתקף החולה מבולבל למשך מספר שעות.
סוג אחר של אפילפסיה, המופיע לרוב בילדים נקרא Petit Mal. ההתקפים מאוד קצרים ונמשכים מספר שניות בלבד. במהלך ההתקף החולה מתנתק מהסביבה החיצונית כשמבט בוהה בעיניו ולעיתים ממצמץ בעיניו. ביום אחד יתכנו מספר רב של התקפים ולעיתים המורה מתייחסת לילד כאל חולם בהקיץ כשלמעשה התופעות נגרמות מהפרעה בפעילות החשמלית של המוח.
בסוגים אחרים של אפילפסיה הנקראים Focal Epilepsy ההתקף גורם להפרעה רק בחלק מסוים של הגוף, לדוגמא, פרכוס של יד אחת.
אבחנת אפילפסיה מתבססת על התופעות הקליניות וכן על הדגמת הפרעות בפעילות החשמלית של המוח בבדיקה הנקראת (E.E.G) Electroencephalogram. בין ההתקפים האפילפטיים תרשים ה- E.E.G בדרך כלל תקין. בכל חולה מנסים לאתר מחלה מוחית, כגון גידול, על ידי בדיקות הדמיה של המוח (CT או MRI). הטיפול נעשה על ידי מתן תרופות המונעות הופעה של התקפים ובמקרים שבהם האפילפסיה נגרמת ממחלה כמו גידול הפוגעת במוח, טיפול באותה מחלה.
*210*
*210*
מערכת השתן מורכבת מכליות המייצרות שתן, משופכנים המעבירים שתן מהכליות לשלפוחית השתן ומשופכה המעבירה שתן מהשלפוחית אל מחוץ לגוף.
בגופנו קיימים מנגנונים מתוחכמים שמטרתם לשמור על מצב של הומאוסטאזיס בגוף, למרות שינוי בתנאי הסביבה החיצוניים. לכליות תפקיד חשוב בשמירה על הומאוסטאזיס של מים ומלחים.
הומאוסטאזיס - הפירוש המילולי של המונח הינו כמו קבוע. למרות שתנאי הסביבה משתנים, תכונות מסוימות של הגוף כגון חום הגוף וריכוזי חומרים בדם, נשמרות בין תחום צר של ערכים. חריגה מערכים תקינים, לדוגמא עליית חום הגוף ב- 5 מעלות בלבד, עלולה לגרום למוות.
הכליות נמצאות מאחורי איברי הבטן, משמאל ומימין לגופי החוליות בגובה T12 עד L3, צמוד לקיר האחורי של חלל הבטן. הכליה הימנית ממוקמת מעט מתחת לכליה השמאלית בגלל האונה השמאלית של הכבד. בזמן שאיפה, הסרעפת הופכת לשטוחה ודוחקת את הכליות כלפי מטה כ- 2.5 סנטימטרים.
1. הומאוסטאזיס של מים, מלחים ולחץ
דם - כמות המים בגוף ובעיקר כמות המים בתוך כלי הדם נשמרת קבועה, למרות תנודות חריפות לעיתים בכמות המים שאנו שותים. הכליות מפרישות כמות רבה של מים אם מאזן המים חיובי, למשל לאחר שתייה מרובה (ואז צבע השתן בהיר) וממעיטות בהפרשת מים אם מאזן המים שלילי (ואז צבע השתן כהה). ריכוז המלחים השונים בדם נשמר בתחום צר. גם כאן לכליות תפקיד חשוב בשמירה על ריכוז קבוע של המלחים בדם. הכליות יפרישו עודף מלחים וימעיטו בהפרשת מלחים במצב של חסר.
2. הפרשת חומרי פסולת - הגוף נפטר מחומרי פסולת שונים דרך הכליות. לדוגמא, חומר הנקרא אוראה, הנותן לשתן את ריחו המיוחד. האוראה מכילה חנקן ונוצרת בגוף כתוצאה מפירוק חלבונים. ריכוז האוראה נשמר יחסית נמוך בדם מפני שהחומר מסולק ללא הפסקה על-ידי הכליות. כשהכליות לא מתפקדות, האוראה וחומרים אחרים מצטברים בדם ומופיעות תופעות קשות בגוף.
תרופות רבות מסולקות מהגוף דרך השתן. חוסר תפקוד הכליות גורם לעלייה ברמת תרופות אלו בדם, ובחלק מהמקרים עלולה להופיע הרעלה מהתרופה.
3. ייצור הורמונים - הורמון הוא חומר חלבוני או שומני המיוצר על-ידי איבר ספציפי בגוף ומופרש לזרם הדם. החומר זורם בזרם הדם, נקשר לאיבר מטרה ספציפי ומשפיע בדרך מסוימת על אותו האיבר. ישנם מספר הורמונים המיוצרים על-ידי הכליה: ויטמין D - הגוף יכול לקבל ויטמין D ממקור הדיאטה או לייצר ויטמין D בעצמו. "קו הייצור" של הויטמין בגוף כולל תחנה בעור (תהליך הדורש אור שמש), תחנה בכבד ותחנה סופית בכליה.
תפקיד ויטמין D קשור למשק הסידן והזרחן בגוף. הויטמין מגביר את ספיגת הסידן והזרחן ממערכת העיכול ומעודד הכנסת סידן וזרחן לעצם כלומר, מינרליזציה של העצם.
*211*
אריטרופואטין - הורמון זה דרוש לשם ייצור תאי דם אדומים במוח העצם. חוסר בהורמון יגרום לאנמיה.
רנין - זהו הורמון חשוב המופרש על-ידי הכליה שמטרתו לווסת את לחץ הדם. אם לחץ הדם יורד (למשל בהתייבשות בגלל חוסר שתייה) גם לחץ הדם בעורקי הכליה יורד. בתגובה לירידת לחץ הדם בעורקי הכליה, הכליה מפרישה רנין. הרנין גורם לייצור הורמונים אחרים המכווצים את העורקים ועל-ידי כך מעלים את לחץ הדם וכן לייצור הורמון הנקרא אלדוסטרון. האלדוסטרון פועל על הכליה ומקטין את איבוד המים והמלחים בשתן ולפיכך תורם להעלאת לחץ הדם.
לכליה צורה מאורכת דמויית שעועית ואורכה כ- 12 סנטימטר. הכליה עטופה בקופסית של רקמת חיבור ובשומן. בחלקה המדיאלי (הקרוב למרכז הגוף) של כל כליה נמצא ה- Hilum דרכו נכנסים לכליה כלי הדם, הלמפה והעצבים. בכליה ניתן להגדיר איזור הנקרא Cortex (האזור החיצוני) ואיזור הנקרא Medulla (האזור הפנימי). ב- Cortex נוצר רוב השתן הנשפך למערכת של גביעים (Calyces) הנמצאים ב- Medulla. מהגביעים נשפך השתן לאגן הכליה (Renal Pelvis) ומשם יוצא דרך השופכן (ציור 13.1).
היחידה בכליה המייצרת שתן נקראת Nephron. זוהי יחידה מיקרוסקופית וכל כליה מכילה מיליון נפרונים.
הנפרון מורכב מקופסית ובתוכה כלי דם ומצינור היוצא מהקופסית. לתוך הקופסית נכנס עורקיק המתפתל בתוך הקופסית ויוצא ממנה והוא שייך למבנה הנקרא Glomerulus. לעורקיק זה תכונות של חדירות חלקית, כלומר רק מרכיבים מסוימים מהדם מסוגלים לעבור דרך דופן העורקיק לחלל הקופסית.
בדופן העורקיק ישנם חורים. חורים אלו קטנים מכדי לאפשר לתאי הדם לעבור דרכם, אך חומרים קטנים כגון מים, מלחים, אוראה ואחרים עוברים דרך החורים לחלל הקופסית. בנוסף, בתוך הקופסית נמצאים תאים השולחים שלוחות העוטפות את העורקיק מכל צדדיו. לשלוחות אלו תפקיד חשוב בתכונות החדירות החלקית של העורקיק.
מחלל הקופסית זורם הנוזל שיצא מהדם לצינורית המחוברת לקופסית הנקראת Convoluted tubule, ומשם לצינורית גדולה יותר הנקראת Collecting duct, המובילה את הנוזל לגביעי הכליה ולאגן הכליה. במשך יום אחד כ- 150 ליטר נוזל מסתננים לתוך 2 מליון הקופסיות של הנפרונים בשתי הכליות ואילו כמות השתן הממוצעת המופרשת ביום הינה כליטר וחצי. ובכן, כ- 99 אחוז מהנוזל שהסתנן לקופסית נספג חזרה לדם. אותו העורקיק שנכנס ויצא מהקופסית מלווה בהמשכו את הצינורית היוצאת מהקופסית וסופג מהצינורית את רוב המים, המלחים וחומרים אחרים שהסתננו כמו גלוקוז וחלבונים. לקצה הצינורית מגיעה כמות קטנה של נוזל וזהו השתן. השתן מכיל מים, מלחים וחומרי פסולת כגון אוראה (ציור 13.2).
אלו צינורות דקים בקוטר 2.5 מילימטרים ובאורך 25 סנטימטר המובילים שתן מאגן הכליה לשלפוחית השתן (ציור 13.3).
הובלת השתן נעשית על-ידי תנועות פריסטלטיקה של השריר החלק בדופן השופכן ולא על-ידי כוח הכובד.
שלפוחית השתן נמצאת באגן מאחורי עצם ה- Pubis. לשלפוחית השתן צורת פירמידה הפוכה כשהיא ריקה ובזמן שהיא מתמלאת, היא גדלה כלפי מעלה ויוצאת מתחומי האגן. השלפוחית היא שק שרירי שתפקידו לאגור
*212*
שתן ולפלוט שתן. כשהשלפוחית מתמלאת ב- 150 סנטימטרים מעוקבים של שתן, מרגישים צורך קל לתת שתן. כשהכמות עולה על 300 סנטימטרים מעוקבים, מורגש צורך עז לתת שתן. אם הנסיבות החברתיות מאפשרות השתנה (Micturation) באדם מבוגר, צוואר שלפוחית השתן עובר הרפייה, שאר השלפוחית מתכווצת והשתן יוצא לשופכה. השריר בדופן השלפוחית הוא שריר חלק ולא רצוני, אך האישור להפעלת השלפוחית הוא רצוני. ניתן להגביר את זרם השתן תוך כדי השתנה על ידי הפעלת שרירי הבטן (שהם שרירים רצוניים) והגברת הלחץ התוך בטני וכן ניתן לעצור את ההשתנה על-ידי כיווץ שריר רצוני ברצפת האגן.
זהו צינור המעביר שתן משלפוחית השתן אל מחוץ לגוף. אורך השופכה בגבר כ- 15 סנטימטר ובאשה כ- 4 סנטימטרים.
השופכה עוברת דרך שריר רצוני באגן, המאפשר הפסקת שתן במהלך מתן השתן. בגבר, חלקה ההתחלתי של השופכה עובר בתוך בלוטת הערמונית (Prostate) ולכן שינויים בבלוטת הערמונית עלולים לגרום להפרעות במתן השתן.
ציור 13.1 מבנה הכליה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
קופסית
Cortex
Medulla
גביע
אגן הכליה
שופכן
*213*
ציור 13.2 מבנה הנפרון
(בספר ציור, היעזר במנחה)
עורקיקי נכנס
Glomerulus
קופסית
עורקיק יוצא
Convoluted tubule
רשת נימים
Collecting duct
*214*
צילום מיקרוסקופי של glomerulus בכליה
(בספר צילום, היעזר במנחה)
*215*
ציור 13.3 מבנה מערכת השתן
(בספר ציור, היעזר במנחה)
כליה
שופכן
שלפוחית שתן
שופכה
*216*
*216*
חוסר תפקוד של הכליות גורם לתופעות קשות ולבסוף למוות.
אי ספיקת כליות נגרמת מסיבות שונות. ישנן מחלות ומצבים (כגון שימוש בתרופות וירידת לחץ דם) הגורמים לאי ספיקת כליות חריפה (המתפתחת במהירות תוך ימים). ישנן מחלות (כגון מחלת הסוכרת) הגורמות להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית (המתפתחת במהלך חודשים ושנים).
התופעות הנגרמות כוללות:
1. צבירת עודף נוזלים ומלחים הגורמת לבצקת וליתר לחץ דם.
2. חוסר איזון ברמות המלחים בדם.
3. עליית ריכוז רעלים בדם (בעיקר חומרים חנקניים הגורמים לפגיעה במערכות שונות בגוף).
4. חוסר ייצור הורמונים (ויטמין D ואריטרופואטין) הגורמים לבעיות בעצמות ולאנמיה בהתאמה.
עלייה ברמת חומרים חנקניים בדם גורמת למצב הנקרא אורמיה (Uremia) במצב זה מופיעים: חולשה, חוסר תיאבון, בחילה והקאה, קוצר נשימה, גרד ופגיעה לבבית ומוחית. רוב התופעות הנ"ל הפיכות במידה ותפקוד הכליות משתפר.
הטיפול באי ספיקת כליות תלוי בחומרת אי הספיקה (ישנן רמות שונות של חוסר תפקוד כלייתי). במצבים חמורים הטיפול הוא בדיאליזה או בהשתלת כליה. מכונת הדיאליזה היא מכשיר המבצע באופן מלאכותי את תפקוד הכליות.
(Benign Prostatic Hypertrophy)
הגדלת הערמונית היא תהליך שכיח ביותר בגברים מבוגרים. הערמונית גדלה בנפחה, לוחצת על השופכה וגורמת לחסימה חלקית של השופכה. כדי להבדיל תהליך זה מסרטן הערמונית, תהליך המתבטא בצורה דומה, נקרא התהליך הגדלה שפירה (לא סרטנית) של הערמונית. החסימה גורמת להיסוס - קושי בהתחלת מתן השתן, לזרם דל ומקוטע, לטפטוף סופי ולתכיפות במתן שתן. לעיתים מופיעה צריבה. הטיפול בבעיה הוא תרופתי או כירורגי.
(U.T.I Urinary Tract Infection)
הזיהום נגרם בדרך-כלל מחיידקי צואה כמו E. Coli. החיידקים חודרים דרך השופכה לשלפוחית, מתיישבים בשלפוחית וגורמים לזיהום.
הזיהום נפוץ יותר בנשים, בגלל הקירבה של פי הטבעת (מקור החיידקים) לפתח השופכה, השופכה הקצרה (4 סנטימטרים) ותדירות מתן השתן בנשים. הזיהום גורם לצריבה, דחיפות (צורך "לרוץ" לשרותים) ותכיפות (תדירות גבוהה של מתן שתן) במתן שתן. לעיתים השתן הופך לעכור ומסריח. מצב בו החיידקים עולים דרך השופכנים ומתיישבים בכליה נקרא דלקת של הכליה (Pyelonephritis). סימני הדלקת בכליה הם חום וצמרמורת, חולשה כללית וכאב במותן בנוסף לסימפטומים שתוארו בדלקת של שלפוחית השתן.
הטיפול בזיהום בדרכי השתן הוא
*217*
אנטיביוטיקה ושתייה מרובה. אי לקיחת אנטיביוטיקה במצב של זיהום בכליה עלול לגרום לזיהום כללי בגוף.
אבני הכליה מורכבות ברוב המקרים מתרכובת המכילה סידן. הסיבה המדויקת להיווצרות האבנים אינה ידועה אך קיים קשר בין ריוויון יתר של השתן בסידן לבין היווצרות אבני כליה. אבנים קטנות (מספר מילימטרים) עוברות מאגן הכליה דרך השופכנים לשלפוחית השתן ומשם אל מחוץ לגוף. מעבר האבנים דרך השופכן גורם לכאב עוויתי הנקרא Renal Colic. זהו כאב חזק, התקפי, הקורן מאיזור המותן למפשעה. לעיתים הכאב מלווה בשתן דמי הנוצר עקב פציעת השופכן על-ידי האבן. בדרך-כלל האבן חולפת בשופכן,יוצאת החוצה והכאב חולף.
ישנן גם אבנים גדולות יותר (כמה סנטימטרים) התקועות באגן הכליה. אבנים אלו יכולות להמצא בכליה ולא לגרום לסימפטומים, או לגרום לחסימה מוחלטת של הכליה ולהרס הכליה.
הטיפול באבנים גדולות מ- 4 מילימטרים נעשה על-ידי מכשיר המרסק אבנים בגלי קול. על מנת למנוע יצירת אבנים חדשות מומלצת שתייה מרובה.
(Urinary Incontinence)
באופן נורמלי העלאת הלחץ התוך בטני שלא בזמן השתנה, לא גורמת ליציאת שתן גם כשהשלפוחית מלאה בגלל מנגנון אנטומי מיוחד. בנשים אחרי הפסקת המחזור או לאחר לידה ישנה החלשות של שרירי ריצפת האגן. בעקבות זאת בזמן העלאת לחץ תוך בטני כמו בשיעול, בצחוק ובהרמת משא, "בורח" שתן בצורה לא רצונית. ניתן לנסות לטפל בבעיה על-ידי שיטת פאולה (התעמלות לשרירי ריצפת האגן) או על-ידי ניתוח.
*218*
*218*
הורמון הוא חומר חלבוני או שומני המופרש לזרם הדם על-ידי בלוטות הפרשה ומשפיע על איבר מטרה מסוים. המערכת האנדוקרינית היא מערכת של בלוטות הפרשה פנימיות המפרישות הורמונים.
המוח שולט בהפרשות רוב בלוטות ההפרשה ועל-ידי כך מווסת את פעילות האיברים הפנימיים בגוף. זוהי דרך נוספת של המוח, בנוסף למערכת העצבים האוטונומית, לשלוט באיברים הפנימיים של הגוף.
בלוטות ההפרשה בגוף כוללות את ההיפופיזה (יותרת המוח) הנמצאת במוח, הלבלב הנמצא מאחורי הקיבה, התירואיד (בלוטת המגן) הנמצא בצוואר, הפרהתירואיד הנמצא ליד התירואיד, האדרנלים (יותרת הכליה) הנמצאים מעל לכליות, האשכים בגבר והשחלות הנמצאות באגן באישה (ציור 15.1).
בנוסף לבלוטות ההפרשה, ישנם איברים נוספים בגוף המפרישים הורמונים לזרם הדם כגון הכליות, המעי הדק והלב. הורמונים המופרשים מאיברים אלו דומים בפעולתם להורמונים המופרשים על-ידי הבלוטות האנדוקריניות.
הורמון חלבוני נקשר לקרום התאים באיבר המטרה וגורם על-ידי כך לשינויים בתפקוד התאים.
הורמון שומני (סטרואידי) נכנס לתוך התאים באיבר המטרה, לאחר מכן נכנס לגרעין התא ועל-ידי כך גורם לשינויים בתפקוד התאים. עיקרון חשוב בפעולת ההורמונים הוא עיקרון המשוב. מידת השפעת ההורמון על איבר מטרה תלויה בריכוז אותו הורמון בזרם הדם. הפרשת ההורמון מושפעת מפעולות אותו איבר מטרה ועל-ידי כך מתקבל מנגנון משוב המווסת תהליכים ורמות חומרים בגוף. כדוגמא למנגנון משוב תוצג פעולתו של הורמון הפרהתירואיד המווסת את רמת הסידן בדם. רמת הסידן בדם משתנה בין תחום צר של ערכים. סטייה מערכים אלו (עלייה או ירידה) גורמת להופעת תופעות קליניות שונות ואף למוות. עלייה ברמת ההורמון בדם משפיעה על הכליות ועל העצמות (איברי המטרה) וגורמת לעליית רמת הסידן בדם. ירידה ברמת ההורמון בדם גורמת לירידת רמת הסידן בדם. קצב ייצור והפרשת ההורמון מהבלוטה ובעקבות כך רמת ההורמון בדם מושפעים מרמת הסידן בדם. כשרמת הסידן יורדת,
ציור 15.1 מיקום ההיפופיזה, התיאוריד והאדרנלים
(בספר ציור, היעזר במנחה)
היפותלמוס
היפופיזה
תירואיד
אדרנל
*219*
ציור 15.2 ההיפופיזה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
היפותלמוס
גבעול
חלק קדמי
Prolactin
Growth hormone
L.H F.S.H
A.C.T.H
T.S.H
חלק אחורי
A.D.H
Oxytocin
הבלוטה מפרישה יותר הורמון ובעקבות כך רמת הסידן בדם עולה. העלייה ברמת הסידן בדם גורמת להקטנת כמות ההורמון המופרשת מהבלוטה ובעקבות כך רמת ההורמון בדם יורדת.
הפרשת הורמון הפרהתירואיד מווסתת על-ידי מנגנון משוב פשוט יחסית שבו התוצאה של פעולת ההורמון משפיעה על הפרשת ההורמון. הפרשת הורמונים אחרים כגון: הורמון התירואיד, הורמוני המין ועוד, מווסתת בצורה יותר מורכבת על-ידי המוח.
מרכז השליטה בהפרשות ההורמונים בגוף נמצא בחלק המוח הנקרא היפותלמוס. ההיפותלמוס מפריש "הורמונים מעודדים" (Releasing Factors) המווסתים הפרשת הורמונים מבלוטת ההיפופיזה.
ההיפופיזה הנמצאת בתוך קופסת הגולגולת בקרבת ההיפותלמוס, מפרישה "הורמונים מעודדים" המווסתים את הפרשת ההורמונים בבלוטות הפרשה שונות כמו התירואיד, האדרנל, האשכים והשחלות. כלומר, הפרשת הורמונים בחלק מהבלוטות מווסתת על-ידי המוח דרך הורמונים המופרשים על-ידי ההיפופיזה ומשפיעים על הבלוטות.
מנגנון המשוב מתבצע על-ידי ההורמון המופרש מהבלוטה. עלייה ברמת ההורמון מדכאת את הפרשת ההורמונים המעודדים מההיפותלמוס ומההיפופיזה ובכך גורמת לירידה בכמות ההורמון המופרש.
ירידה בכמות ההורמון המופרש גורמת לעלייה בהפרשת ההורמונים המעודדים ובכך גורמת לעלייה בכמות ההורמון המופרש. פגיעה בהיפותלמוס או בהיפופיזה, תגרום לפגיעה בהפרשת אותם הורמונים שהפרשתם מווסתת על-ידי ההיפותלמוס דרך ההיפופיזה.
ההיפופיזה Hypophysis (שמות נוספים: יותרת המוח או Pituitary Gland) שוקלת
*220*
כחצי גרם ומידותיה 6 כפול 13 כפול 10 מילימטר. הבלוטה ממוקמת בתוך שקע הנמצא באחת מעצמות רצפת הגולגולת הנקרא "האוכף הטורקי".
הבלוטה מורכבת מגוף ומגבעול ומזכירה בצורתה תאנה. הגבעול (Stalk) מחבר בין גוף הבלוטה לבין ההיפותלמוס (ציור 15.2). גוף הבלוטה מורכב משני חלקים: חלק קדמי (Pars Distalis) המכיל תאים המייצרים הורמונים שונים וחלק אחורי ((Pars Nervosa המשמש מאגר ומקום השחרור לזרם הדם של הורמונים המיוצרים בהיפותלמוס ומועברים לחלק האחורי של ההיפופיזה.
הורמונים אלו מיוצרים על-ידי נאורונים מיוחדים בהיפותלמוס. האקסונים של נאורונים אלו (שלוחות ארוכות היוצאות מגופי התאים) עוברים בגבעול ההיפופיזה, מגיעים לחלק האחורי של ההיפופיזה ודרכם עוברים ההורמונים מההיפותלמוס לאיזור שבו הם נאגרים בחלק האחורי של ההיפופיזה. חלקה האחורי של ההיפופיזה מפריש לזרם הדם שני הורמונים (המיוצרים בהיפותלמוס). ה- Anti Diuretic Hormone) A.D.H) משפיע על הכליות ומווסת את כמות המים המופרשת בשתן. לאחר שתיית מים בכמות גדולה, כמות ההורמון המופרש תקטן ובעקבות זאת כמות המים המופרשת בשתן תגדל והגוף יפטר מעודפי מים.
במצב התייבשות (אובדן מים כתוצאה מהזעה ביום חם או כתוצאה משלשול) כמות ההורמון המופרש תגדל ובעקבות כך כמות המים המופרשת בשתן תקטן כדי למנוע איבוד מים מהגוף.
פגיעה בהיפותלמוס או בהיפופיזה הגורמת לחוסר בהורמון, גורמת למחלה הנקראת Diabetes Insipidus. במחלה זו רמות ההורמון בדם נמוכות או שאין כלל הורמון בדם ולכן הכליות מפרישות כמויות עצומות של מים. על מנת להחזיר את המים שהופרשו, החולים שותים כמויות עצומות של מים (עד 20 ליטר ביום).
ההורמון השני המופרש הוא ה- Oxytocin. הורמון זה מופרש בכמויות גדולות בזמן לידה וגורם להתכווצויות חזקות של שרירי הרחם וללידה. כמו כן הוא חיוני להפרשת חלב בזמן הנקה. תפקידו של ההורמון בגבר לא ידוע. חלקה הקדמי של הבלוטה מכיל תאים המייצרים הורמונים שונים, חלקם "הורמונים מעודדים" המווסתים הפרשת הורמונים מבלוטות אחרות, וחלקם הורמונים המשפיעים על איברי מטרה שונים.
הפרשת כל ההורמונים מחלק זה של ההיפופיזה מווסתת על-ידי "הורמונים מעודדים" המופרשים על-ידי ההיפותלמוס.
Thyroid Stimulating Hormone) T.S.H) הוא "הורמון מעודד" המווסת את הפרשת הורמון התירואיד בבלוטת התירואיד. זהו חומר חלבוני בדומה לכל ההורמונים המופרשים על-ידי ההיפופיזה.
הפרשת ה- T.S.H מווסתת על-ידי "הורמון מעודד" אחר המופרש על-ידי ההיפותלמוס הנקרא T.R.H (Thyrotropin Releasing Hormone).
היפותלמוס
T.R.H
היפופיזה
T.S.H
בלוטת התירואיד
הורמון תירואיד
A.C.T.H (Adreno Cortico Tropic Hormone) הוא "הורמון מעודד" המווסת הפרשת הורמון הנקרא קורטיזול מבלוטת האדרנל. הפרשת ה- A.C.T.H נשלטת על-ידי "הורמון מעודד" אחר המופרש על-ידי ההיפותלמוס הנקרא C.R.H (Corticotropin Releasing Hormone).
F.S.H ו- L.H הם "הורמונים מעודדים"
*221*
המווסתים את הפרשת הורמוני המין באישה ובגבר מהשחלות ומהאשכים בהתאמה. הפרשת הורמונים אלו מווסתת על-ידי הפרשת "הורמון מעודד" מההיפותלמוס הנקרא G.N.R.H(Gonadotropin Releasing Hormone).
הורמון גדילה Growth Hormone אינו "הורמון מעודד", אלא משפיע ישירות על איברי המטרה. הפרשתו מווסתת על-ידי "הורמון מעודד" המופרש על-ידי ההיפותלמוס הנקרא Growth Hormone Releasing Hormone) G.R.H).
הורמון הגדילה חיוני לצמיחת העצמות בילד. אם נוצר חוסר בהורמון גדילה בתקופת הצמיחה תיגרם קומה נמוכה.
כיום ניתן לייצר את ההורמון בצורה סינתטית ולתת אותו כתרופה לילדים עם חוסר בהורמון. עודף בהורמון גדילה בתקופת הצמיחה יגרום לענקות (Gigantism). העודף נגרם מגידול בהיפופיזה המפריש הורמון גדילה. מחלה זו נדירה ביותר וגורמת למוות בגיל צעיר יחסית בגלל בעיות בתפקוד הלב.
עודף בהורמון גדילה לאחר תקופת הצמיחה (בגלל גידול בהיפופיזה המפריש הורמון גדילה) גורם למחלה הנקראת Acromegaly (ציור 15.3). במחלה זו מתרחש שינוי בתווי הפנים הכולל גדילת הלסת התחתונה, גדילת האף וגדילת המצח. כמו כן כפות הידיים והרגליים גדלות. בעיות נוספות נגרמות מפגיעה בתפקוד האיברים הפנימיים, פגיעה בפרקים, פגיעה בעצבים ועוד.
הטיפול בעודף הורמון גדילה הוא כריתת הגידול המפריש הורמון גדילה בהיפופיזה. לאחר סיום תקופת הצמיחה להורמון הגדילה תפקיד בוויסות רמות הגלוקוז וחומצות השומן בדם.
הפרולקטין(Prolactin) חיוני לייצור חלב באישה מניקה.
הפרשת הורמון זה מווסתת על-ידי "הורמון מדכא" המופרש על-ידי ההיפותלמוס הנקרא P.I.H (Prolactin Inhibitory Factor).
הפרשת הפרולקטין מדוכאת על-ידי "הורמון המדכא" המופרש מההיפותלמוס, מלבד בתקופה שבה האם נדרשת להניק. זאת בניגוד לשאר ההורמונים, המופרשים מחלקה הקדמי של ההיפופיזה, שלשם הפרשתם דרושה הפרשת "הורמון מעודד" מההיפותלמוס. פגיעה בהיפותלמוס גורמת להגברת הפרשת ההורמון עקב חוסר הפרשת "ההורמון המדכא". תפקיד ההורמון בגבר אינו ידוע.
הפרשה עודפת של פרולקטין היא ההפרעה האנדוקרינית השכיחה ביותר בהיפופיזה. המצב נגרם מסיבות שונות (בעיקר מגידול מפריש פרולקטין בהיפופיזה) וגורם באישה להפרשה לבנבנה מהפטמה ולהפרעות במחזור. בגבר הוא גורם להפרעות בזיקפה.
בלוטת התירואיד (Thyroid Gland, בלוטת המגן) ממוקמת בקידמת הצוואר ומורכבת משתי אונות המחוברות ביניהן באיזור הנקרא Isthmus (ציור 15.4).
בהסתכלות על הצוואר, לא ניתן לראות את הבלוטה, אלא אם כן היא מוגדלת. מבחינה היסטולוגית הבלוטה מכילה זקיקים (Follicles). כל זקיק מורכב משכבת תאי אפיתל בהיקף ומחומר הנקרא Colloid בתוך הזקיק. חומר זה מכיל מאגר גדול של הורמון תירואיד. התירואיד היא הבלוטה האנדוקרינית היחידה בגוף המכילה מאגר גדול של הורמון. הכמות האגורה מספיקה לצרכי הגוף למשך 3 חודשים.
הורמון התירואיד הוא חומר חלבוני המכיל יוד ומסומן T4 או T3.
ייצור ההורמון מווסת על-ידי המוח דרך ההיפותלמוס, המפריש "הורמון מעודד" הנקרא T.R.H, הגורם להיפופיזה להפריש "הורמון מעודד" הנקרא T.S.H, הגורם לבלוטת התירואיד להפריש הורמון תירואיד. ירידה בכמות הורמון תירואיד בדם גורמת לעלייה בהפרשת ההורמונים המעודדים ועלייה בכמות גורמת לירידה בהפרשת ההורמונים המעודדים. להורמון חשיבות רבה להתפתחות המוח
*222*
והעצמות בתינוקות. חסר מולד בהורמון תירואיד גורם לפיגור שכלי ולעיוותים בהתפתחות השלד, מצב הנקרא Cretinism. ניתן למנוע את המחלה אם מזהים את החסר בהורמון לאחר הלידה ונותנים הורמון תירואיד כתרופה, ולכן לכל יילוד נמדדת רמת הורמון התירואיד בדם.
באדם בוגר ההורמון קובע את "קצב פעילות" הגוף (בדומה לבורג טורים של מנוע). ברמת התאים, ההורמון מגביר את צריכת החמצן ואת ייצור החלבון.
היפרתירואידיזם הוא מצב שבו רמות ההורמון בדם הן מעל לרמות הנורמליות. במצב זה יופיעו תופעות קליניות רבות הכוללות: עצבנות, חום גבוה וחוסר סבילות לחום, שלשול, דופק מהיר, עור חם ומזיע, רעד, עייפות והפרעות בשינה, תיאבון מוגבר וירידה במשקל. התמונה הכוללת המתקבלת היא של אדם ב"היפר". מחלת Graves היא הסיבה השכיחה ביותר להיפרתירואידיזם. במחלה זו, המופיעה בעיקר בנשים, מערכת החיסון מייצרת נוגדנים הנקשרים לבלוטת התירואיד וגורמים לייצור כמויות גדולות של הורמון תירואיד. בלוטת התירואיד גדלה (מצב הנקרא Goiter) וניתן
ציור Acromegaly 15.3
בציור נראים תווי הפנים האופיניים של החולים במחלה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*223*
להבחין בה בקדמת הצוואר. בנוסף לתופעות הנגרמות מעליית רמת ההורמון בדם, לחולים עיניים בולטות ואדומות (ציור 15.5).
ניתן לטפל במחלה על-ידי תרופות המדכאות את ייצור ההורמון, יוד רדיואקטיבי שהורס את הבלוטה וניתוח לכריתת הבלוטה. סיבוך של שני הטיפולים האחרונים הוא מצב של חסר בהורמון.
היפותירואידיזם הוא מצב שבו רמות ההורמון בדם הן מתחת לרמות התקינות. התופעות הקליניות המופיעות כוללות: דיכאון וירידה ביכולת המנטלית, חולשה, דופק איטי, עצירות, חום נמוך וחוסר סבילות לקור, עור יבש ועבה, שיער דק ושביר, קול צרוד ונפיחות בעפעפיים. התמונה הכוללת המתקבלת היא של אדם ב"היפו". מחסור חמור בהורמון תירואיד גורם בסופו של דבר לאובדן הכרה ולמוות.
הסיבות הנפוצות ביותר להיפותירואידיזם הן טיפול בהיפרתירואידיזם על-ידי יוד רדיואקטיבי או ניתוח ומחלה אוטואימונית (מחלה שבה מערכת החיסון תוקפת את הבלוטה והורסת אותה) הנקראת מחלת Hashimoto.
בנוסף להורמון התירואיד, בלוטת התירואיד מייצרת הורמון נוסף הנקרא Calcitonin הורמון זה מיוצר על-ידי תאים מיוחדים הנמצאים בין זקיקי הבלוטה.
ה- Calcitonin קשור לוויסות רמת הסידן בדם. כמותו בדם עולה כשרמת הסידן בדם עולה והוא גורם להורדת רמת הסידן בדם.
ציור 15.4 בלוטת התירואיד
(בספר ציור, היעזר במנחה)
סחוס התירואיד
אונה שמאלית
אונה ימנית
Isthmus
קנה הנשימה
*224*
ציור 15.5 מחלת Graves - בציור נראים תווי הפנים האופיניים של החולים במחלה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
*225*
ציור 15.6 בלוטת האדרנל
(בספר ציור, היעזר במנחה)
אדרנל
כליה
שופכן
אבי העורקים
הוריד הנבוב התחתון
בלוטות האדרנל (Adrenal Gland), (יותרת הכליה, Suprarenal Gland) נמצאות מעל לקוטב העליון של הכליות (ציור 15.6). לבלוטות מבנה שטוח המזכיר חצי ירח. אורך כל בלוטה כ- 4-6 סנטימטרים, רוחבה 2-10 סנטימטרים עובייה כ- 4-6 מילימטרים ומשקלה 4 גרם.
הבלוטה מוקפת בעטיפת רקמת חיבור. בבלוטה יש שתי שכבות: שכבה חיצונית הנקראת Adrenal Cortex המייצרת הורמונים סטרואידיים (שומניים) ושכבה פנימית הנקראת Adrenal Medulla המייצרת הורמון חלבוני. שכבת האדרנל החיצונית ה- Adrenal Cortex מורכבת משלוש שכבות, כל אחת מהן מפרישה הורמון שומני אחר.
האלדוסטרון (נקרא גם מינרלוקורטיקואיד) מופרש על-ידי השכבה החיצונית ביותר בקורטקס האדרנל.
הורמון זה משתתף בוויסות לחץ הדם על-ידי השפעה על הכליה. ההורמון משפיע על האבובית המרוחקת (Distal Tubule) של הנפרון ופועל לשימור מים ומלחים בגוף. וויסות הפרשת האלדוסטרון נעשה על-ידי מנגנון מורכב. הגורם להפעלת המנגנון הוא ירידה בלחץ הדם המגיע לכליה (בעקבות דימום, התייבשות או סיבות אחרות). בעקבות זאת, תאים מיוחדים בכליה מפרישים הורמון חלבוני הנקרא רנין. הרנין הופך חומר הנמצא בדם הנקרא אנגיוטנסינוגן לחומר אחר הנקרא אנגיוטנסין 1. האנגיוטנסין 1 מגיע עם מחזור הדם לריאות ובריאות הופך לחומר הנקרא אנגיוטנסין 2 על-ידי אנזים מיוחד הנקרא Angiotensin Converting Enzyme.
*226*
האנגיוטנסין 2 גורם להפרשת אלדוסטרון וכמו כן יש לו השפעה ישירה על כלי דם הגורמת להעלאת לחץ הדם.
בסיכומו של דבר, מטרת התהליכים ההורמונלים המסובכים האלו היא שמירה על ערכי לחץ דם תקינים, למרות איבוד נוזלים. כל מערכת ההורמונים המתוארת, נקראת מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ומהווה אחת מכמה מערכות הורמונליות שתפקידן לווסת את לחץ הדם.
- ירידת לחץ דם
- הפרשת רנין בכליה
- אנגיוטנסינוגן - אנגיוטנסין 1- (A.C.E) - אנגיוטנסין 2 - כיווץ כלי דם ועליית לחץ דם - ייצור אלדוסטרון באדרנל - שימור מים ומלחים בכליה - עליית לחץ דם
הקורטיזול מופרש על-ידי השכבה האמצעית בקורטקס האדרנל.
להורמון זה חשיבות רבה בזמן פציעה או מחלה חריפה. ההורמון מגביר את כמות חומרי המזון בדם (הגלוקוז, חומצות האמינו וחומצות השומן) ובכך מאפשר לגוף להתמודד בצורה טובה יותר עם מצבי לחץ. חומרים הדומים בהרכבם הכימי ובדרך פעולתם לקורטיזול (הידרוקורטיזון, פרדניזון ועוד), ניתנים כתרופה במחלות שונות. תרופות אלו הנקראות בשם הכולל סטרואידים נחשבות כתרופות יעילות ביותר במצבים מסוימים.
המחלות שבהן מקובל לתת סטרואידים כוללות: סרטן, מחלות אוטואימוניות, מחלות מעי דלקתיות, אלרגיה ואסטמה קשות ועוד.
בנטילה ממושכת או במינונים גבוהים של סטרואידים יכולות להופיע תופעות לוואי הכוללות: שינוי מבנה הפנים לפנים עגולים המזכירים פני ירח (Moon Face), יתר לחץ דם, שיעור יתר, נטילת עצם, עכירות העדשה, דלדול שרירים, הופעת פצעונים בעור, פגיעה בתפקוד מערכת החיסון ונטייה לזיהומים ועוד.
השכבה השלישית בקורטקס האדרנל מפרישה הורמון מין (Dehydroepiandrosterone) הורמון מין זה גורם להגברת סימני המין המשניים הגבריים, כלומר מגדיל את מסת השרירים, מגביר את השיעור על פני הגוף ועוד.
כמות הורמון המין המופרשת קטנה יחסית והשפעתו המעשית זניחה בגבר ובאישה. ישנן מחלות מסוימות הגורמות להפרשת הורמון מין גברי בכמות גדולה מהאדרנל. מחלות אלו יכולות לגרום לפגיעה בהתפתחות איברי המין החיצוניים בעובר הנקבי ואז תיוולד נקבה עם דגדגן ענק הנראה כפין. המחלה על-שם אדיסון (Addison's Disease) נגרמת מאי ספיקה (חוסר תפקוד) של האדרנל וחוסר בהורמונים קורטיזול ואלדוסטרון. הסיבה העיקרית לפגיעה באדרנל היא תהליך אוטואימוני (מערכת החיסון תוקפת את האדרנל). התהליך הורס בהדרגה את השכבה החיצונית של האדרנל (Adrenal Cortex). בעבר מחלת השחפת היתה גורם נפוץ לפגיעה באדרנל.
התופעות הקליניות המופיעות במחלה כוללות: חולשה, עייפות, ירידה במשקל, לחץ דם נמוך, בחילות והקאות, ירידה בטמפרטורת הגוף, היפרפיגמנטציה (הפיכת העור לכהה יותר) בפטמות ובאיזורי קפלי עור ועוד.
המחלה יכולה לגרום למוות כאשר מתרחשת פציעה או מחלה חריפה אחרת. זאת מכיוון שהקורטיזול מאפשר לגוף להתמודד עם פציעה או מחלה חריפים וחוסר בקורטיזול בזמנים אלו יגרום למוות.
הטיפול במחלת אדיסון כולל מתן קורטיזול ואלדוסטרון כתרופות למשך כל החיים.
*227*
אם מופיעה מחלה חריפה או לפני ניתוח, יש להגדיל את כמות הקורטיזול הניתנת כדי לאפשר לגוף להתמודד עם מצבים אלו. השכבה הפנימית של האדרנל ה- Adrenal Medulla מפרישה הורמון חלבוני הנקרא אדרנלין (Adrenalin).
הורמון זה מופרש לזרם הדם במצבי לחץ נפשי או גופני. השינויים הנגרמים מהאדרנלין באיברים השונים מאפשרים לגוף להתמודד בצורה טובה יותר עם מצב הלחץ. במצב לחץ האדרנלין פועל במקביל למערכת העצבים הסימפתטית ולשני המנגנונים השפעה דומה על האיברים.
האדרנלין גורם להגברת תפוקת הלב והריאות, להגדלת קוטר דרכי הנשימה, להקטנת זרימת הדם לעור (ולכן העור הופך קר וחיוור), להזעה, להגברת זרימת הדם לשרירים, להרחבת האישונים ועוד.
כשמתרחש אירוע פתאומי מלחיץ, ניתן לחוש בקצב הלב המהיר, בנשימות המהירות והעור הופך קר, חיוור ומזיע.
במחלת ה- Pheochromocytoma (פאוכרומוציטומה) נוצר באדרנל גידול המפריש לזרם הדם אדרנלין וחומרים הדומים לאדרנלין, ולכן החולים סובלים מהתקפים של דפיקות לב מהירות, הזעה ועוד, ללא שהתרחש אירוע מלחיץ.
הלבלב הוא בלוטה אקסוקרינית (בלוטה המפרישה את תוצרתה לתוך צינור העיכול או על פני העור והריריות כגון בלוטות זיעה) המפרישה מיצי עיכול לתריסריון וגם בלוטה אנדוקרינית המפרישה הורמונים לזרם הדם. (ראה תיאור המבנה והמיקום האנטומי של הלבלב בפרק על מערכת העיכול). התאים האנדוקריניים נמצאים בתוך מבנים הנקראים Langerhans Islets. אלו קובצי תאים בתוך הרקמה האקסוקרינית של הלבלב. הלבלב מפריש בעיקר שני הורמונים חלבוניים: האינסולין (המיוצר על-ידי תאי ביתא) והגלוקגון (המיוצר על-ידי תאי אלפא).
האינסולין מופרש בתגובה לעלייה ברמת הגלוקוז (חד סוכר המשמש כחומר דלק עיקרי בגוף) המתרחשת לאחר ארוחה, וגורם להכנסת הגלוקוז לתוך התאים ובעקבות כך לירידה ברמת הגלוקוז בדם.
מלבד וויסות רמת הגלוקוז בדם, לאינסולין השפעות נוספות.
באופן כללי ניתן לומר שהאינסולין הוא סימן (סיגנל) השובע של הגוף. שובע מוגדר כמצב שבו רמת הסוכר וחומרי מזון אחרים בדם עולה בעקבות ארוחה. במצב שובע, הגוף אוגר חומרי מזון שישמשו אותו אם יווצר מצב רעב (הפסקה בהספקת המזון). האינסולין גורם לעודף חומרי המזון להיאגר וכן מעודד שימוש חופשי בגלוקוז לצרכים שונים. אגירת המזון מתבצעת על-ידי הפיכת גלוקוז (חד סוכר) לגליקוגן (רב סוכר) בכבד, הפיכת גלוקוז לשומן ברקמות השומן והפיכת חומצות אמיניות לחלבון, בעיקר ברקמת השריר.
במצב רעב, הספקת המזון החיצונית פוסקת והגוף צריך להתקיים מהמאגרים. בעקבות ההפסקה בהספקת הגלוקוז לדם ממערכת העיכול וצריכת הגלוקוז מהדם על-ידי הרקמות, רמת הגלוקוז בדם יורדת. הירידה ברמת הגלוקוז גורמת להקטנה בהפרשת האינסולין מהלבלב ולהגברת הפרשת הורמונים אחרים המהווים סימן לרעב.
הגלוקגון המופרש מהלבלב הוא אחד מההורמונים החשובים המהווה סימן לרעב. הירידה ברמת האינסולין והעלייה ברמת הגלוקגון, גורמים לכך שרמת הגלוקוז בדם נשארת קבועה, למרות צריכה מתמדת של גלוקוז על-ידי חלק מרקמות הגוף. רמת הגלוקוז בדם חייבת להישאר קבועה, מפני שישנן רקמות גוף (בעיקר המוח) שחייבות לקבל הספקה רצופה של גלוקוז. מקור הגלוקוז במצב רעב משתנה בהתאם למשך הרעב. ברעב קצר (צום לילה) מאגר הגליקוגן (רב סוכר האגור בכבד) מתפרק לגלוקוז הנשפך לדם.
*228*
ברעב ממושך (מעבר ליממה) חלבוני השריר מתפרקים לחומצות אמיניות המגיעות לכבד והופכות שם לגלוקוז. הספקת הסוכר לדם במצב רעב מקורה בכבד ההופך חלבון לסוכר. בניגוד להיגיון, הכבד לא מסוגל להפוך חומצות שומן לסוכר ולכן ייצור סוכר מחלבון מחייב פירוק שרירים.
רקמת השומן מתפרקת בזמן רעב לחומצות שומן הנכנסות לזרם הדם. חומצות השומן מספקות את הצרכים של רוב רקמות הגוף (אלו שאינן תלויות בגלוקוז) בזמן רעב.
לסיכום, במצב שובע (כשרמת הגלוקוז בדם עולה לאחר ארוחה) רמת האינסולין (סימן השובע) בדם עולה ורמת הגלוקגון (סימן הרעב) יורדת. שינויים הורמונליים אלו גורמים לשימוש חופשי בגלוקוז על-ידי כל רקמות הגוף ולאגירת חומרי מזון.
במצב רעב (כשרמת הגלוקוז בדם יורדת) רמת האינסולין בדם יורדת ורמת הגלוקגון בדם עולה. שינוים הורמונליים אלו גורמים לצמצום השימוש בגלוקוז, לפירוק מאגרי מזון וייצור גלוקוז מחלבון על-ידי הכבד.
מחלת הסוכרת היא מחלה נפוצה הנגרמת מפגיעה במנגנון הוויסות ההורמונלי של מצבי רעב ושובע. ישנם שני סוגים עיקריים של מחלת הסוכרת: סוכרת נעורים וסוכרת מבוגרים.
מחלה זו מופיעה בדרך-כלל בגיל הילדות, אך גם בגיל מבוגר יותר.
זוהי מחלה אוטואימונית שבה מערכת החיסון הורסת את התאים שמייצרים אינסולין בלבלב (תאי ביתא). ההרס הדרגתי ונמשך שנים, ורק כשנהרסו מעל 90 אחוז מהתאים שמייצרים אינסולין, המחלה מופיעה.
מחלת סוכרת הנעורים נגרמת מחוסר באינסולין. בגלל החוסר באינסולין נוצר מצב שבו רמות הגלוקוז בדם גבוהות מהנורמלי הנקרא היפרגליקמיה.
בעקבות ארוחה, רמות הגלוקוז עולות ומכיוון שלא מופרש אינסולין (המכניס את הסוכר לתאים) הרמות נשארות גבוהות. למרות רמות הגלוקוז הגבוהות, רקמות הגוף מתנהגות כמו במצב רעב, מפני שהאות לשובע (האינסולין) חסר. לכן, רקמת השומן מתפרקת לחומצות שומן הנכנסות לזרם הדם ורקמת השריר מתפרקת לחומצות אמיניות המגיעות דרך זרם הדם לכבד. הכבד הופך את החומצות האמיניות לגלוקוז ושופך את הגלוקוז לזרם הדם, ובכך תורם להעלאה נוספת של רמות הגלוקוז בדם.
רמות הסוכר הגבוהות בדם גורמות להשתנה מרובה (Polyuria) ובעקבות כך לשתייה מרובה (Polydipsia). משמעות שם המחלה באנגלית היא "משפך מתוק". השתן של החולים מכיל כמות גדולה של גלוקוז ויש לו טעם מתוק. (בעבר רופאים היו מאבחנים את המחלה על סמך טעימת השתן). החולים יורדים במשקל, למרות תחושת רעב מתמדת ואכילה, בגלל פירוק רקמת השומן והחלבון. ריח אצטון מהפה אופייני לחולי סוכרת נעורים.
המחלה מסתיימת ללא טיפול באינסולין במוות. האינסולין יוצר בעבר מפרה או מחזיר וכיום אינסולין אנושי מיוצר בשיטות הנדסה גנטית. האינסולין ניתן בזריקות לתוך רקמת התת עור (2-3 זריקות במשך היום).
למרות הטיפול באינסולין, קשה לאזן את רמות הסוכר באופן מושלם. חוסר איזון ברמות הסוכר הנמשך יותר מ- 10 שנים גורם לפגיעה באיברים רבים בגוף כגון הלב, הכליות, העיניים והגפיים. הפגיעה היא בעיקר בכלי הדם ובעצבים.
רגל סוכרתית (Diabetic Foot) - בחלק מחולי הסוכרת מתפתח נמק בכף הרגל. מכיוון שהעצבים ברגל פגועים (עקב חוסר האיזון ברמות הסוכר לאורך שנים), החולה אינו מרגיש פציעה בכף הרגל. מכיוון שכלי הדם בגפיים פגועים והספקת הדם לאיזור הפצע
*229*
דלה, הפצע אינו מחלים ואף גדל והופך לנמק, המחייב לעתים כריתת חלק מכף הרגל או כף הרגל כולה.
מסיבה זו חולה סוכרת חייב לשמור על ניקיון כפות הרגליים ולבדוק לעתים תכופות את כפות הרגליים.
סיבוכים אחרים של המחלה כוללים פגיעה בכליות, פגיעה בעיניים, פגיעה בעורקים הכליליים בלב, פגיעה בתפקוד המיני בגבר (אימפוטנציה) ועוד. חלק מהסיבוכים ניתנים למניעה ולכן חשוב לחולה להיבדק באופן שגרתי.
סיבוך חשוב ומסכן חיים של מחלת סוכרת הנעורים הוא מצב הנקרא היפוגליקמיה. זהו מצב שבו רמות הגלוקוז בדם יורדות מתחת לרמות הנורמליות, הנגרם מהזרקת אינסולין בכמות גדולה מדי, או מאי אכילה לאחר מתן אינסולין.
התופעות הקליניות המופיעות כוללות חיוורון והזעה, חולשה, דופק מהיר, סחרחורת, בלבול, אובדן הכרה ואף מוות. התופעות נגרמות מכך שהמוח לא מקבל מספיק גלוקוז. הטיפול בסיבוך זה הוא מתן גלוקוז דרך הפה (אם החולה מסוגל לבלוע) או דרך הוריד.
סוג זה של סוכרת מופיע בגיל מבוגר ולמחלה קשר להשמנה ונטייה תורשתית (הסיכוי לחלות במחלה גדול יותר אם קיים קרוב משפחה מדרגה ראשונה החולה במחלה). במחלה זו אין חוסר באינסולין, אלא חוסר תגובה חלקי לאינסולין הנקרא תנגודת לאינסולין. כלומר, הבעייה אינה בלבלב אלא ברקמות האמורות להיות מושפעות מהאינסולין. בדרך-כלל, המחלה מתגלה בבדיקת דם שגרתית, המגלה רמות גלוקוז גבוהות מהנורמלי רמות סוכר גבוהות בדם גורמות במשך השנים לפגיעה באיברים רבים (ראה סוכרת נעורים). במקרים רבים ניתן לטפל במחלה באמצעים לא תרופתיים הכוללים ירידה במשקל, שינוי הדיאטה ופעילות גופנית. התרופות הניתנות לסוכרת מבוגרים מגבירות את ייצור האינסולין מהלבלב ומורידות את התנגודת לאינסולין.
*230*
*230*
בין מערכת המין הנשית לבין מערכת המין הגברית קיימים כמה הבדלים עקרוניים. מערכת המין הגברית פועלת מתקופת ההתבגרות במשך כל חיי הגבר וייצור הזרע נמשך ללא הפסקה. מערכת המין הנשית פועלת מתקופת ההתבגרות עד לגיל הבלות (בממוצע 50). הביציות נוצרות באישה בעודה ברחם ומספר הביציות לאחר לידתה של האישה הולך ופוחת.
מערכת המין הגברית מסיימת את תפקידה בתהליך הרבייה, לאחר פליטת הזרע לתוך הנרתיק. לעומת זאת, מערכת המין הנשית מתחילה ברגע הנ"ל את תפקידה המרכזי, המסתיים רק כעבור 40 שבועות בלידה.
מערכת המין הנשית מורכבת מאיבר מין חיצוני הנקרא ערווה (Vulva), תעלה שפתחה נמצא בערווה הנקראת נרתיק (Vagina), רחם (Uterus), שני צינורות המחוברים לרחם הנקראים חצוצרות (Uterine Tubes) ושתי שחלות (Ovaries).
למערכת המין הנשית פעילות מחזורית במשך תקופת הפריון. פעילות זו נקטעת אם מתרחשת הפרייה.
במהלך המחזור, השחלה משחררת ביצית אחת (בתהליך הנקרא ביוץ) לתוך אחת החצוצרות. הביצית עוברת בחצוצרה בדרכה לרחם. אם מגיע זרע לחצוצרה באותו הזמן, תיתכן הפרייה של הביצית על-ידי הזרע והתחלת התפתחות עובר. העובר מגיע לרחם ומתפתח לעובר בשל עד ללידה.
במהלך המחזור, השחלה מפרישה הורמוני מין ה"מכינים" את רירית הרחם (הציפוי הפנימי של הרחם) לקליטת הביצית המופרית. אם לא התרחשה הפרייה, רירית הרחם נושרת בתהליך הנקרא ווסת. לאחר הווסת המחזור מתחיל מחדש ורירית הרחם נבנית שוב על מנת לקלוט את הביצית המופרית.
השפתיים הגדולות (Labia Majora) הן קפלים מעובים של עור המכוסים שיער, היוצרים את הגבולות החיצוניים של הערווה (ציור 16.1). השפתיים הקטנות (Labia Minora) הן קפלים עדינים של עור כהה יחסית וחסר שיער הנמצאים פנימית לשפתיים הגדולות. השפתיים הקטנות עוטפות בחלקן העליון מבנה מאורך הנקרא דגדגן (Clitoris).
הדגדגן בנוי משני גלילים של רקמה אירקטילית (בעלת כושר זיקפה) הנמצאים מתחת לשפתיים הגדולות, המתאחדים לגוף אחד מתחת לחלק העליון של השפתיים הגדולות. גוף הדגדגן מסתיים בראש הנקרא Glans הנמצא בחיבור העליון של השפתיים הקטנות. ראש הדגדגן מכוסה בקפל עור הנקרא ערלה (Prepuce). לדגדגן מבנה המזכיר בצורה מפתיעה את מבנה הפין. בזמן גירוי מיני הדגדגן מתמלא בדם ומתנפח. בראש הדגדגן ריכוז גדול של עצבים תחושתיים ולגירוי ראש הדגדגן תפקיד חשוב ביצירת האורגזמה הנשית.
מתחת לדגדגן בין השפתיים הקטנות נמצא פתח צינור השתן, השופכה (Urethra). מתחת לפתח השופכה נמצא פתח הנרתיק המוגן בבתולה על-ידי קרום דק עם חור במרכזו הנקרא קרום הבתולין (Hymen). תפקיד החור בקרום הוא לאפשר לדימום הווסתי לצאת מהנרתיק. מתחת לחלק התחתון של השפתיים הגדולות נמצאות שתי בלוטות הנקראות Vestibular Glands או הבלוטות על-שם ברטוליני. בלוטות אלו מפרישות נוזל שמנוני בזמן גירוי מיני, שמטרתו לשמן את פתח הנרתיק.
*231*
ציור 16.1 הערווה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
שפתיים גדולות
שפתיים קטנות
ראש הדגדגן
פתח השופכה
פתח הנרתיק
פי הטבעת
הנרתיק הוא תעלה באורך 8 סנטימטרים. פתח הנרתיק נמצא בערווה וסופו מתחבר לצוואר הרחם (ציור 16.2). קדמית לנרתיק נמצאות שלפוחית השתן והשופכה. אחורית לנרתיק נמצאת החלחולת (ציור 16.5).
בזמן גירוי מיני דפנות הנרתיק הופכים שמנוניים, כדי לאפשר חדירה קלה של הפין. בזמן חדירת הפין דפנות הנרתיק נמתחים ואורך הנרתיק גדל.
ברירית הנרתיק חיים חיידקים מיוחדים המייצרים חומצה. חומצה זו מגנה על הנרתיק מפני חדירת יצורים מיקרוסקופיים מזיקים.
הרחם הוא מבנה בעל דופן שרירי וחלל פנימי. אורכו באשה שלא הרתה כ- 8 סנטימטרים ורוחבו 4 סנטימטרים (ציור 16.2).
ניתן לחלק את הרחם ל- 3 חלקים: ה- Fundus מוגדר כחלק שמעל כניסת החצוצרות (מעין כיפה). ה- Body מוגדר כחלק שבין ה- Fundus לבין צוואר הרחם (Cervix). לצוואר הרחם צורת גליל וקצהו התחתון מתחבר לחלל הנרתיק. דופן צוואר הרחם בנוי בעיקר מרקמת חיבור ולא משריר.
דופן הרחם בנוי מ-3 שכבות. השכבה החיצונית היא קרום הצפק (Peritoneum) העוטף את איברי הבטן. השכבה האמצעית היא שכבת שריר עבה והשכבה הפנימית היא רירית הרחם המצפה את קירות חלל הרחם.
נפחו של חלל הרחם כ- 10 סמ"ק וצורתו צורת T. חלקו התחתון המשכי לתעלת הצוואר (Cervical Canal) (החלל שבצוואר הרחם לא מוגדר כחלק מחלל הרחם) וחלקו העליון המשכי לחללי החצוצרות. הרחם עובר שינויים קיצוניים במהלך ההריון. נפחו של הרחם עולה מ- 10 סנטימטרים מעוקבים ל- 10-15 ליטר! במהלך
*232*
ההריון שריר הרחם גדל ונמתח ואילו צוואר הרחם נשאר סגור.
בלידה, שריר הרחם מתכווץ וצוואר הרחם נפתח על מנת לאפשר את יציאת התינוק.
רירית הרחם עוברת שינויים מחזוריים בהשפעת הורמוני מין (ציור 16.4).
ברירית שתי שכבות. השכבה העליונה נושרת במהלך הווסת (Menstruation) ולאחר מכן צומחת מחדש והשכבה העמוקה אינה נושרת במהלך הווסת ומשמשת בסיס לצמיחת השכבה העליונה.
כאמור, במהלך הווסת נושרת השכבה העליונה של רירית הרחם. לאחר מכן בהשפעת הורמון מין הנקרא אסטרוגן, המופרש מהשחלה, הרירית מתחילה לצמוח מחדש עד לאמצע המחזור. מאמצע המחזור, בהשפעת הורמון מין הנקרא פרוגסטרון, רירית הרחם אוגרת חומרי מזון לקראת התחלת התפתחות ההריון. אם לא התרחשה הפרייה, רירית הרחם נופלת (השכבה העליונה) בתהליך הנקרא ווסת. לאחר הווסת מתחיל מחזור חדש.
החצוצרות הן צינורות דקים בעלי דופן שרירי באורך 12 סנטימטר (ציור 16.2). שמות נוספים מקובלים הם Fallopian Tubes ו- Oviduct. פתח אחד של החצוצרה נפתח לחלל הרחם ופתח שני נפתח לחלל הבטן ונמצא בקרבת השחלה. קצה החצוצרה הנפתח לחלל הבטן מסתיים במעין התרחבות בעלת שלוחות דמויות אצבעות הנקראות fimbria. לחצוצרות תפקיד חשוב בקליטת הביצית מהשחלה והעברתה לרחם. בזמן הביוץ קצה החצוצרה נע ומושך אליו את הביצית שיצאה מהשחלה.
ציור 16.2 נרתיק, רחם, חצוצרות ושחלות
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Fundus
חצוצרה
Fimbria
שחלה
Body
חלל הרחם
רירית הרחם
Cervix
פתח תעלת צוואר הרחם
נרתיק
*233*
ברירית החצוצרה תאי שערה (בדומה לתאי השערה בדרכי הנשימה) הנעים ודוחפים את הביצית לכיוון הרחם.
ההפרייה מתרחשת בתוך החצוצרה, בדרך-כלל בשליש הרחוק מהרחם.
השחלות נמצאות בחלל הבטן בצד הרחם ליד פתח החצוצרות. לשחלה צורה מאורכת, אורכה 3 סנטימטרים ורוחבה 1.5 סנטימטרים (ציור 16.2). לשחלות שני תפקידים: אחסון הביציות ושחרור ביצית בשלה כל חודש לחצוצרה וכן ייצור הורמוני מין נקביים.
תאי המין הנקביים נוצרים בנקבה בין החודש הראשון לבין החודש החמישי לאחר ההפרייה.
בסוף החודש החמישי מספרם הוא מקסימלי: כ- 3 מליון בכל שחלה. מעט לפני הלידה, תאי המין הנקביים מתחילים להתנוון ובתחילת גיל הפריון מספר הביציות מוערך בכ- 400,000. מתוך מספר זה, רק 450 ביציות יבשילו וישוחררו כביציות בשלות בתהליך הביוץ. מרבית הביציות הנותרות יתנוונו.
גיל הביצית המופרית הוא כגיל האישה בתוספת כמה חודשים. מסיבה זו אחוז המומים בעוברים בהריונות מעל גיל 40, גבוה יחסית.
הביציות עטופות בשכבת תאים הנקראים Granulosa Cells המבנה המורכב מהביצית ומהתאים העוטפים אותה נקרא זקיק (Follicle). בתחילת כל מחזור קבוצת זקיקים מתחילה להתפתח. בתהליך התפתחות הזקיק, התאים המקיפים את הביצית מתחלקים והזקיק גדל (ציור 16.3).
ציור 16.3 התפתחות הזקיקים. בציור נראית שחלה ובתוכה זקיק אחד המתפתח משלב ראשוני עד לבשלות הזקיק ולביוץ. לאחר הביוץ הזקיק הופך לגופיף צהוב
(בספר ציור, היעזר במנחה)
זקיק מתפתח
זקיק רדום
גופיף צהוב מנוון
גופיף צהוב
זקיק בשל
ביוץ
ביצית
*234*
גדילת הזקיקים מתרחשת בעקבות הפרשת הורמון חלבוני מההיפופיזה הנקרא FSH (Follicular Stimulating Hormone).
במהלך גדילת הזקיקים, התאים המקיפים את הביצית מפרישים הורמון מין שומני הנקרא אסטרוגן. האסטרוגן משפיע על רירית הרחם לאחר הווסת וגורם לה לצמוח. לקראת אמצע המחזור, נוצר זקיק אחד גדול (שקוטרו כ-2 סנטימטרים) ושאר הזקיקים מתנוונים.
הביוץ (Ovulation) מתרחש באמצע המחזור (במחזור שאורכו 28 יום) וכ- 14 יום לפני תחילת הווסת במחזור שאורכו שונה מ- 28 יום. הביוץ מושפע מהורמון חלבוני המופרש מההיפופיזה הנקרא Luteinizing Hormone) L.H). בעקבות עליית רמת ה- L.H בדם, הזקיק הגדול מתבקע והביצית נפלטת אל מחוץ לשחלה ונאספת לתוך החצוצרה. הזקיק שהתבקע עובר שינויים והופך לאחר הביוץ לגופיף צהוב (Corpus Luteum), המייצר הורמון הנקרא פרוגסטרון. הפרוגסטרון משפיע על רירית הרחם לאחר הביוץ וגורם לרירית לאגור חומרי מזון לקראת הגעת הביצית המופרית.
אם לא התרחשה הפרייה, הגופיף הצהוב מתנוון לקראת היום ה- 28 של המחזור ובעקבות זאת רמות הפרוגסטרון יורדות בדם. ירידת רמת הפרוגסטרון גורמת להתחלת הווסת.
מחזור הווסת נמשך בממוצע 28 ימים. ישנן נשים בעלות מחזור ארוך או קצר יותר. המחזור נשלט על-ידי המוח באמצעות הורמונים המופרשים על-ידי ההיפותלמוס וההיפופיזה (ציור 16.4).
ניתן לחלק את המחזור לשלוש תקופות:
1. הווסת
2. שלב השגשוג
3. שלב האגירה.
החלק הראשון מתחיל ביום הראשון למחזור ומסתיים בממוצע לאחר 4 ימים.
החלק השני מתחיל אחרי הווסת ומסתיים ביום ה- 14,יום הביוץ. בחלק זה ההיפופיזה מפרישה הורמון הנקרא F.S.H. הורמון זה משפיע על הזקיקים בשחלות וגורם להם לגדול ולהפריש הורמון הנקרא אסטרוגן. האסטרוגן משפיע על רירית הרחם לאחר הווסת וגורם לרירית לגדול (ולכן שלב זה נקרא שלב השגשוג).
ביום ה-14 למחזור ההיפופיזה מפרישה הורמון הנקרא L.H הגורם לזקיק הגדול ביותר להתבקע ולשחרר את הביצית. הזקיק שהתבקע הופך לגופיף הצהוב המפריש הורמון הנקרא פרוגסטרון. שאר הזקיקים שהתפתחו אינם משחררים ביצית ומתנוונים.
הפרוגסטרון משפיע על רירית הרחם וגורם לרירית לאגור חומרי מזון לקראת הגעת הביצית המופרית (ולכן שלב זה נקרא שלב האגירה).
אם לא התרחשה הפרייה, הגופיף הצהוב מתנוון, רמות הפרוגסטרון יורדות ובעקבות כך הווסת מתחיל.
ההפרייה(Fertilization) מתרחשת כתוצאה מחדירת זרע בודד לתוך הביצית. בעקבות ההפרייה נוצר התא הראשון של העובר הנקרא זיגוטה.
בשפיכה (Ejaculation) בודדת נפלטים לנרתיק כ- 250 מיליון זרעונים. הסביבה של הנרתיק "עוינת" את הזרעונים עקב החומציות הגבוהה ורק חלק מהזרעונים מצליחים לחדור לריר המצפה את צוואר הרחם ומשם להמשיך במעלה חלל הרחם אל עבר החצוצרה. בחצוצרה על הזרעונים לשחות נגד תנועת השערות הזעירות של רירית החצוצרה וכל זאת על מנת לפגוש את הביצית, בדרך-כלל בשליש הרחוק של החצוצרה. מבין 250 מיליון הזרעונים רק 200 יגיעו לקרבת הביצית ורק אחד מהם יחדור לביצית ויבצע את ההפרייה. מטרת ברירה עצומה זו היא להבטיח שרק הזרעונים הבריאים יגיעו לקרבת הביצית.
*235*
צילום מיקרוסקופי של ביצית בחלל החצוצרה
(בספר צילום, היעזר במנחה)
*236*
ציור 16.4 מחזור האישה - בציור ניתן לראות את השתנות רירית הרחם בשלבי המחזור השונים, הנמשך 28 יום
(בספר ציור, היעזר במנחה)
0 - ווסת
4 -
- שלב השגשוג: FSH - שחלה - אסטרוגן
14 - LH - ביוץ
- שלב האגירה: גופיף צהוב - פרוגסטרון
28
הביצית יוצאת מהשחלה בביוץ (בכל מחזור רק שחלה אחת משחררת ביצית אחת), נאספת על-ידי החצוצרה ומתחילה במסע לעבר הרחם. הביצית נתנת להפרייה במהלך 24 שעות לאחר הביוץ. הזרעונים מסוגלים להתקיים 72 שעות בתוך גוף האישה. לפני ההפרייה הזרעונים עוברים שינויים המאפשרים חדירה לתוך דופן הביצית. החדירה נעשית באמצעות אנזימים מעכלים הנמצאים על ראש הזרעון. מיד לאחר חדירת הזרעון לביצית, הביצית נאטמת לחדירת זרעונים נוספים.
הזרעון נושא עימו 23 כרומוזומים (המטען התורשתי המגיע מהאב) והביצית נושאת עימה 23 כרומוזומים (המטען התורשתי המגיע מהאם). הזיגוטה הנוצרת כתוצאה מההפרייה מכילה 23 זוגות כרומוזומים (כמו בכל תא בגוף). מין העובר נקבע לפי סוג המטען התורשתי שהזרעון נושא עימו. אם הזרעון נושא כרומוזום מסוג X (אחד מ-23 הכרומוזומים הנישאים על-ידי הזרעון) ייווצר עובר ממין נקבה ואם הוא נושא כרומוזום מסוג Y ייווצר עובר ממין זכר.
לאחר ההפרייה הביצית המופרית מתחילה להתחלק תוך כדי מסע לרחם. התא הראשון מתחלק לשני תאים, אלו מתחלקים ל- 4 תאים וכך הלאה. אחרי 3 ימים העובר המכיל כמה עשרות תאים מגיע לרחם ושוקע בתוך רירית הרחם המוכנה לקליטת העובר. חלק מהתאים בעובר מתפתחים לרקמות העובר וחלק מהתאים מתפתחים לקרומים העוטפים את העובר, לשליה ולחבל הטבור.
העובר המתפתח מייצר הורמון הנקרא hCG (Human Chorionic Gonadotropin) הדרוש להמשך הקיום של הגופיף הצהוב. הגופיף הצהוב מייצר פרוגסטרון ההכרחי להמשך ההריון. מוות של הגופיף הצהוב המתרחש כאשר לא התרחשה הפרייה, גורם לירידה ברמות הפרוגסטרון ולווסת.
השליה (Placenta) נוצרת בתוך רירית הרחם מתאים שמקורם עוברי ומתאים שמקורם אימהי.
*237*
ציור 16.5 הריון - בציור נראה חתך סגיטלי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
חוליה L5
חלחולת
פי הטבעת
נרתיק
שלפוחית השתן
חבל הטבור
שליה
*238*
דם אימהי המכיל חמצן וחומרי מזון נשפך למעין אגמי דם בתוך השליה. כלי דם עובריים המגיעים לשליה מחבל הטבור עוברים בסמוך לאגמי הדם האימהי ומבצעים חילוף חומרים בין הדם האימהי לבין הדם העוברי חמצן ומזון מועברים לעובר ודו תחמוצת הפחמן וחומרי פסולת מועברים לאם. בתהליך זה הדם העוברי והדם האימהי לא מתערבבים! (ציור 16.5). חבל הטבור (Umbilical Cord) מכיל בתוכו 2 עורקים המובילים דם מהעובר לשליה ווריד אחד המוביל דם מהשליה לעובר.
שק מי השפיר (Amniotic Sac) הוא שק מלא בנוזל שבתוכו נמצא העובר. מי השפיר ממלאים את ריאות העובר וחשובים להבשלת ריאותיו. תהליך התפתחותו של העובר מתא בודד לגוף מושלם הוא תהליך מדהים ומורכב ביותר שלא ידון במסגרת זו.
במהלך ההריון גוף האישה עובר שינויים רבים למשל: נפח הדם עולה ב- 50 אחוז וכן תפוקת הלב עולה, תפוקת הכליות והריאות עולה, מופיעים שינויים בעור כמו פיגמנטציה (הפיכת העור לכהה יותר) של הפטמות ובממוצע אישה הרה עולה כ- 12 ק"ג במשקלה במהלך הריון.
הלידה מתרחשת כ- 40 שבועות מתאריך הווסת האחרון בממוצע. במהלך הלידה צוואר הרחם עובר תהליך של פתיחה (אותה מודדים כדי להעריך את התקדמות הלידה). שריר הרחם מתכווץ בתדירות הולכת ועולה (הצירים) כתוצאה מהפרשת הורמון הנקרא Oxytocin מבלוטת ההיפופיזה. בכל פעם שמתרחש ציר, סיבי השריר מתקצרים וכך התינוק נדחף החוצה. בשלב מסוים של הלידה, שק מי השפיר בוקע (ירידת מים) והתינוק הנמצא ב- 93 אחוז מהמקרים במצג ראש (עם הראש כלפי מטה) עובר דרך תעלת הלידה אל העולם החדש.
המעבר לסביבה החדשה מגרה את התינוק להתחיל לנשום וזמן קצר לאחר התחלת הנשימה באוויר, מי השפיר נספגים מהריאות.
ציור 16.6 השד - בציור נראה שד בחתך סגיטלי
בלוטות
פטמה
צינורות
*239*
השד הוא בלוטה שתפקידה להפריש חלב ולהזין את התינוק (ציור 16.6).
עד גיל ההתבגרות השד של האישה אינו מפותח. בעקבות התחלת הפרשת ההורמון אסטרוגן על-ידי השחלות, השד מתחיל להתפתח ולגדול. באשה הבוגרת השד מורכב מ- 20-15 אונות. כל אונה מכילה צינור ראשי הנפתח לפטמה (Nipple) בקצהו האחד ומתפצל לרשת צינורות בתוך האונה. בסוף כל צינור נמצאת בלוטה קטנה "רדומה". בין הצינורות נמצאת רקמת שומן בכמות גדולה.
בזמן ההריון כתוצאה מהפרשת הורמונים שונים כמו אסטרוגן, פרוגסטרון ופרולקטין הבלוטות ה"רדומות" שבקצוות הצינורות, מתעוררות וגדלות מבחינת גודל ומספר.
הגירוי של הפטמה בזמן הנקה על-ידי התינוק יוצר שינויים הורמונליים המעודדים ייצור והפרשת חלב. אם ההנקה מופסקת, השד עובר תהליך המחזיר את מבנה השד לצורתו שלפני ההריון.
*240*
*240*
בעיית פריון (Infertility) מוגדרת כחוסר יכולת להיכנס להריון לאחר שנה של קיום יחסי מין במהלכה לא היה שימוש באמצעי מניעה.
בממוצע כ- 15 אחוז מהזוגות סובלים מהבעייה. ב- 40 אחוז מהמקרים מקור הבעייה בגבר, ב- 55 אחוז מהמקרים מקור הבעייה באישה וב- 5 אחוז הנותרים מקור הבעיה אינו ידוע. לעיתים החלפת בן הזוג (שאצלו אין בעיית חוסר פיריון) בבן זוג אחר, פותרת את בעיית חוסר הפיריון.
ניתן לחלק את הנשים הסובלות מחוסר פיריון לנשים שאינן מבייצות (כלומר לא מתרחש אצלן ביוץ) ולכאלו שמבייצות, אך ההפרייה לא מתבצעת, בדרך-כלל בגלל מחלה של החצוצרות.
חוסר ביוץ מתרחש כתוצאה מבעייה בתפקוד אחד מהאיברים הבאים: ההיפותלמוס (חלק מהמוח המפריש G.N.R.H), ההיפופיזה (המפרישה F.S.H ו-L.H ) והשחלות.
קיימות כמה דרכים לבדוק האם התרחש ביוץ:
1. עקומת חום. חום הגוף עולה לאחר הביוץ בחצי מעלה בממוצע, ואם מתבצעת מדידת חום יומית במהלך המחזור, ניתן להוכיח קיום או אי קיום ביוץ.
2. מדידת רמות הורמונים. ניתן למדוד את רמת הפרוגסטרון (הורמון המיוצר על-ידי הגופיף הצהוב) ביום ה- 21 של המחזור. אם לא התרחש ביוץ, רמת הפרוגסטרון תהיה נמוכה.
3. מעקב אולטרה סאונד. מכשיר האולטרה סאונד הוא מכשיר הדמייה המאפשר הסתכלות על השחלות והביציות שבתוכן.
בעזרת המכשיר ניתן לעקוב אחרי גודל הזקיקים המתפתחים במהלך המחזור. אם לא מתפתחים זקיקים, הביוץ לא מתקיים. החצוצרות עלולות להיפגע כתוצאה מזיהום של החצוצרות או כתוצאה מתהליך זיהומי בחלל הבטן. כתוצאה מהזיהומים נוצרות הידבקויות המפריעות למעבר הביצית בחצוצרה ועל-ידי כך פוגעות בפיריון. ניתן לאבחן מצב זה על-ידי הזרקת חומר ניגוד (חומר הנראה ברנטגן) לתוך הרחם והחצוצרות וצילום הרחם והחצוצרות.
הטיפול בחוסר פיריון כולל טיפולים הורמונליים וטיפולים ניתוחיים בהתאם לבעייה הגורמת לחוסר הפיריון.
(In Vitro Fertilization)
זוהי הפרייה המתרחשת מחוץ לגוף. ההתוויות להפריית מבחנה כוללות בעיות בחצוצרות (חצוצרות "סתומות" שלא ניתנות לתיקון בניתוח), חוסר פיריון מסיבה לא ידועה, בעיות בזרע ועוד.
על מנת לבצע הפריית מבחנה ניתנים הורמונים המאפשרים לשלוט בהתפתחות הזקיקים בשחלה. לקראת סוף המחזור ניתנת תרופה המשתקת את ההפרשה הטבעית של הורמוני המין באשה.
בתחילת המחזור החדש ניתן חומר הנקרא פרגונל המכיל F.S.H. בעקבות זאת הזקיקים שבשחלה מתחילים להתפתח, אך בניגוד למצב הטבעי שבו מבשיל זקיק אחד בלבד, מבשילים מספר זקיקים. ניתן לעקוב אחרי גודל הזקיקים באולטרה סאונד וכאשר הזקיקים מגיעים לגודל מסוים (כ- 2 סנטימטרים), ניתן חומר הנקרא כוריגון הגורם לביוץ.
*241*
זמן קצר לפני שמתרחש הביוץ, שואבים את הביציות הבשלות מהשחלות בעזרת מחט ואם הביצית מוכנה להפרייה, שמים על כל ביצית כ- 200,000 זרעונים. אם התרחשה הפרייה העובר מתחיל להתחלק וכשהעובר מורכב מ- 4-8 תאים, מחדירים אותו לתוך הרחם. בדרך-כלל מחדירים כמה עוברים לרחם, בתקווה שאחד ייקלט וימשיך להתפתח. אחוז ההצלחה (לידה) הוא כ- 18 אחוז.
היפרדות שליה מוגדרת כהיפרדות מוקדמת של השליה מהרחם. הסיבה המדוייקת להיפרדות השליה אינה ידועה.
ישנן דרגות שונות של היפרדות שליה, מהיפרדות של כמה מילימטרים עד להיפרדות מלאה. היפרדות שליה מלאה גורמת למות העובר מפני שהספקת החמצן שלו מתנתקת. הביטוי הקליני כולל דימום נרתיקי ורגישות על פני הרחם. אם מזהים מצב זה בשלב מוקדם, יש לבצע ניתוח קיסרי דחוף על מנת לנסות ולהציל את העובר.
ניתוח קיסרי הוא ניתוח ליילוד התינוק המבוצע על-ידי חיתוך הרחם והוצאת התינוק. כ- 20 אחוז מהלידות בארצות המערב נעשות בניתוח קיסרי.
ההתוויות לניתוח קיסרי כוללות התוויות דחופות והתוויות שאינן דחופות. ההתוויות הדחופות כוללות מצבים שבהם יש לפעול במהירות להצלת העובר והאם כגון: היפרדות שיליה, לידה שלא מתקדמת ועוד. ההתוויות שאינן דחופות כוללות מצבים כגון: תינוק עם ראש גדול שאינו יכול לעבור באגן האם (למשל בתינוקות לאימהות חולות סוכרת), תינוק הנמצא במנח לא מתאים לפני הלידה ויש חשש שהלידה לא תעבור בשלום, לידת שלישייה ועוד.
המחזור מפסיק בממוצע בגיל 50. אישה ממוצעת מבלה יותר משליש של חייה בתקופה שלאחר המחזור.
הפסקת המחזור נגרמת מהפסקת פעילות הזקיקים שבשחלות ואי - ייצור אסטרוגן. הפסקת פעילות הזקיקים לא מתרחשת בבת אחת אלא באופן הדרגתי. בתקופה זו מופיעות תופעות שונות הכוללות: אי סדירות המחזור, גלי חום, הזעות לילה, נדודי שינה, שינויי מצב רוח, חרדה, עצבנות והפרעה בריכוז ובכושר הזיכרון. לעיתים, תופעות אלו פוגעות בצורה קשה בחייה של האישה. התופעות חולפות לאחר שהמחזור מפסיק. לאחר הפסקת המחזור ישנה עלייה בשכיחות של מספר מחלות. תהליך נטילת העצם (Osteoporosis) מואץ ולכן נשים לאחר הפסקת המחזור נוטות לסבול משברים בעצמות שונות. שכיחות מחלות הלב עולה בצורה ניכרת (כנראה שהאסטרוגן מגן מפני מחלות לב). הריריות בדרכי המין עוברות תהליך ניוון והופכות יבשות יותר, דבר הגורם לכאבים בזמן מגע מיני ולחוסר רצון לקיים יחסי מין.
ניתן לטפל הן בתופעות המתרחשות לפני הפסקת המחזור והן בתופעות שלאחר הפסקת המחזור. הטיפול נעשה על-ידי טיפול הורמונלי תחליפי. ההורמונים הניתנים הם אסטרוגן ופרוגסטרון ובכך ממשיכים בצורה מלאכותית את המחזור. החסרון בטיפול זה הוא, שכנראה שמתן הורמונים לאחר הפסקת המחזור מעלה את שכיחות סרטן השד.
סרטן השד הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בנשים. אחת מכל שמונה נשים תחלה בסרטן שד במשך חייה. גורמי סיכון להתפתחות סרטן השד כוללים התחלת וסת מוקדמת והפסקת וסת מאוחרת, מיעוט לידות, סיפור משפחתי (לאישה עם קרובת
*242*
משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד סיכון מוגבר ללקות במחלה) גורמים גנטיים וגיל מבוגר (שכיחות המחלה עולה עם הגיל). המחלה יכולה להתגלות על-ידי מישוש גוש בשד בבדיקה עצמית או על-ידי רופא, או בבדיקת סקר כגון ממוגרפיה. בדיקת ממוגרפיה מומלצת לכל אישה פעם בשנתיים החל מגיל 50, ולנשים בסיכון גבוה (כגון כשיש סיפור משפחתי) החל מגיל 40.
לא כל גוש שמתגלה הוא ממאיר ויש לקחת דגימה מהגוש ולבצע בה בדיקה פתולוגית על מנת לאבחן האם מדובר בגידול שפיר או ממאיר, ואם הגידול ממאיר, באיזה סוג מדובר.
הפרוגנוזה של המחלה תלויה בשלב בו מגלים את המחלה, ובמידת ההתפשטות של הגידול. אם הגידול מוגבל לרקמת השד הפרוגנוזה טובה מאוד. הגידול יכול לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה בבית השחי וכן לכבד, למוח, לעצמות ולעור, ואז הפרוגנוזה פחות טובה.
הטיפול נקבע לפי מידת התפשטות הגידול. הטיפול כולל בדרך כלל שילוב של טיפול ניתוחי (כריתת שד חלקית או שלמה עם כריתת בלוטות לימפה), הקרנות, טיפול בתרופות כימוטרפיות וטיפול הורמונלי. לכל הנשים לאחר סרטן שד מומלץ טיפול בתרופה המורידה את רמת ההורמון הנשי אסטרוגן בשד וכך מפחיתה את הסיכון לחזרת הגידול.
לא כל גוש בשד הוא סרטן. מחלה פיברוציסטית של השד היא מצב שכיח ביותר שבו קיימים בשדיים מעין גושים לא מוגדרים. במישוש השד ניתן לחוש שרקמת השד לא הומוגנית. לעיתים השדיים כואבים בשלב מסוים של המחזור ולעיתים יש הפרשה מהפיטמה. זהו מצב שפיר שאינו מצריך טיפול.
Fibroadenoma הוא גידול שפיר המופיע בנשים צעירות ומתבטא כגוש קשה ונייד בשד. ההבדלה בינו לבין סרטן נעשית רק לאחר הוצאת הגוש, על סמך בדיקה במיקרוסקופ.
סרטן הרחם הוא הגידול השכיח ביותר באיברי המין הנשיים (לא כולל השד). הגיל השכיח להופעת הגידול הוא 60.
הגורמים הקשורים להופעת סרטן הרחם כוללים: עודף משקל, ולדנות נמוכה, תחילת ווסת מוקדמת והפסקת ווסת מאוחרת, מחלת הסוכרת, סרטן השד ונטילת אסטרוגנים. הגידול צומח מרירית הרחם, ממלא את חלל הרחם ובהמשך מתפשט וחודר לשרירי הרחם, לצוואר הרחם ולחצוצרות. גרורות מופיעות בבלוטות הלימפה באגן ובשלב מתקדם של המחלה בכבד ובריאות.
הסימן השכיח ביותר במחלה הוא דמם נרתיקי המופיע בנשים לאחר גיל הבלות. לעיתים מופיעים כאבי בטן והפרשה נרתיקית בעלת ריח רע.
דמם נרתיקי יכול להיות סימן גם לגידול שפיר של הרחם הנקרא שרירן (Myoma) הטיפול במחלה תלוי במידת התפשטות הגידול וכולל כריתה מלאה של הרחם, החצוצרות והשחלות בשילוב עם הקרנות או כימותרפיה. אם הגידול מוגבל לרחם בלבד הסיכוי להחלמה הוא 70 אחוז.
*243*
*243*
מין העובר נקבע כבר בעת ההפרייה, אך עד לשבוע השביעי לאחר ההפרייה לא קיים הבדל בין מבנה הגוף של זכר לבין זה של נקבה.
מהשבוע השביעי מתחילים להתפתח איברי המין החיצוניים והפנימיים בזכר ובנקבה. עד כמה שהדבר נשמע מוזר, קיימת הקבלה בין איברי מין נקביים וזכריים וזאת בגלל שחלק מאיברי המין התפתחו בצורות שונות ממבנה זהה.
ישנן מחלות שבהן חלות תקלות מסוימות בהתפתחות מערכת המין, ועקב כך נולדים ילדים עם מין לא ברור. לדוגמא: מין גנטי זכרי (כרומוזומים של זכר) ואיברי מין חיצוניים של נקבה, או מין גנטי נקבי ואיברי מין פנימיים של נקבה ואיבר מין חיצוני הנראה כזכרי. לעיתים לא ניתן להחליט על סמך המראה החיצוני של איברי המין האם מדובר בזכר או בנקבה.
מערכת המין הגברית מסיימת את תפקידה ברבייה לאחר קיום יחסי מין הגורמים להפרייה. זאת בניגוד למערכת המין הנשית המתחילה את תפקידה ברבייה לאחר ההפרייה ומסיימת את תפקידה כ- 9 חודשים לאחר מכן בלידה.
בניגוד למערכת המין הנשית, מערכת המין הגברית שומרת על יכולת ההפרייה במשך כל חיי הגבר.
למערכת המין הגברית שני תפקידים עיקריים:
1. ייצור זרעונים ונוזל זרע והעברתם למערכת המין הנקבית.
2. ייצור הורמון המין הגברי - הטסטוסטרון. המערכת מורכבת מאשכים, חבל הזרע, בלוטות הזרע והפין.
האשכים מייצרים את הזרעונים וכן את הורמון המין הגברי הטסטוסטרון.
עד לשבוע ה- 28 לאחר ההפרייה, נמצאים האשכים בבטן העובר. בשבוע ה- 28 מתחילים האשכים לרדת לתוך שק האשכים ובשבוע ה- 32 הם מגיעים לשק האשכים.
שק האשכים (Scrotum) הוא שק עור המכיל בתוכו את האשכים, עילית האשכים וחלק מחבל הזרע. הסיבה לכך שהאשכים ממוקמים בשק האשכים ולא בחלל הבטן (שמספק יותר הגנה), היא שייצור הזרע דורש טמפרטורה הנמוכה מזו של הגוף בשתי מעלות. האשך עטוף בציפוי רקמת חיבור חזקה השולחת מחיצות לתוך האשך ומחלקת את האשך לאונות. כל אונה מכילה בתוכה בין 1 ל- 4 צינוריות זעירות בקוטר 0.2 מילימטר ובאורך 30 עד 70 סנטימטר. אורכן הכולל של הצינוריות הוא כ- 250 מטר. צינוריות אלו מייצרות זרע ונקראות Seminiferous Tubules (ציור 18.1). דופן הצינוריות בנוי מתאי תמיכה העוזרים בייצור הזרע ומתאים היוצרים את הזרע. תהליך ייצור הזרע נקרא Spermatogenesis ונמשך כ- 72 ימים. ייצור הזרע מתחיל בגיל ההתבגרות כשמערכת המין הגברית מגיעה לבשלות ונמשך במשך כל חיי הגבר. חשוב לציין שאיכות הזרע לא יורדת במהלך השנים. זרע נוצר כתוצאה מחלוקה ומהתמיינות (שינוי צורה) של תאי מין ראשוניים הנמצאים בדופן צינוריות הזרע. בחלק החיצוני של צינוריות הזרע נמצאים התאים הראשוניים ביותר שצורתם אינה מזכירה כלל זרע בוגר. הם מתחלקים ויוצרים תאים אחרים המקבלים צורה מעט שונה ואלו מתחלקים שוב ומשנים צורתם עד ליצירת זרעון בעל צורה מוגמרת
*244*
ציור 18.1 מערכת המין הגברית - בציור נראה אגן גבר בחתך סגיטלי
(בספר ציור, היעזר במנחה)
שלפוחית השתן
Rectum
Anus
Seminal vesicle
שק האשכים
Seminiferous tubules
ערלה
שופכה
בלוטת הערמונית
Pubis
*245*
ציור 18.2 מערכת המין הגברית
(בספר ציור, היעזר במנחה)
כליה
אגן הכליה
שופכן ימני
שופכן שמאלי
שלפוחית השתן
Seminal vesicle
Ejaculatory duct
בלוטת הערמונית
שופכה
Penis
Glans penis
צינור הזרע
עילית האשך
אשך
*246*
הנפלט לחלל הצינורית. זרעון זה עדיין לא מוכן לבצע הפרייה ועליו לעבור תהליכי הבשלה נוספים מחוץ לאשך. במהלך יצירת הזרע מהתאים הראשוניים, מספר הכרומוזומים בתאי המין משתנה מ- 23 זוגות כרומוזומים בתאי המין הראשוניים ל- 23 כרומוזומים בתאי הזרע הבוגרים. קיימים שני סוגי זרעונים בוגרים: זרע המכיל כרומוזום מין זכרי מסוג Y וזרע המכיל כרומוזום מין נקבי מסוג X. לא ניתן להבדיל בין שני הסוגים על סמך צורתם החיצונית.
הזרעון (Spermatozoon) שאורכו כ- 65 אלפיות המילימטר בנוי מראש, גוף וזנב. הראש מכיל בתוכו את הכרומוזומים (החומר הגנטי) והוא מכוסה במעין כיפה המכילה אנזימים מעכלים המאפשרים לזרעון לחדור לתוך דופן הביצית.
הגוף משמש כמעין מנוע לזרעון והוא מסובב את הזנב המשמש כמדחף (ציור 18.3).
ציור 18.3 מבנה הזרעון
(בספר ציור, היעזר במנחה)
ראש
גוף
זנב
תפקיד נוסף של האשכים הוא ייצור הורמון המין הגברי הטסטוסטרון. ההורמון מיוצר על-ידי תאים מיוחדים באשך הנמצאים בין צינוריות הזרע. הטסטוסטרון חשוב ליצירת איברי מין חיצוניים גבריים בעובר, להופעת סימני מין משניים גבריים בגיל ההתבגרות ולייצור זרע.
הטסטוסטרון מיוצר על-ידי האשכים ומופרש לזרם הדם ולכן האשכים משמשים כבלוטה אנדוקרינית. הפרשת הטסטוסטרון נשלטת על-ידי הורמוני המין המופרשים מההיפופיזה. סימני המין המשניים כוללים הופעת שיעור בגוף (בעיקר בפנים), גדילת השרירים ועיבוי הקול. לאחר גיל ההתבגרות ההורמון חשוב ליצירת זרע, לייצור נוזל הזרע ולקיום הזיקפה.
הזרעונים הנפלטים לחלל צינוריות הזרע מתנקזים אל מחוץ לאשך לתוך צינור מפותל הנמצא בתוך עילית האשך. עילית האשך היא מבנה מאורך הנמצא מעל האשך וניתן למישוש דרך שק האשכים (ציור 18.4). בעילית האשך עוברים הזרעונים תהליך הבשלה הנמשך שבועיים שבמהלכו הזרעונים רוכשים כושר תנועה.
השינוי המתרחש בזרעונים בעילית האשך הוא שינוי תפקודי ולא שינוי בצורה החיצונית.
מעילית האשך עוברים הזרעונים לצינור הזרע המתחיל בחלקה התחתון של עילית האשך, עולה למעלה ונכנס לחלל הבטן דרך התעלה המפשעתית. משם הוא עובר מעל שלפוחית השתן ובחלקה האחורי של שלפוחית השתן חודר לבלוטת הערמונית, שם הוא מתחבר לצינור השופכה. לדופן צינור הזרע יש שכבת שריר חלק עבה המאפשרת לחבל הזרע לדחוף בעוצמה את הזרעונים ואת נוזל הזרע (זרי) לשופכה בזמן שפיכה.
*247*
צילום מיקרוסקופי של זרעונים
(בספר צילום, היעזר במנחה)
*248*
ישנם שני סוגי בלוטות המייצרות נוזל זרע. ה- Seminal Vesicles הן שתי בלוטות בעלות צורה מאורכת באורך 5 סנטימטרים הנמצאות על גבי הדופן האחורי של כיס השתן (ציור 18.1, 18.2).
מכל בלוטה יוצא צינור המתחבר לחבל הזרע. לאחר נקודת החיבור חבל הזרע הנקרא מנקודה זו Ejaculatory Duct, חודר לתוך הערמונית ובתוכה מתחבר לשופכה. הנוזל המיוצר בבלוטות מכיל סוכר להזנת הזרע וכן ויטמינים הדרושים לזרע. רוב נפחו של נוזל הזרע מיוצר על-ידי בלוטות אלו.
הערמונית (Prostate) נמצאת מתחת לשלפוחית השתן (ציור 18.1, 18.2). היא בעלת צורת פירמידה הפוכה (או אגוז ערמון הפוך) וגובהה כ-3 סנטימטרים. בתוך הערמונית מתחבר חבל הזרע לשופכה. הערמונית מייצרת נוזל זרע המכיל חומר בסיסי שתפקידו לסתור את חומציות הנרתיק וחומרים אחרים כמו אבץ הדרושים לזרע. תוצרת הערמונית נשפכת דרך צינורות לתוך השופכה.
בלוטות על שם Cowper הן זוג בלוטות קטנות המפרישות מעט נוזל שמנוני שתפקידו לשמן את קצה הפין בזמן הגירוי המיני.
ציור 18.4 האשך, עילית האשך וצינור הזרע
(בספר ציור, היעזר במנחה)
צינור הזרע
עילית האשך
אשך
הפין מורכב משלושה גלילים של רקמה (ציור 18.5). שני גלילים עליונים המכילים רקמה אירקטילית (יוצרת זיקפה) וגליל תחתון המכיל את השופכה. מחצית מאורך הגלילים נמצאת ברצפת האגן ונקראת שורש הפין. קצה הפין נקרא עטרה (Gians) והוא מהווה המשך לגליל התחתון. הערלה (Prepuce) היא עודף עור הנמצא באיזור העטרה. הרקמה האירקטילית היא רקמת חיבור (ולא שריר) המכילה חללים ובהם דם. בזמן זיקפה (Erection) העורקים המספקים דם לגלילי הפין מתרחבים וזרימת הדם לחללי רקמת החיבור בגלילים גדלה. הורידים המנקזים דם מהחללים מתכווצים וזרימת הדם בהם קטנה. כל זאת גורם לעליית הלחץ בתוך הגלילים ולזיקפה.
המנגנון הגורם לכיווץ הורידים ולהרחבת העורקים הוא עצבי ונעשה דרך עצבים של מערכת העצבים האוטונומית. זיקפה נגרמת כתוצאה מגירוי מיני של מערכת העצבים הנוצר הן על-ידי מגע בפין והן על-ידי סיטואציה בעלת משמעות מינית.
זרי (Ejaculate) מורכב מזרעונים ומנוזל זרע. רובו המכריע של נפח הזרי מכיל נוזל זרע שמקורו בבלוטות היוצרות נוזל זרע. שפיכה (Ejaculation) היא הפעולה של פליטת הזרי בזמן אורגזמה. בשפיכה, השריר החלק הנמצא בבלוטות יוצרות נוזל הזרע ובחבל הזרע מתכווץ התכווצויות מתואמות
*249*
ציור 18.5 מבנה הפין
(בספר ציור, היעזר במנחה)
רקמה אירקטילית
עטרה
מספר פעמים והזרע נדחף ונורה דרך קצה הפין. נפח הזרי הנפלט בשפיכה אחת נע בין 1 ל- 5 סנטימטרים מעוקבים. כל סנטימטר מעוקב של זרי מכיל כ- 50 מיליון זרעונים ולפיכך מספר הזרעונים בשפיכה אחת מגיע לרבע ביליון.
אם יש מספר שפיכות עוקבות במשך תקופה קצרה, נפח הזרי לא ירד בצורה משמעותית, אולם מספר הזרעונים בסנטימטר מעוקב אחד של זרי יקטן.
*250*
*250*
(Benign Prostatic Hypertrophy)
מחלה זו מופיעה בגברים החל מגיל 50 ושכיחותה עולה עם הגיל. זהו מצב נפוץ ביותר שבו רקמת הערמונית גדלה מסיבה לא ידועה. הערמונית הגדלה לוחצת על השופכה העוברת בתוכה וגורמת לחסימה חלקית (ולעיתים אף מלאה) של השופכה.
התופעות הקליניות קשורות למתן שתן וכוללות היסוס במתן שתן, זרם שתן דל ומקוטע, טפטוף שתן סופי ותכיפות במתן שתן. שריר שלפוחית השתן המתאמץ להזרים את השתן דרך החסימה, גדל ומתעבה. הלחץ הגבוה הנוצר בשלפוחית יכול לגרום לדליפת שתן מהשלפוחית לשופכנים ולכליות ולפגיעה בכליות. הטיפול במחלה הוא תרופתי או ניתוחי בהתאם לחומרת החסימה.
זהו הסרטן הנפוץ ביותר בגברים (אם כי אינו הגורם הראשון לתמותה מסרטן בגברים). שכיחותו עולה עם הגיל.
הסרטן המתפתח מהערמונית נוטה לשלוח גרורות לעצמות וכן מתפרץ החוצה מהערמונית ופולש לאיברי האגן.
התופעות הקליניות דומות לאלו המופיעות בהגדלה שפירה של הערמונית כלומר, תופעות הנובעות מחסימת השופכה. בשלבים מוקדמים ניתן לטפל במחלה על-ידי ניתוח וכריתת הערמונית. בשלבים מאוחרים כשהגידול שלח גרורות או התפשט לאיברי האגן, הסיכוי להרפא מהמחלה קטן.
האשכים יורדים לשק האשכים מהבטן בעובר בשבוע ה- 28 לאחר ההפרייה. אם ירידת האשכים משתבשת נוצר מצב שבו האשך נשאר בתוך הבטן, הנקרא אשך טמיר (Cryptorchidism). אשך הנשאר בבטן מתנוון עד גיל חמש ויש סיכוי מוגדל להתפתחות סרטן באשך. לכן בדרך-כלל בגיל שנה עד שנתיים, אם האשך לא ירד לשק מבצעים ניתוח להורדת האשך לשק.
האשך מקבל את הספקת הדם שלו דרך כלי דם המגיעים מהבטן והמלווים את צינור הזרע. אם האשך מסתובב בתוך שק האשכים נוצר מצב שבו כלי הדם של האשך נלחצים ונחסמים והאשך מפסיק לקבל דם. כאשר החסימה לא מוסרת בתוך 6 שעות, האשך עובר נמק ומת. סיבוב האשך קורה בדרך-כלל בזמן מאמץ גופני והתופעות הקליניות המופיעות כוללות כאב חד באשך ורגישות רבה באיזור. הטיפול הוא ניתוחי וכולל סיבוב נגדי של האשך וקשירת האשך למקומו.
חוסר פריון (Infertility) נגרם בדרך כלל מזרעונים באיכות נמוכה. זרעונים באיכות נמוכה מתאפיינים במספר נמוך, בכושר תנועה לקוי, בצורות מעוותות של זרעונים ועוד. את כל המדדים המצוינים ומדדים נוספים, ניתן למדוד במעבדה מדגימת זרי.
*251*
הסיבות לירידה באיכות הזרי הן רבות וכוללות מחלות מולדות, בעיות בורידים המנקזים דם מהאשכים, זיהומים הפוגעים באשכים (וירוס החזרת), חשיפת האשכים לקרינה, למחלות אחרות בגוף ועוד.
כיום ניתן לנסות להשביח את הזרי בשיטות שונות המפרידות בין הזרעונים הבריאים לבין הזרעונים הפגומים.
חשוב לציין שחוסר פריון נובע משילוב בין שני בני זוג מסוימים. יתכן שגבר מסוים שלו זרע פגום לא יצליח להפרות אישה מסוימת אך יצליח להפרות אישה אחרת.
כיום ידוע שרבים ממקרי חוסר הפריון נובעים מבעיה באיכות הזרע למרות שבימים עברו האישה תמיד הואשמה בחוסר פריון.
חוסר זיקפה מוגדר כמצב שבו הגבר אינו מסוגל לבצע חדירה.
הסיבה הנפוצה ביותר לחוסר זיקפה היא סיבה נפשית. סיבות אחרות הגורמות לחוסר זיקפה כוללות בעיות בכלי הדם או בעצבים של הפין. מחלת הסוכרת, הפוגעת גם בכלי הדם וגם בעצבים, גורמת לחוסר זיקפה. הטיפול בבעיה כולל טיפול פסיכולוגי כאשר הבעיה נפשית, או טיפולים שונים הכוללים תרופות המגבירות זיקפה, משאבה הגורמת לזיקפה על-ידי תת-לחץ בתוספת גומיה המונחת בבסיס הפין השומרת על הזיקפה, הזרקת חומר הגורם לזיקפה לתוך הפין והשתלת תותבות שונות לתוך הפין.
*252*
*252*
מערכת החיסון בנויה ממרכיבים שונים הנמצאים כמעט בכל מקום בגוף. בנוסף לאיברים השייכים למערכת, מרכיבי המערכת פזורים בכל המערכות בגוף.
למערכת תפקיד חשוב בהגנה על הגוף מפני פולשים זרים, אך יש מספר מחלות ידועות שבהן מערכת החיסון היא זו התוקפת את הגוף וגורמת למחלה. מחלות אלו נקראות מחלות אוטואימוניות.
מחלת האיידס, הנגרמת מוירוס הפוגע במערכת החיסון, גרמה לכך שתקציבי מחקר גדולים הופנו לחקר מערכת החיסון ועקב כך התאסף מידע רב על תפקוד המערכת.
1. הגנה מפני פולשים זרים - ישנם יצורים מיקרוסקופיים המסוגלים לפלוש לגוף ולגרום למחלות במנגנונים שונים. נגיף (וירוס) הוא חלקיק זעיר ביותר (ישנו ויכוח האם להגדירו כיצור חי או לא) הבנוי מחומר תורשתי המוקף במעטפות שומניות וחלבוניות. חלקיק זה מסוגל לפלוש לתוך תא בגוף, לגרום לאותו התא לייצר עוד וירוסים כמותו ובסופו של התהליך התא מתפוצץ ומשחרר וירוסים רבים התוקפים תאים נוספים. ישנם סוגי וירוסים רבים, כל אחד מהם תוקף סוגים אחרים של תאים בגוף וגורם למחלה מסוימת. אדמת, חצבת, שפעת, פוליו ואיידס הן מחלות הנגרמות על-ידי וירוסים.
חיידק (Bacteria) הוא יצור חי המזכיר במבנהו תא בגוף. החיידקים פולשים לגוף וחיים בין תאי הגוף או בתוך התאים בהתאם לסוג החיידק. חלק מהחיידקים מסוגלים להפריש רעלנים (Toxins) הפוגעים ברקמות הגוף. בניגוד לוירוסים שאינם מסוגלים להתרבות בעצמם, החיידקים מתרבים על-ידי חלוקה בדומה לתאי הגוף (כל חיידק מתחלק לשני חיידקים). סטרפטוקוקוס וסטפילוקוקוס הם חיידקים הגורמים למחלות שונות.
פטרייה (Fungi) היא יצור חי הגדל במושבות או כבודד. תכונות מסוימות מבדילות בינו לבין החיידק. קנדידה היא פטרייה הגורמת למחלות שונות.
חד תא (Protozoa) הוא יצור הגורם למחלות שונות. תכונות מסוימות (שלא יפורטו) מבדילות אותו מהחיידקים ומהפטריות. אמבה היא חד תא הגורם למחלות שונות.
קיימים גם יצורים רב-תאיים (שגופם בנוי מהרבה תאים) כמו תולעים הגורמים למחלות שונות וזאת בניגוד לוירוסים, לחיידקים, לפטריות ולחד תאיים שהם יצורים מיקרוסקופיים. חשוב לציין שישנם גם סוגים רבים של וירוסים, חיידקים ופטריות שאינם גורמים למחלה באדם. ביום אחד מיליוני יצורים מיקרוסקופיים מנסים לפלוש לגוף, אך מערכת החיסון מונעת את החדירה לגוף או מחסלת את המזהם מיד לאחר חדירתו לגוף. אם המזהם מצליח לחדור לגוף ולהתרבות בתוכו, נגרמת מחלה בהתאם לסוג המזהם. הריפוי מהמחלה מתרחש עקב פעילותה של מערכת החיסון.
2. סילוק רקמות גוף פגועות - בפציעה ובתהליכי מחלה שונים יכול להיגרם הרס של רקמות. תנאי הכרחי לתיקון הרקמות הפגועות הוא סילוק חלקי רקמה מתים. תאים של מערכת החיסון משמשים כמעין "פועלי ניקיון'' ומסלקים את הרקמות שנפגעו.
*253*
3. השמדת תאים סרטניים - למערכת החיסון תפקיד חשוב בהשמדת תאי סרטן בשלבים מוקדמים של המחלה. בחולים שלהם תפקוד לקוי של מערכת החיסון (כגון חולי איידס) מופיעים סוגי סרטן שונים בשכיחות גדולה.
ניתן לחלק את מערכת החיסון לשני חלקים. חלק אחד מורכב ממנגנונים שמטרתם למנוע כניסת גורמים זרים וחלק שני מורכב ממנגנונים הנלחמים בפולשים הזרים בתוך הגוף.
המנגנונים שתפקידם למנוע מגורמים זרים להיכנס לגוף כוללים את העור, הריריות בדרכי הנשימה והמין, חיידקי מערכת העיכול ועיקרון הזרימה.
העור הוא מחסום חשוב לכניסת פולשים. השכבה החיצונית של העור נקראת אפידרמיס והיא בנויה ממספר שכבות של תאי אפיתל. שכבת התאים העליונה בנויה מתאי עור מתים הנושרים ללא הרף ותאים חדשים באים ומחליפים את מקומם. מתחת לשכבה הדקה של האפיתל נמצאת שכבה עבה יותר הבנויה מרקמת חיבור חזקה הנקראת דרמיס. שכבה זו מכילה כלי דם המזינים את העור וכן זקיקי שערות ובלוטות זיעה וחלב. מתחת לשכבת רקמת החיבור נמצאת שכבת שומן. פגיעה בעור כמו למשל במקרה של כוויה נרחבת, מביאה לפלישה של מיליוני חיידקים דרך העור הפגוע. חולי כוויות נרחבות עלולים למות מזיהום. בעייה נוספת בחולי כוויות היא איבוד נוזלים רב על-ידי אידוי עקב חוסר העור.
רירית מערכת הנשימה מכילה תאי שערה ותאי מוקוס הלוכדים ומסלקים פולשים זרים לפני שיגיעו לריאות. תאי המוקוס יוצרים ציפוי דביק המצפה את חלל צינורות הנשימה ולוכד מזהמים. תאי השערה מכילים שערות זעירות הנעות ומסלקות את הריר והמזהמים שבתוכו החוצה מדרכי הנשימה. פגיעה במנגנון הנ"ל תביא לזיהומים חוזרים בריאות. ברירית הנרתיק חיים חיידקים מיוחדים המייצרים חומצה. החומציות הנוצרת מונעת חדירת פולשים דרך הנרתיק. זוהי דוגמא לחיידקים "טובים" הנמצאים בגוף והמגינים על הגוף מפני חדירת חיידקים "רעים" גורמי מחלה.
מערכת העיכול מכילה כמות גדולה של חיידקים באיזור הפה ובמעי הגס. חיידקים אלו נקראים פלורה טבעית ולהם תפקיד חשוב במניעת פלישת חיידקים אחרים.
מערכת השתן מונעת פלישת גורמים זרים על-ידי עיקרון הזרימה. גורם זר המנסה לחדור דרך מערכת השתן נתקל בזרם שתן ונשטף החוצה. גורמים שונים החוסמים את זרימת השתן כגון אבנים בכליות והגדלת הערמונית, מגבירים את שכיחות הזיהומים.
המנגנונים הפנימיים כוללים איברים של מערכת החיסון כגון טחול ובלוטות לימפה וכן תאים חיסוניים וחלבונים הנמצאים בעיקר בדם, אך למעשה ניתן למצוא אותם בכל רקמות הגוף.
ישנם סוגים רבים של תאי חיסון הנקראים תאים לבנים (Leukocytes). התאים הלבנים מיוצרים במוח העצם. מספרם בדם נע בין 5000 לבין 10000 תאים למילימטר מעוקב של דם.
ה- Neutrophils (נויטרופיל) מהווים כ- 70 אחוז מכלל התאים הלבנים בדם. תאים אלו נוצרים ללא הרף במוח העצם, עוברים למשך כ- 6-8 שעות לדם ומתים. תפקידם לבלוע ולפרק גורמים זרים ורקמות פגועות והם מהווים את קו ההגנה הראשון נגד גורמים שפלשו לגוף. ה- Neutrophil נקשר לגורם הזר ומתחיל להקיף אותו עד אשר הגוף הזר נבלע בתוכו. בתוך התא נמצא הגוף הזר בתוך שלפוחית
*254*
שהדופן שלה נוצר מקרום התא בזמן בליעת הגוף הזר. בשלב הבא השלפוחית עם הגוף הזר עוברת איחוי עם שלפוחית המכילה אנזימים מעכלים והגוף הזר מתעכל ומושמד. בזמן מחלה כמות התאים הנ"ל עולה בצורה משמעותית, מצב הנקרא Leukocytosis. ירידה דרסטית במספר הנויטרופילים נקראת Neutropenia. מצב זה עלול לגרום למוות בגלל זיהום. ירידה דרסטית במספר נויטרופילים נגרמת מפגיעה במוח העצם, שם הם נוצרים ללא הפסקה.
ה- Lymphocytes מהווים כ- 20 אחוז מכלל התאים הלבנים בדם. לימפוציטים מסוג B הם תאים המייצרים חלבונים הנקראים נוגדנים (Antibodies). לימפוציטים מסוג T כוללים מספר תת סוגים. T cytotoxic הוא תת סוג של לימפוציטים מסוג T המסוגל לחסל תאי גוף הנגועים בוירוסים. T helper הוא תת סוג המפריש חומרים הדרושים ללימפוציטים מסוג B לייצור נוגדנים. וירוס האיידס תוקף את תאי ה- T helper וגורם לירידה במספרם ובעקבות כך לחוסר תפקוד של מערכת החיסון כולה ולמוות מזיהומים. ה- Macrophages (מקרופאג) מהווים כ- 10 אחוז מהתאים הלבנים בדם וכשהם נמצאים בזרם הדם הם נקראים Monocytes. הם נמצאים גם בתוך רקמות שונות בגוף כגון: בשכבת התת עור, בכבד, בריאות, בטחול ובקשרי הלימפה. בניגוד לנויטרופילים החיים זמן קצר ביותר, המקרופאגים מסוגלים לחיות שנים. תפקיד המקרופאג הוא לבלוע ולעכל גורמים זרים ורקמות גוף פגועות וכן להפריש חומרים המווסתים את פעילות מערכת החיסון.
הנוגדנים הם חלבונים המיוצרים על-ידי לימפוציטים מסוג B. לנוגדן גוף ושתי זרועות. קצה הזרועות שונה בנוגדנים מסוגים שונים. ביכולתו להיקשר בצורה ספציפית לגורמים זרים בהתאמה של מפתח למנעול (ציור 20.1). כל סוג ספציפי של נוגדן מיוצר על-ידי סוג ספציפי של תאי B. בזרם הדם נמצאים באופן טבעי (גם ללא חשיפה לגורמים זרים) תאי B המסוגלים לייצר נוגדנים כנגד כל פולש זר אפשרי (מדובר במיליונים רבים של תאי B מסוגים שונים). בעקבות כניסת גורם זר ספציפי לגוף (כגון וירוס), אותם תאי B המסוגלים לייצר נוגדנים כנגד אותו הגורם הזר מתרבים ומייצרים נוגדנים ספציפיים כנגד הפולש. תהליך זה אורך מספר שבועות.
פעולת הנוגדנים - הנוגדן נקשר למבנה בגוף הזר הנקרא אנטיגן. חיידק אחד מכיל מספר מבנים שונים בגופו ולכן כנגד חיידק אחד המכיל מספר אנטיגנים, ישנם מספר סוגי נוגדנים. כל נוגדן מסוגל להיקשר לאנטיגן הספציפי שלו. היקשרות הנוגדן לפולש גורמת לניטרול הפולש במספר דרכים.
1. לעיתים עצם ההיקשרות מונעת מהפולש להזיק לגוף (לדוגמא היקשרות נוגדן לרעלן).
2. היקשרות הנוגדן לפולש זר מגבירה מאוד את יכולתם של התאים הלבנים לבלוע את אותו פולש זר. זאת בגלל הימצאותם של קולטנים על פני התאים הלבנים המסוגלים להתחבר לנוגדן שנקשר לאנטיגן. בעקבות היקשרות הנוגדן לאנטיגן, מתרחש שינוי בנוגדן המגביר מאוד את היקשרות הנוגדן לתאים הלבנים.
3. היקשרות הנוגדן גורמת למערכת חלבונים הנקראת משלים (Complement) להרוס את הפולש. המשלים גם מגביר מאוד את כושרם של התאים הלבנים לבלוע את הגופים המחוברים למשלים.
בעקבות חשיפה ראשונה לפולש ספציפי, הגוף מפתח זיכרון חיסוני כנגד אותו גורם. מספר תאי ה- B הספציפיים המסוגלים לייצר נוגדנים כנגד הפולש עולה במידה ניכרת. גם מספר הנוגדנים בזרם הדם כנגד אותו פולש ספציפי עולה. והיה ואותו פולש יכנס לגוף בפעם שנייה הוא לא יגרום למחלה, מפני שבדם נמצאים הרבה נוגדנים המסוגלים להיקשר אליו.
*255*
מטרת החיסונים היא ליצור זיכרון חיסוני. על-ידי הזרקת חיידק או וירוס מומת או מוחלש (שאינו מסוגל לגרום למחלה) גורמים לכך שמערכת החיסון תפתח נוגדנים וזיכרון חיסוני כנגד אותו חיידק או וירוס. סוג זה של חיסון נקרא חיסון אקטיבי.
חיסון פסיבי מורכב מנוגדנים ספציפיים המוזרקים לגוף. זהו חיסון הניתן בדרך-כלל במצבים דחופים כגון הכשת נחש. הנוגדנים נגד ארס הנחש מופקים מסוס שהוזרק לו ארס נחש. נוגדני הסוס נקשרים לארס הנחש ומנטרלים את פעולתו, אך גם הם מהווים גורם זר לגוף האדם, מפני שמבנה נוגדני הסוס שונה במקצת ממבנה נוגדני האדם. ולכן תוך כמה שבועות ממתן נוגדני הסוס, הגוף מפתח נוגדנים משלו כנגד נוגדני הסוס. אם ניתן לאותו האדם נוגדני סוס בפעם השנייה, הם יושמדו מיד על-ידי מערכת החיסון.
החיסונים חשובים במיוחד במניעת מחלות הנגרמות על ידי וירוסים שאין כנגדם טיפול.
ציור 20.1 נוגדן ואנטיגן
(בספר ציור, היעזר במנחה)
אנטיגן
זרוע הנוגדן
אנטיגן
התאמת מפתח למנעול
זרוע הנוגדן
רקמת לימפה (Lymphatic Tissue) היא צבר של תאים של מערכת החיסון הנמצאים באיברים שונים. בדופן של צינור העיכול ישנה כמות גדולה יחסית של רקמת לימפה שמטרתה למנוע מיצורים החודרים לתוך צינור העיכול לחדור לגוף.
בחלל הפה ישנם כמה צברי לימפה. השקדים (Palatine Tonsils) הנמצאים בחלק האחורי של חלל הפה, מהווים חלק מרקמת הלימפה שבפתח צינור העיכול. צברי לימפה נוספים נמצאים בשליש האחורי של הלשון ובחלק העליון של הלוע.
כשזיהום חודר לחלל הלוע וגורם לדלקת של הלוע (Pharyngitis) רקמת הלימפה (בעיקר
*256*
השקדים) מתנפחת עקב פעילות תאי מערכת החיסון.
בלוטות הלימפה (Lymph Nodes) הן מבנים הנמצאים על גבי צינורות הלימפה ומשמשים כמעין פילטרים של מערכת החיסון ללכידת גורמים זרים. בעקבות לכידת הגורמים הזרים בלוטות הלימפה מתחילות לייצר נוגדנים כנגד הגורמים הזרים. כל בלוטת לימפה מחוברת לצינורות לימפה המובילים נוזל לימפה לתוך הבלוטה וכן לצינורות לימפה המנקזים נוזל מהבלוטה (ציור 20.2).
מכיוון שמערכת הלימפה מנקזת עודף נוזלים כמעט מכל הרקמות (במוח אין צינורות ובלוטות לימפה), גורמים זרים החודרים לגוף נשאבים לצינורות הלימפה ועוברים דרך בלוטות הלימפה.
בבלוטות הלימפה ישנם תאים לבנים רבים בעיקר לימפוציטים ומקרופאגים. נוזל הלימפה המגיע מהרקמות, בא במגע עם התאים הלבנים שבתוך הבלוטה. הגורמים הזרים שבנוזל נלכדים על-ידי התאים הלבנים ובעקבות זאת מיוצרים נוגדנים כנגד אותם גורמים. זאת הסיבה שבעקבות זיהום, בלוטות הלימפה מתנפחות. ההתנפחות נגרמת על-ידי התרבות תאים של מערכת החיסון באיברים אלו.
ניתן לחלק את בלוטות הלימפה בגוף לשתי קבוצות. בלוטות לימפה חיצוניות ניתנות למישוש והן נמצאות בעיקר במפשעה, בבית השחי, בצוואר ומתחת ללסת. בלוטות לימפה פנימיות אינן ניתנות למישוש והן נמצאות בחללי הגוף (חלל בית החזה וחלל הבטן והאגן) (ציור 20.3).
ציור 20.2 בלוטת לימפה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
כניסת נוזל לימפה
תאים לבנים
יציאת נוזל לימפה
*257*
ציור 20.3 מערכת הלימפה
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Internal jugular vein
Subclavian vein
צינור הלימפה הראשי מחזיר נוזל לימפה לוריד ה- subclavian השמאלי
צינורות לימפה
Aorta
בלוטות לימפה פנימיות לאורך כלי דם
בלוטות לימפה חיצוניות בצוואר
בלוטות לימפה חיצוניות בבית השחי
בלוטות לימפה חיצוניות במפסעה
*258*
הטחול (Spleen) הוא איבר מאורך ושטוח בעל צבע סגלגל הבנוי מרקמה דמית פריכה. הוא נמצא בתוך חלל הבטן וממוקם בצד הבטן השמאלית העליונה בצמוד לצלע 10 וצלע 11. הצלעות מגנות על האיבר הפריך מפני פגיעה (ציור 20.4).
הטחול מהווה את המסה הגדולה ביותר של רקמת לימפה בגוף. בטחול נמצאים סוגים שונים של תאים לבנים העוסקים בלכידת גורמים זרים המגיעים לטחול דרך זרם הדם, ובעקבות כך בייצור נוגדנים כנגד אותם גורמים. הטחול מקבל הספקת דם גדולה ולכן משמש כמעין פילטר של מערכת החיסון המסנן את הדם.
בנוסף לתפקידו במערכת החיסון הטחול משמש כ"בית קברות" לתאי דם אדומים זקנים הנבלעים על-ידי מקרופאגים. לטחול גם יכולת לייצר תאי דם אדומים במידת הצורך.
התימוס (Thymus) - התימוס נקרא "בלוטת התימוס" למרות שאינו מייצר תוצר מסוים. התימוס שטוח ובעל שתי אונות. הוא נמצא בחלק הקדמי העליון של חלל בית החזה בין עצם החזה לבין קרום הלב. ביילוד התימוס מגיע לגודלו המקסימלי יחסית לגודל הגוף. מגיל ההתבגרות התימוס מתחיל להתנוון ובמבוגר הוא נמצא במצב מנוון.
התימוס בנוי מרקמה לימפטית (בעיקר לימפוציטים) ולו תפקיד חשוב בהבשלת מערכת החיסון בילדים. כנראה שהלימפוציטים מסוג T "מתחנכים" בתימוס. לאחר שמערכת החיסון מגיעה לבשלות, לתימוס אין תפקיד והוצאתו לא פוגעת בתפקוד המערכת.
ציור 20.4 מיקום הטחול
(בספר ציור, היעזר במנחה)
סרעפת
טחול
תריסריון
לבלב
*259*
*259*
תפקוד לקוי של מערכת החיסון גורם להופעת זיהומים שונים וכן לגידולים סרטניים. מחלות הפוגעות בחלקים שונים של המערכת, גורמות להופעת סוגי זיהומים שונים. זאת מכיוון שחלקים שונים של המערכת מתמחים בהשמדת סוגים מסוימים של מזהמים.
מחלות החסר החיסוני (Immune Deficiency Diseases) ניתנות לחלוקה למחלות מולדות ולמחלות נרכשות.
מחלת חסר חיסוני נדירה אך מוכרת היא מחלת "ילדי הבועה" (Severe Combined Immune Deficiency). לילדים החולים במחלה זו אין כלל לימפוציטים. חוסר לימפוציטים גורם לחוסר תפקוד המערכת כולה ובעקבות כך מזהמים רבים תוקפים את הגוף וגורמים בסופו של דבר למוות. מקור השם "ילדי הבועה" הוא בניסיונות להציל את חיי ילדים אלו על-ידי בידודם מהעולם בבועה סטרילית.
מחלות חסר חיסוני נרכשות נגרמות משתי סיבות עיקריות. הסיבה העיקרית היא פגיעה במוח העצם ובייצור התאים הלבנים. הסיבה השניה היא מחלת האיידס.
פגיעה במוח העצם - הנויטרופילים, המהווים כ- 70 אחוז מהתאים הלבנים בדם נוצרים ללא הרף במוח העצם. תאים אלו, החיים רק יומיים, מהווים קו הגנה ראשון כנגד זיהומים חידקיים.
תהליך הפוגע במוח העצם יגרום לעיתים לירידה במספר התאים הלבנים בדם, מצב הנקרא Neutropenia. כאשר מספר הנויטרופילים יורד מתחת ל- 200 תאים למילימטר מעוקב של דם, קיימת סכנה לחיים כתוצאה מזיהומים חיידקיים. ברוב המקרים הפגיעה במוח העצם נובעת מטיפולים במחלת הסרטן, כגון תרופות כימותרפיות והקרנות. טיפולים אלו פוגעים בתאים הסרטניים אך פוגעים גם בתאי מוח העצם. בדרך-כלל הפגיעה במוח העצם חולפת (תלוי בסוג הטיפול) ומוח העצם מתאושש. במשך התקופה שבה הספירה הלבנה יורדת החולה חשוף לזיהומים ואם מופיע זיהום, ניתן לחולה טיפול אנטיביוטי.
פגיעה במוח העצם נגרמת גם מסיבות אחרות כגון זיהומים ותרופות שונות.
איידס - תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (Syndrome Acquired Immune Deficiency) היא המחלה המדוברת ביותר בעולם.
זוהי מחלה הנגרמת מוירוס הנקרא HIV. הוירוס תוקף סוג מסוים של לימפוציטים מסוג T (מסוג T helper) וגורם לירידה במספרם. כל עוד מספר הלימפוציטים מסוג T נמצא מעל סף מסוים, מערכת החיסון אינה נפגעת. ברגע שהמספר יורד מתחת לאותו סף, מופיעים זיהומים המביאים למות החולה. המחלה מועברת דרך מגע מיני, דם ומוצריו, מחטים מזוהמות ומאם לעובר. לא ניתן להידבק במחלה מרוק של חולה או ממגע פיזי עם חולה.
בארצות המערב עיקר החולים הם גברים שנדבקו כתוצאה ממגע מיני הומוסקסואלי או ממחטים נגועות ששמשו להזרקת סמים. בארצות העולם השלישי (ארצות באפריקה, הודו, תאילנד וכר) שכיחות הופעת המחלה דומה בין גברים לנשים (מעט יותר בגברים) ורוב החולים נדבקו כתוצאה ממגע מיני בין גבר לבין אישה.
*260*
מספר חולי ונשאי האיידס בעולם בסוף שנת 2004 מוערך בכ- 40 מיליון. בכל יום מתים מהמחלה כששת אלפים אנשים. הריכוז הגבוה ביותר של החולים נמצא באפריקה. בעוד העלייה בשכיחות הופעת מקרי מחלה חדשים במדינות המערב נבלמה, שכיחות הופעת המחלה במדינות העולם השלישי נמצאת בעלייה מתמדת.
הקליניקה של המחלה - למחלה כמה שלבים. השלב החריף - כ- 3 עד 6 שבועות לאחר ההדבקה במחצית מהחולים מופיע שלב חריף הדומה לשפעת: כאב ראש, חום, כאב גרון, כאב שרירים, חוסר תאבון, בחילה והקאה, הגדלת בלוטות לימפה ופריחה. שלב זה נמשך כשבוע שבועיים וחולף.
השלב האסימפטומטי - בשלב זה אין למחלה סימפטומים. השלב נמשך בממוצע כ- 10 שנים, אך קיימים מקרים שבהם התקופה קצרה (שנה) או מקרים שבהם התקופה ארוכה (15 שנים). החולה בתקופה זו נחשב כנשא של המחלה ולא כחולה איידס, אולם בתקופה זו המחלה פעילה ומספר תאי הלימפוציטים מסוג T helper יורד בהדרגה.
הסימנים המוקדמים - בשלב זה מופיעים הגדלה מפושטת של בלוטות לימפה, פטרת בפה, חום נמוך וירידה במשקל.
הסימנים המאוחרים - זהו השלב האחרון של המחלה המסתיים תמיד במוות. שלב זה מתאפיין על-ידי הופעה של זיהומים מסוגים שונים והופעת גידולים סרטניים.
הזיהומים התוקפים את החולה נקראים "זיהומים מזדמנים" מפני שאלו זיהומים שלא מופיעים באדם עם מערכת חיסון תקינה והם מנצלים את ההזדמנות ותוקפים את חולה האיידס.
בנוסף להופעת זיהומים, בחולי האיידס קיימת פגיעה במערכת העצבים הנובעת מזיהומים, מגידולים במוח ומהרס ישיר של תאי מוח על-ידי וירוס האיידס. הסימפטומים כוללים שינויי אישיות, ירידה ביכולת השכלית הכללית, הליכה לא יציבה והתכווצויות. כיום מטפלים בנשאי המחלה במספר תרופות (קוקטייל) המעכבות את קצב התפתחות המחלה ובכך מאריכות את השלב האסימפטומטי של המחלה ואת חיי החולים.
(Lymphadenopathy)
ישנן כמה תחנות של בלוטות לימפה הנמצאות מתחת לעור כגון: במפשעה, בבית השחי ובצוואר. כאשר הבלוטות גדלות ניתן למשש אותן מתחת לעור באזורים אלו. את בלוטות הלימפה הפנימיות בבית בחזה ובחלל הבטן לא ניתן למשש.
ישנן שתי סיבות עיקריות להגדלת בלוטות לימפה:
1. זיהום או תהליך דלקתי בגוף - במצבים אלו בלוטות הלימפה גדלות עקב פעילות מוגברת של תאי מערכת החיסון בתוך בלוטות הלימפה. זיהום מקומי, לדוגמא בלוע,יגרום לבלוטות הלימפה האיזוריות בצוואר לגדול. זיהום מקומי בכף הרגל יגרום לגדילת בלוטות הלימפה במפשעה. גדילת בלוטות הלימפה בכל התחנות בגוף מראה בדרך-כלל על זיהום או על תהליך דלקתי כללי בגוף.
2. סרטן - בבלוטות הלימפה יתכן תהליך סרטני ראשוני המתפתח מהתאים הלבנים בתוך הבלוטה או תהליך סרטני משני כלומר, גרורות של סרטן שהתפתח במקום אחר בגוף והגיע דרך דרכי הלימפה לבלוטה, שם "נתקע" וגרם להגדלת הבלוטה. סרטן ראשוני של בלוטות הלימפה נקרא לימפומה. ישנם סוגים שונים של מחלת הלימפומה הנבדלים זה מזה במראה התאים הנמצאים בגידול. חלק מהסוגים מופיעים יותר בילדים וחלקם במבוגרים. ישנם סוגים אלימים המתפתחים במהירות רבה (שבועות) וישנם סוגים המתפתחים באיטיות רבה (שנים). ביטויי המחלה הם: הגדלת בלוטות הלימפה (בעיקר בצוואר), חום, הזעות לילה, ירידה במשקל וגרד. הגדלת בלוטות לימפה פנימיות בבית החזה למשל, עלולה ללחוץ על מבנים חיוניים כמו קנה הנשימה
*261*
ולגרום לקושי בנשימה.
המחלה מטופלת בהקרנות ובכימותרפיה (בהתאם לסוג הספציפי של הגידול) ובחלק מהסוגים אחוז הריפוי גבוה (90 אחוז).
מחלות אוטו-אימוניות הן מחלות שבהן מערכת החיסון תוקפת את רקמות הגוף והורסת אותן.
מערכת החיסון בדרך-כלל לא תוקפת רקמות של הגוף מפני שרקמות אלו מזוהות כשייכות לגוף. המנגנון המדויק שבעזרתו מערכת החיסון מבדילה בין רקמות הגוף לבין גורמים זרים אינו ידוע.
אם נחדיר לגוף רקמות שמקורן באדם אחר (כמו בהשתלת איברים) מערכת החיסון תתקוף את אותן הרקמות. בהשתלת איברים יש לתת תרופות המדכאות את מערכת החיסון של המקבל על מנת למנוע את דחיית השתל. במחלות האוטו-אימוניות מערכת החיסון מזהה רקמות מסוימות בגוף כגורמים זרים מסיבה לא ידועה ותוקפת אותן. בחולים אלו ניתן למצוא נוגדנים עצמיים, כלומר נוגדנים הנקשרים לתאים ספציפיים בגוף.
הפרקים הם איזור שכיח הנפגע במחלות אלו אך למעשה כמעט כל איבר בגוף יכול להיפגע, בהתאם לסוג המחלה.
הטיפול במחלות אלו הוא דיכוי מערכת החיסון על-ידי תרופות שונות כמו סטרואידים ותרופות כימותרפיות.
מחלת הלופוס (Systemic Lupus Erythematosus) היא מחלה אוטו- אימונית המופיעה בעיקר בנשים.
מחלה זו נקראת גם "המחלה בעלת אלף הפרצופים" בגלל מגוון התופעות הקליניות המופיעות במחלה.
במחלה זו מופיעים נוגדנים כנגד החומר התורשתי שבגרעין התאים ולכן מערכת החיסון תוקפת רקמות רבות בגוף. הסימפטומים המופיעים במחלה נובעים מפגיעה במערכת העצבים, פגיעה עורית, פגיעה כלייתית, פגיעה במפרקים ועוד.
המחלה נקראת בעברית זאבת אדמנתית בגלל פריחה אדומה המופיעה על הלחיים ועל גשר האף.
שיגרון (Rheumatoid Arthritis) - במחלה זו נוצרים נוגדנים כנגד מרכיב מסוים בפרקים ועקב כך מערכת החיסון תוקפת את הפרקים והורסת אותם. בעיקר נפגעים פרקי האצבעות.
*262*
*262*
חוש הראייה מספק למוח מידע רב ומדויק על הנעשה בסביבה החיצונית. אובדן ראייה גורם לנכות קשה, יחסית לאובדן חושים אחרים.
הגירוי האנרגטי המפעיל את הראייה הוא האור. האור מפעיל קולטנים מיוחדים בעין הנקראים פוטורצפטורים ההופכים את גירוי האור לגירוי חשמלי, המועבר דרך עצבים למרכז הראייה במוח.
ניתן לחלק את מערכת הראייה לחלק אופטי (כולל את העדשה שבעין וכו'), שתפקידו הקרנת קרני אור מהסביבה החיצונית על הפוטורצפטורים, ולחלק עצבי הכולל את הפוטורצפטורים וכל תאי העצב הקשורים למערכת הראייה. כיום ניתן לטפל בקלות יחסית במחלות הפוגעות במערכת האופטית, אך קשה ביותר ובמקרים רבים בלתי אפשרי לטפל בפגיעה במערכת העצבית.
ארובת העין (Orbit) היא שקע גרמי בצורת קונוס המכיל בתוכו את גלגל העין וכן את השרירים מניעי גלגל העין. קירות גלגל העין בנויים מעצמות שונות של הגולגולת. השרירים מניעי גלגל (Extra Ocular Muscles) הם 6 שרירים המחוברים (מלבד אחד) בצידם האחד (Origin) לחלקה האחורי של ארובת העין ובצידם השני (Insertion) לגלגל העין. כיווץ השרירים הנ"ל גורם להנעת גלגל העין באופן מדויק ביותר. ניתן לחלק את דופן גלגל העין ל- 3 שכבות (ציור 22.1):
השכבה החיצונית מורכבת משכבה סיבית קשה של רקמת חיבור הנקראת לובן העין (Sclera) (בגלל צבעה הלבן). שכבה זו נמצאת בהיקף כל גלגל העין מלבד בחלק הקדמי של העין, שם היא הופכת לשכבה שקופה הנקראת קרנית (Cornea).
הקרנית המשכית ללובן העין ובגלל שקיפותה קשה להבחין בה. תפקידה לשבור את קרני האור המגיעות לעין על מנת שתתקבל תמונה על הרשתית שבקרקעית העין. הקרנית אינה מכילה כלי דם (ולכן היא שקופה) אך מכילה כמות גדולה של עצבים המעבירים תחושת מגע וכאב. נגיעה קלה בקרנית גורמת לרפלקס מהיר של סגירת העפעפיים על מנת להגן על הקרנית. שריטה בקרנית גורמת לכאב חזק ומתמשך.
השכבה השניה מורכבת מ- 3 חלקים: הדמית (Choroid), ה- Ciliary Body והקשתית (Iris).
הדמית היא שכבה המלאה כלי דם שתפקידה להזין את הרשתית.
ה- Ciliary Body הוא מבנה מעובה, המשכי לדמית, הנמצא פנימית לשכבת לובן העין, בחלק הקדמי של גלגל העין היוצר מעין טבעת (בהסתכלות תלת ממדית). תפקידו להחזיק את העדשה (Lens) ולשנות את צורתה. העדשה היא מבנה שקוף (בצורת עדשה) שתפקידה לשבור את קרני האור המגיעות לעין ולמקד את התמונה המתקבלת על הרשתית. למרות שמירב השבירה של קרני האור נעשית על-ידי הקרנית, העדשה יכולה לשנות את צורתה ובכך לשנות את שבירת קרני האור. כל זאת כדי שתתקבל תמונה חדה בדיוק במיקום הנכון ברשתית. מה-Ciliary Body יוצאות שלוחות קצרות הנקראות Ciliary Processes המחזיקות את העדשה על-ידי סיבים דקיקים מתוחים
*263*
ציור 22.1 מבנה העין
(בספר ציור, היעזר במנחה)
קרנית
קשתית
אישון
Ciliary Processes
Ciliary body
עדשה
שריר מניע גלגל עין
Vitreous body
דמית
רשתית
לובן העין
Optic disc
עצב הראייה
*264*
המחוברים להיקף העדשה.
בתוך ה- Ciliary Body קיימים שרירים חלקים ולא רצוניים שהתכווצותם מושכת את כל ה- Ciliary Body קדימה ועל-ידי כך קטן המתח בסיבים המחוברים לעדשה. כשמסתכלים על עצם מקרוב, מבצעים פעולה הנקראת Accommodation. השרירים ב- Ciliary Body מתכווצים, בעקבות כך המתח בסיבים המחזיקים את העדשה קטן והעדשה הופכת ליותר עבה. זאת כדי להגביר את שבירת קרני האור וכדי לקבל את תמונת העצם הקרוב שעליו מסתכלים, על הרשתית שבקרקעית העין. כשמסתכלים על גוף רחוק, השרירים רפויים, לכן הסיבים המחזיקים את העדשה מתוחים והעדשה הופכת לשטוחה יותר. בעקבות זאת מתקבלת תמונת הגוף הרחוק שעליו מסתכלים, על הרשתית. שינוי צורת העדשה משמש כמעין מנגנון "פוקוס" במצלמה. כשמסתכלים על גופים קרובים מאוד במשך זמן רב השרירים הנ"ל מתעייפים ומתקבלת תמונה מטושטשת. בעיה זו לא קיימת בהסתכלות על גופים רחוקים מפני שבמצב זה השריריo רפויים.
הקשתית (Iris) מורכבת משני שרירים חלקים היוצרים מבנה מיוחד, בצורת כיפה עם חור שחור במרכזה, הנמצא קדמית לעדשה. היקף ה"כיפה" מחובר לחלקו הקדמי של ה- Ciliary Body. שריר אחד בנוי מסיבים מעגליים ושריר שני בנוי מסיבים אורכיים. במרכז הקשתית קיים חור הנקרא אישון (Pupil) דרכו חודרות קרני האור לתוך גלגל העין. צבע האישון שחור מפני שבתוך העין אין מקור אור (בדומה לפתח שחור של מערה). גודל שני האישונים בדרך-כלל שווה. התכווצות סיבי השריר האורכיים של הקשתית מגדילה את האישון והתכווצות סיבי השריר המעגליים מקטינה את האישון. שינוי גודל האישון מווסת את כמות קרני האור הנכנסת לעין בדומה לצמצם של מצלמה.
עוצמת האור קובעת את גודל האישון. באור חזק האישון קטן ובחושך האישון גדל. השרירים בקשתית מעוצבבים על-ידי המערכת האוטונומית והפעלתם אינה רצונית.
מחלות שונות (וגם מוות) גורמות לחוסר שוויון בגודל או להפרעה בתפקוד האישונים. בקשתית קיים פיגמנט שתפקידו למנוע מקרני האור לחדור דרך הקשתית.
צבע העיניים נקבע לפי כמות הפיגמנט שבקשתית. כמות פיגמנט מקסימלית גורמת לצבע שחור וכמות מינימלית לצבע כחול בהיר.
בין הקרנית לבין הקשתית קיים חלל המלא בנוזל צלול הנוצר ונספג ללא הרף. אם נותר עודף של הנוזל, הלחץ בחלל הנ"ל עולה ונוצרת מחלת הגלאוקומה.
השכבה הפנימית של דופן גלגל העין נקראת רשתית (Retina). הרשתית מכילה תאים פוטורצפטורים ותאי עצב מסוגים שונים היוצרים סינאפסות (איזור החיבור בין שני תאי עצב שונים) עם תאי הפוטורצפטורים וכן בינם לבין עצמם.
חלק מתאי העצב שברשתית שולחים אקסונים ארוכים המתקבצים מכל חלקי הרשתית לאזור קטן ברשתית הנקרא Optic Disc ויוצרים את עצב הראייה (Optic Nerve). עצב הראייה עובר דרך השכבה הדמית ולובן העין לחלקה האחורי של ארובת העין ומשם נכנס לתוך חלל הגולגולת.
הפוטורצפטורים הם תאים מאורכים המסוגלים להפוך גירוי אור לשינוי מתח חשמלי, המועבר לתאי העצב. ישנם שני סוגים של פוטורצפטורים: הקנים (Rods) משמשים לראיית לילה ומפוזרים על פני כל הרשתית ומספרם מוערך בכ- 120 מיליון. המדוכים (Cones) משמשים לראיית צבעים, מספרם מוערך בכ- 6 מיליון. הם מרוכזים בעיקר באיזור מסוים ברשתית הנקרא Fovea. זהו האיזור החשוב ביותר של פוטורצפטורים ועליו נופלות קרני האור המגיעות ממרכז הגוף עליו מסתכלים. הרס איזור זה יגרום למעשה לעיוורון.
הרטינה מכילה מיליונים רבים של תאי עצב המבצעים עיבוד של המידע המתקבל מהפוטורצפטורים ושולחים את המידע למוח דרך עצב הראייה. מסלול הראייה מסתיים במרכז הראייה במוח הנמצא באונה
*265*
האוקסיפיטלית (באיזור העורף) של המוח. רוב נפח העין מלא בחומר ג'לטיני שקוף הנקרא Vitreous Body. חומר זה ממלא את כל החלל מאחורי העדשה עד לרשתית. קרן אור עוברת דרך המבנים הבאים בדרכה לרשתית: הקרנית, הנוזל השקוף שבין הקרנית לעדשה, האישון (זהו חור במרכז הקשתית), העדשה וה- Vitreous Body. כל המבנים הנ"ל שקופים לחלוטין.
הלחמית (Conjuctiva) היא קרום דק המכיל כלי דם, המצפה את המשטח הפנימי של העפעפיים וכן חלק מלובן העין עד לקרנית. הלחמית יוצרת מעין שק המונע מגופים זרים החודרים לעין לעבור אל החלק האחורי של גלגל העין.
הדמעות נוצרות על-ידי בלוטת הדמעות (Lacrimal Gland) הנמצאת בחלק העליון הצדדי של ארובת העין. הדמעות מתנקזות למערכת של ניקוז דמעות, דרך שני חורים קטנים בקצה המדיאלי (הקרוב לאף) של העפעפיים, אל שק הדמעות (Lacrimal Sac) ומשם מתנקזות לחלל האף (ציור 22.2). הדמעות שוטפות את שק הלחמית והקרנית מגופים זרים וכן מונעות התייבשות של הקרנית.
ציור 22.2 מערכת הדמעות
(בספר ציור, היעזר במנחה)
בלוטת הדמעות
שק הדמעות
חלל האף
*266*
היפראופיה (Hyperopia) רוחק ראייה היא הבעיה הנפוצה ביותר בעיניים, הנוצרת מאי דיוק בשבירת קרני האור והקרנת התמונה על הרשתית. בהיפראופיה, התמונה הברורה (בפוקוס) מתקבלת אחרי הרשתית ולכן הראייה מטושטשת.
מיופיה (Myopia) קוצר ראייה - במחלה זו התמונה הברורה מתקבלת לפני הרשתית ולכן הראייה מטושטשת.
תיקון מצבים אלו פשוט ביותר ונעשה בעזרת משקפיים או עדשות מגע המתקנות את הטעות בשבירת קרני האור על מנת שהתמונה הברורה תתקבל בדיוק על הרשתית.
מחלות קרנית - שריטה בקרנית גורמת לכאבים עזים. הקרנית בדרך-כלל מתאוששת וחוזרת לצורתה המקורית, אך לעתים נוצרת צלקת בקרנית המפריעה לראייה. ריתוך ללא מסכת מגן גורם לנזק לקרנית ולכאבים עזים. בדרך-כלל הקרנית מתאוששת לחלוטין.
מזהמים שונים (כמו וירוס ההרפס) פוגעים בקרנית ועלולים לגרום לעכירות של הקרנית ולפגיעה קשה בראייה. במקרים אלו ניתן לבצע השתלת קרנית.
מחלות העדשה - עכירות העדשה (Cataract) מופיעה בדרך-כלל בגיל מבוגר כתוצאה משינויים ניווניים בעדשה. העכירות גורמת לאובדן ראייה המתפתח באיטיות. הטיפול בבעיה הוא החלפת העדשה בעדשה מלאכותית. מגיל 50 העדשה מאבדת מגמישותה ולכן נוצר קושי בהסתכלות על גופים קרובים (קריאה). מצב זה נקרא Presbyopia ומתוקן בעזרת משקפי קריאה.
גלאוקומה (Glaucoma) - מחלה זו נוצרת מעליית הלחץ התוך עיני כתוצאה מבעיה בספיגת הנוזל שבין העדשה לבין הקרנית. נוזל זה נוצר ונספג ללא הרף ובאופן נורמלי קיים איזון בין הכמות הנוצרת לבין הכמות הנספגת. בדרך-כלל הלחץ המוגבר לא גורם לסימפטומים, אך פוגע ברטינה במשך השנים וגורם להפרעה בראייה ואף לעיוורון. הטיפול בגלאוקומה נעשה ברוב המקרים על-ידי תרופות. אם אין תגובה לטיפול תרופתי, ניתן לבצע ניתוח להקטנת הלחץ התוך עיני.
דלקת הלחמית (Conjuctivitis) - הדלקת נגרמת על-ידי חיידק או וירוס התוקף את הלחמית. בעקבות זאת, כלי הדם של הלחמית הופכים גדושים והעין נראית אדומה. ברוב המקרים הדלקת חולפת ללא טיפול.
ניתן לחלק את האוזן ל- 3 חלקים: האוזן החיצונית, האוזן התיכונה והאוזן הפנימית (ציור 22.3).
האוזן החיצונית (External Ear) - האוזן החיצונית מורכבת מהאפרכסת (Auricle) ומתעלת השמע החיצונית (External Auditory Meatus).
האפרכסת מורכבת מסחוס אלסטי המכוסה עור ותפקידה לאסוף גלי קול לתוך תעלת השמע. סחוסי האוזן ממשיכים לגדול באיטיות במשך כל החיים ולכן בגיל מבוגר האפרכסת גדולה יחסית.
תעלת השמע מעבירה את גלי הקול מהאפרכסת לעור התוף. אורכה כ- 2.5 סנטימטרים, חלקה החיצוני בנוי סחוס וחלקה הפנימי עצם. העור המכסה את תעלת השמע מכיל בלוטות המפרישות חומר שומני הנקרא Cerumen. בסוף תעלת השמע נמצא עור התוף (Tympanic Membrane) זהו קרום דק ועגול שקוטרו 1 סנטימטר שתפקידו להעביר את תנודות הקול לאוזן הפנימית.
האוזן התיכונה (Middle Ear) - זהו חלל מלא אוויר הנמצא בתוך העצם הטמפורלית (עצם הרקה).
בתוך החלל נמצאות 3 עצמות קטנות הנקראות עצמות השמע (Auditory Ossicles) שתפקידן להעביר ולהגביר את רעידות עור התוף. עצמות השמע נקראות הפטיש (Malleus), הסדן (Incus), והארכובה (Stapes).
*267*
גלי הקול הפוגעים בעור התוף יוצרים רעידות המועברות דרך מערכת עצמות השמע לאוזן הפנימית. לעצמות השמע מתחברים שני שרירים קטנים המתכווצים באופן לא רצוני כאשר נשמע קול בעוצמה גדולה ומקטינים את העברת רעידות עור התוף לאוזן הפנימית. כל זאת כדי להגן על המערכת העיצבית הקיימת באוזן הפנימית. תעלת השמע (Auditory Tube) היא צינור המחבר בין חלל האוזן התיכונה לבין חלל הלוע. צינור זה גורם להשוואת הלחצים בין חלל האוזן התיכונה לבין חלל הלוע (כלומר ללחץ הסביבה). כאשר התעלה נסתמת (עקב זיהום), שינוי בלחץ הסביבה (עלייה או ירידה בגובה פני הים) יגרום להבדלי לחצים ולכאב אוזניים. האוזן הפנימית (Inner Ear) - האוזן הפנימית נמצאת בעצם הטמפורלית ומכילה את השבלול (Cochlea) המכיל את הרצפטורים של
ציור 22.3 האוזן
(בספר ציור, היעזר במנחה)
תעלת השמע החיצונית
עור התוף
פטיש
סדן
חלל האוזן התיכונה
ארכובה
תעלת השמע
החלון הסגלגל
Semicircular canals
Utricle
Saccule
שבלול
*268*
השמיעה ואת מערכת שיווי המשקל (Vestibular System).
השבלול מורכב מצינור המכיל נוזל. בתוך הצינור עוברת מחיצה ועל גבי המחיצה נמצאים הרצפטורים של השמיעה. מכיוון שהצינור הנ"ל מקופל צורתו מזכירה שבלול. בין האוזן התיכונה לבין האוזן הפנימית נמצאים שני חלונות המכוסים קרום. עצם השמע האחרונה מחוברת בבסיסה לקרום אחד החלונות הנקרא החלון הסגלגל (Oval Window).
רעידות עצמות השמע מרעידות את הקרום בחלון הסגלגל ובעקבות כך גם את הנוזל שבשבלול. עובי המחיצה שבתוך השבלול משתנה באופן הדרגתי לאורך המחיצה. צלילים בעלי תדירות גבוהה יגרמו לרעידות בחלק המחיצה העבה יותר וצלילים בעלי תדירות נמוכה יגרמו לרעידות בחלק המחיצה הדק יותר.
רעידות המחיצה מרעידות את התאים הרצפטוריים שעל גבי המחיצה ואלו מעבירים בעקבות זאת שינוי מתח חשמלי לקצוות תאי עצב המחוברים אליהם.
רצפטורי השמיעה הם רצפטורים מסוג מכאנורצפטורים, מפני שהם מופעלים בעקבות רעד.
האקסונים של תאי עצב אלו יוצרים חלק מהעצב הקרניאלי השמיני ה- Vestibulocochlear. המידע המתקבל מהאוזן מגיע למרכז השמיעה הנמצא באונה הטמפורלית של המוח.
מערכת שיווי המשקל - איבר שיווי המשקל נמצא באוזן הפנימית ומהווה מערכת נפרדת ממערכת השמיעה.
האיבר מכיל שני גופים הנקראיםUtricle ו- Saccule המופעלים בזמן תאוצה קווית ו- 3 תעלות ב- 3 מישורי המרחב הנקראות Semicircular Canals. תעלות אלו מופעלות בזמן תאוצה סיבובית.
הרצפטורים של איבר שיווי המשקל מחוברים לקצות עצבים המעבירים את המידע דרך העצב הקרניאלי השמיני למרכז שיווי המשקל במוח.
מרכז שיווי המשקל במוח מקבל מידע משלושה מקורות:
1. מאיבר שיווי המשקל בשתי האוזניים.
2. מהראייה.
3. מרצפטורים מיוחדים הנמצאים בשרירים ובמפרקים המעבירים מידע על מצב השרירים והמפרקים בכל רגע נתון.
חוסר התאמה במידע בין המקורות השונים גורם לבחילה. לדוגמא: קריאה בזמן נסיעה יוצרת חוסר התאמה בין המידע המגיע מאיבר שיווי המשקל (הגוף בתנועה) לבין המידע המגיע מהעיניים (הגוף אינו זז יחסית לסביבה). סחרחורת (Vertigo) היא תחושה שהעולם זז (מסתובב או מתנדנד) המתקבלת במצבים שונים הפוגעים במערכת שיווי המשקל.
פגיעה בשמיעה יכולה להתרחש כתוצאה ממספר מנגנונים: פגיעה בתפקוד האוזן החיצונית והתיכונה נקראת Conductive Hearing Loss, פגיעה בתפקוד ה- Cochlea באוזן הפנימית נקראת Sensory Hearing Loss פגיעה בעצב השמיעה ובמרכז השמיעה במוח נקראתNeural Hearing Loss.
ב- Conductive Hearing Loss קיימת הפרעה באוזן החיצונית או התיכונה הפוגעת בהעברת גלי הקול מהסביבה החיצונית לאוזן הפנימית. האוזן החיצונית יכולה להיפגע כתוצאה מ- Cerumen, לכלוך וגופים זרים החוסמים את תעלת האוזן החיצונית או מקרע בעור התוף. האוזן התיכונה יכולה להיפגע כתוצאה ממחלה של עצמות השמע, מהצטברות נוזל בחלל האוזן התיכונה, מזיהום ומגידול של האוזן התיכונה.
הסיבה הנפוצה ביותר ל- Conductive Hearing Loss היא הצטברות של חומר צהבהב ושמנוני הנקרא Cerumen הגורם לחסימת התעלה. ה- Cerumen מופרש באופן טבעי מתאי האפיתל שבדופן תעלת האוזן החיצונית והוא מגן על דפנות התעלה.
*269*
ה- Cerumen מופרש באופן טבעי בכמויות קטנות ובדרך כלל לא מצטבר בתעלה. ניקוי תכוף של התעלה עם מטוש גורם לגירוי יתר של הפרשת Cerumen ולחסימת התעלה ולכן מומלץ לא לנקות את התעלה עם מטוש. הטיפול בתעלה החסומה כולל טיפות אוזניים להמסת ה- Cerumen והוצאת ה- Cerumen על ידי שטיפה, שאיבה או בעזרת מכשיר. הצטברות נוזלים בחלל האוזן התיכונה (המכיל באופן תקין אוויר) היא סיבה שכיחה לפגיעה בתפקוד האוזן התיכונה. מצב זה מופיע בילדים שלהם צינור שמע בעל קוטר קטן באופן יחסי. צינור השמע (Auditory Tube) מחבר בין חלל האוזן התיכונה לבין חלל הלוע ומספק אוורור וניקוז לחלל האוזן התיכונה. הצינור סגור ונפתח לפרקי זמן קצרים במהלך בליעה או פיהוק. זיהום בלוע או אלרגיה, גורמים להיווצרות בצקת בדופן הצינור ולחסימתו. האוויר שנלכד בחלל האוזן התיכונה נספג ובחלל נוצר לחץ שלילי (באופן תקין הלחץ באוזן התיכונה שווה ללחץ האוויר שבלוע ובאטמוספירה בגלל פעולת האוורור של צינור השמע הגורמת להשוואת לחצים), הגורם לכניסת נוזלים לחלל האוזן התיכונה, מצב הנקרא Serous Otitis Media. החולה מדווח על תחושת מלאות באוזן וכן על ירידה בשמיעה. הטיפול כולל מתן תרופות ואם הטיפול התרופתי נכשל, ניתן להחדיר נקז דרך עור התוף המנקז את הנוזלים מהאוזן התיכונה לאוזן החיצונית.
Sensory Hearing Loss נגרם מפגיעה ב- Cochlea שבאוזן הפנימית. פגיעה ב- Cochlea נגרמת מחשיפה לרעש חזק, מזיהומים וירליים, מתרופות מסוימות (כתוצאה מתופעת לוואי), משבר בגולגולת וכתוצאה משינויים המתרחשים כחלק מתהליך ההזדקנות. הנזק הנגרם הוא בדרך כלל בלתי הפיך ומטרות הטיפול הן מניעת נזק נוסף ושיפור השמיעה על ידי מכשירי שמיעה.
פגיעה ב- Cochlea כתוצאה מתהליך ההזדקנות מופיעה בחמישים אחוזים מהאוכלוסיה מעל גיל 75 ונקראת Presbyacusis זוהי הסיבה הנפוצה ביותר ל- Sensory Hearing Loss. במצב זה חלה ירידה הדרגתית בשמיעה בשתי האוזניים. ההפרעה היא בעיקר בצלילים גבוהים וקיימת פגיעה בהבנת השפה הבולטת בסביבה רועשת.
חשיפה לרעש היא סיבה שכיחה לפגיעה Cochleae. צלילים בעוצמה של מעל 85 דציבלים (ממכונות תעשיה, פיצוצים ומוסיקה) גורמים לנזק, בעיקר אם החשיפה ממושכת. שימוש באוזניות יכול למנוע את הנזק. Neural Hearing Loss נגרם ממחלות הפוגעות בעצב השמיני, מסלול השמיעה במוח ומרכז השמיעה במוח. זוהי סיבה נדירה יחסית לירידה בשמיעה, אך הירידה בשמיעה יכולה להיות הסימן הראשון למחלה תוך מוחית כמו גידול.
*270*
*270*
העור (Skin) יוצר את השכבה החיצונית המצפה את הגוף. השיער, הציפורניים, בלוטות הזיעה ובלוטות החלב מהווים חלק מהעור (ציור 23.1).
1. העור מספק הגנה מפני פגיעה פיזית וכימית.
2. העור מונע אובדן מים מהגוף על-ידי אידוי.
3. בעור נמצאים רצפטורים למגע, לכאב, ולטמפרטורה.
4. השלב הראשון בייצור ויטמין D נעשה בעור.
5. וויסות טמפרטורת הגוף נעשה על-ידי שינוי כמות הדם הזורמת לעור ועל-ידי הזעה.
העור בנוי משלוש שכבות: האפידרמיס (Epidermis), הדרמיס (Dermis) והתת-עור (Subcutaneous tissue)
האפידרמיס - האפידרמיס הוא אפיתל רב שכבתי. לתאים הנמצאים בעומק האפידרמיס צורה קובייתית, הם מתחלקים לא הרף והופכים לתאים שטוחים יותר הנמצאים בחלקו העליון של האפידרמיס שלבסוף נושרים.
המלנוציטים (Melanocytes) הם תאים עגולים בעלי שלוחות מאורכות הנמצאים בתחתית האפידרמיס. המלנוציטים מייצרים מלנין שהוא חומר צבע שחור. המלנין מועבר דרך השלוחות של המלנוציטים לשכבה העליונה של האפידרמיס ונותן לעור את צבעו. חשיפה לשמש מגבירה את ייצור המלנין ולכן העור הופך לשחום יותר. בגזע השחור כמות המלנין המועברת לשכבה העליונה של האפידרמיס גדולה מבגזע הלבן.
הדרמיס - הדרמיס הוא רקמת חיבור חזקה ועבה הנמצאת מתחת לאפידרמיס. חוזקו של העור נובע מהדרמיס.
רקמה זו מכילה תאים הנקראים פיברובלסטים וחומר בין-תאי המכיל סיבי קולגן (חומר חלבוני) השקועים בתוך חומר ג'לטיני.
התת-עור (Subcutaneous tissue) - רקמה זו מורכבת בעיקר משומן ועובייה משתנה באופן ניכר בין אדם רזה לבין אדם שמן. רקמה זו משמשת כמאגר אנרגיה וכן כשכבה מבודדת השומרת על חום הגוף.
בלוטות חלב (Sebaceous Glands) הן בלוטות הצמודות לזקיקי השערות, המפרישות חומר שומני המצפה את השערות וכן את המשטח החיצוני של העור.
בלוטות זיעה (Sweat Glands) - בלוטות הזיעה נמצאות בדרמיס ובתת-עור ומפרישות זיעה למשטח החיצוני של העור. כמעט בכל מקום בעור הגוף (מלבד בשפתיים ובאיברי המין) קיימות בלוטות זיעה.
הזיעה מכילה בעיקר מים ומלחים וכן מעט חומצה אורית, אוראה ואמוניה. לזיעה תפקיד חשוב ביותר בוויסות חום הגוף. כשטמפרטורת הגוף עולה, כמות הדם המוזרמת לעור גדלה (ולכן העור נעשה אדום) והפרשת הזיעה גוברת. אידוי הזיעה מהעור גורם לירידת טמפרטורת העור ובעקבות כך לקירור הדם שמגיע לעור.
שיער (Hair) - השערה בנויה מחומר קשיח הנקרא קרטין, הצומח מתוך מבנה הנקרא זקיק השערה (Hair Fofficle). זקיק השערה נוצר מתאי האפידרמיס שחדרו פנימה לתוך הדרמיס. מתחתית הזקיק צומחת השערה כלפי מעלה. כל זקיק עובר מחזורים של מנוחה וצמיחה.
לכל זקיק שערה מחוברת בלוטת חלב השופכת
*271*
חומר שומני על השערה הצומחת וכן שריר זעיר שהתכווצותו גורמת להזדקרות השערה. צמיחת השיער מושפעת מהפרשת הורמון המין הגברי הגורם לצמיחת שערות קשות ושחורות באיזורים כגון הפנים, החזה, העכוז ועוד.
ציור 23.1 מבנה העור
(בספר ציור, היעזר במנחה)
Epidermis
Dermis
Subcutaneous tissue
קצה עצב תחושתי
שריר
זקיק השערה
בלוטת חלב
בלוטת זיעה
*272*
במהלך תהליך ההזדקנות, העור הגמיש והחזק עובר שינויים ניוונים והופך לדק, מקומט ויבש. חשיפה לקרינה האולטרה סגולית של השמש מאיצה את התהליך. תהליך ההזדקנות משפיע על שכבות האפידרמיס והדרמיס. חלה האטה בחלוקת התאים בשכבה העמוקה של האפידרמיס המהווים מקור לתאי עור חדשים. מספר המלנוציטים (התאים שמייצרים את פיגמנט המלנין) קטן וכן הפיזור האחיד של המלנין נפגע ומופיעים כתמים בהירים וכהים בעור. הדרמיס עובר שינויים ניוונים: מספר התאים הפיברובלסטים (תאי רקמת חיבור שמייצרים את החומר הבין-תאי) קטן, החומר הבין תאי נפגע והעור מאבד מחוזקו וגמישותו, מופיעים קמטים והעור הופך פגיע לטראומה. קצב גדילת השיער והציפורניים קטן והשיער הופך לאפור ובהמשך ללבן כתוצאה מהעלמות המלנוציטים מזקיקי השערות. תפוקת בלוטות החלב יורדת והעור הופך יבש.
קיימים מצבים פתולוגים רבים בעור היכולים להופיע כחלק ממחלות חריפות, מחלות כרוניות, מחלות כלל מערכתיות (הפוגעות בכל הגוף) ומחלות מקומיות (הפוגעות באזור אחד בגוף).
פריחה (Skin Rash) - פריחה עורית יכולה להופיע במחלות זיהומיות. לדוגמא, במחלת האדמת (Rubella) הנגרמת מוירוס מופיעה פריחה בעור. הפריחה מופיעה בפנים ומתפשטת לכל הגוף ונמשכת כשלושה ימים. במחלת אבעבועות רוח (Chickenpox) הנגרמת מוירוס, מופיעות בליטות אדומות בעור, ההופכות לשלפוחיות, שבהמשך מתפוצצות, הופכות לכיבים קטנים שמגלידים ולבסוף נרפאים.
פריחה מופיעה כחלק מתגובה אלרגית. נגעים הנקראים Urticaria מופיעים דקות לאחר המגע של החומר הגורם לאלרגיה בעור ובהמשך נעלמים לחלוטין. נגעים אלו בנויים מבליטה מרכזית בעלת צורה עגולה סגלגלה או גיאוגרפית שמסביב לה אודם.
פריחה מופיעה כחלק מביטוי מחלה כלל מערכתית. לדוגמא, המחלה האוטואימונית (שבה מערכת החיסון תוקפת את רקמות הגוף) Systemic Lupus Erythematosus זאבת אדמנתית, מלווה בפריחה אדומה על הלחיים וגשר האף ומעניקה לחולה מראה של זאב.
חטטת (Acne Vulgaris) - זוהי מחלת העור הנפוצה ביותר בקרב צעירים בעשור השני והשלישי של החיים. כ- 85 אחוז מהמתבגרים סובלים מהמחלה בדרגה זו או אחרת. המחלה מופיעה בשכיחות שווה בגברים ובנשים אך גברים סובלים יותר מהצורות החמורות של המחלה.
המחלה נגרמת מזיהום כרוני של בלוטות החלב (Sebaceous Glands). בלוטות החלב מפרישות הפרשה שומנית המתנקזת לזקיק השערה ולמשטח החיצוני של העור. שגשוש יתר של תאי אפיתל בזקיק השערה גורם לחסימת הניקוז של בלוטת החלב ולאגירת ההפרשה השומנית בתוספת קרטין בבלוטת החלב שהופכת לבליטה שחורה הנקראת Comedone. זיהום חיידקי של ה- Comedone גורם ליצירת הגבשושית המוכרת המלאה במוגלה של 'פצעי הבגרות'. החטטת מופיעה בעיקר בפנים, בחלק העליון של הגב והחזה ובזרועות. תהליך הריפוי של הנגעים יכול להסתיים ביצירת צלקות בעור. הטיפול כולל מתן תרופות דרך הפה, כגון אנטיביוטיקה, המונעות את יצירת החטטת.
Malignant Melanoma - זהו גידול סרטני ממאיר ביותר של העור הגורם למספר מקרי מוות הגדול ביותר כתוצאה ממחלות עור. אבחון מוקדם וכריתה של המלנומה עשויים למנוע מוות.
הגידול מתפתח מהתאים המלנוציטים הנמצאים
*273*
באופן נורמלי בשכבת האפידרמיס בעור ומופיע באזורים החשופים לשמש ובעיקר בגב. הנגע נראה ככתם כהה בעל מספר גוונים וגבול לא ישר (תמונה). הגידול חודר את העור ושולח גרורות לבלוטות הלימפה, לעצמות, לכבד, לריאות ולמוח וגורם למוות. לאחר הופעת הגרורות הסיכוי להירפא מהמחלה קלוש.
שומה (Benign Mole) - זהו נגע עורי נפוץ מאוד הנראה כאזור עור כהה או אדמדם, בעל גבול ישר. בעשור הראשון של החיים השומה נראית כנגע חום, קטן ושטוח. בעשורים השני והשלישי השומה גדלה והופכת לנגע בולט.
שומה (benign mole) - יש להבדיל בין שומה שפירה לבין מלנומה ממאירה. נגע של מלנומה גדול בדרך כלל מ- 6 מילימטרים, צורת הנגע לא סימטרית וגבול הנגע לא ישר, פני השטח לא אחידים עם אזורים שטוחים ואזורים מורמים והנגע מכיל מספר צבעים: שחור, חום וורוד.
לאדם עם מספר רב של שומות יש סיכוי גבוה יותר לפתח מלנומה ממאירה ולכן לאנשים עם שומות חשוב להיבדק באופן תקופתי על ידי רופא עור. אם נמצא נגע החשוד כמלנומה יש לכרות אותו ולבדוק אותו תחת המיקרוסקופ. יש לזכור שגילוי וכריתה מוקדמים של מלנומה ממאירה עשוי להציל את חיי החולה.
(בספר שתי תמונות, היעזר במנחה)
שומה (benign mole)
מלנומה
*274*
*274*
מחלת הסרטן (Cancer) כוללת קבוצה גדולה של מחלות שונות. כל המחלות נגרמות מחלוקה בלתי מבוקרת של תאים ויצירת גוש של תאי גידול.
גוף האדם המכיל ביליוני תאים שונים מתחיל להתפתח מתא אחד הנוצר לאחר חדירת הזרעון לביצית. כיצד נוצר גוף המכיל ביליוני תאים מסוגים רבים מתא אחד? התא הראשון מתחלק שוב ושוב והתאים הנוצרים עוברים תהליך של התמיינות (Differentiation). בתהליך ההתמיינות התאים הצעירים הנוצרים מהחלוקות עוברים שינויים, ועל-ידי כך נוצרים סוגים שונים של תאים בוגרים, היוצרים את הרקמות השונות של הגוף המתפתח. תהליך החלוקה וההתמיינות של התאים מתואם ומבוקר באופן מופלא לכדי יצירת גוף מאורגן.
בגוף האדם הבוגר קיימים שלושה סוגי תאים:
1. תאים ללא כושר חלוקה: אלו תאים שהיה להם כושר חלוקה במהלך תהליך התפתחות הגוף, אולם לאחר גמר ההתפתחות, התאים איבדו את כושר החלוקה. תאי עצב ותאי שריר הם תאים ללא כושר חלוקה ולפיכך מספרם הולך ופוחת בגוף הבוגר בשל מוות של חלק מהתאים.
2. תאים המתחלקים בתנאים מסוימים: אלו תאים שבדרך-כלל אינם מתחלקים, אך במצבים מסוימים הם מתחילים להתחלק. תאי כבד הם תאים שאינם מתחלקים באדם הבוגר, אך בעקבות פגיעה בכבד והרס של תאי כבד רבים, תאי הכבד הנותרים מתחילים להתחלק ויוצרים מחדש את רקמת הכבד שאבדה. לאחר גמר תהליך הפיצוי, חלוקת התאים נפסקת ולכן תהליך זה מבוקר.
3. תאים המתחלקים ללא הפסקה: אלו תאים שמשך חייהם קצר. התאים המתים מוחלפים על-ידי תאים חדשים הנוצרים ללא הפסקה. תאי דם אדומים חיים בממוצע כ- 120 יום ומתים ב"בית הקברות" של תאי הדם האדומים - הטחול. כפיצוי על התאים שאבדו, נוצרים במוח העצמות תאים חדשים. תאי דם לבנים מסוג נויטרופילים נוצרים במוח העצמות, עוברים לזרם הדם ומתים לאחר 8 שעות. התאים האדומים והתאים הלבנים מקורם מתא אב אחד הנמצא במוח העצם. תא זה עובר תהליך של חלוקה והתמיינות. חלק מהתאים הנוצרים מהחלוקות הופכים לתאי דם אדומים וחלקם הופכים לתאי דם לבנים. תהליך זה מבוקר באופן מדוייק על-מנת לספק את דרישות הגוף. סוגי תאים נוספים המתחלקים ללא הפסקה הם תאי עור ותאי רירית צינורות העיכול.
גידול (Tumor) נוצר כשתהליך הבקרה על החלוקה וההתמיינות של התאים נפגע. הגידול נוצר מתא אחד שנעשה "מופרע" והפסיק לציית למנגנוני הבקרה על החלוקה וההתמיינות של התאים. תא זה מתחלק באופן בלתי מבוקר ונוצרים תאים "מופרעים" נוספים היוצרים גוש או מסה גידולית (מלבד גידול של תאי דם שאינו יוצר גוש, אלא מסה גידולית בתוך כלי הדם והלימפה). הגוש הגידולי שנוצר מפריע לפעילות הגוף על-ידי דחיקה והרס של הרקמות הבריאות בסביבת הגוש הגידולי וכן על-ידי הפרשת חומרים הפוגעים בפעילות הגוף.
סוג הגידול נקבע לפי מקור התא הגידולי והאיבר שבו התפתח הגידול. גידולים שמקורם
*275*
בתאי אפיתל נקראים בשם כללי קרצינומה וגידולים שמקורם ברקמת חיבור וברקמת שריר נקראים בשם כללי סרקומה. קרצינומה של הקיבה הוא גידול שמקורו בתאי רירית הקיבה (תאי אפיתל). סרקומה של הקיבה הוא גידול שמקורו מתאי השריר החלק שבדופן הקיבה. בסוג גידול מסויים קיימים תת סוגים לפי אופי התאים שבגידול. אם תאי הגידול דומים בצורתם לתאים שמהם נוצר הגידול, הגידול נקרא גידול בעל דרגת התמיינות גבוהה (Well differentiated). אם תאי הגידול אינם דומים לתאים שמהם נוצר הגידול, הגידול נקרא גידול בעל דרגת התמיינות נמוכה (Poorly differentiated).
גורמים הקשורים להתפתחות גידולים
גידול נוצר כשתא אחד נורמלי עובר שינוי בחומר התורשתי של התא. שינוי זה הופך את התא לתא ''מופרע" שמתחלק באופן לא מבוקר ויוצר גוש של תאי גידול.
קיימים גורמים חיצוניים ופנימיים שונים המשפיעים על היווצרות תאי גידול.
גיל - לכל סוג גידול קיים טווח זמן שבו הוא מופיע. ישנם גידולים המופיעים בגיל הילדות, אך רוב סוגי הגידולים מופיעים בגיל מבוגר. הסיבה המדוייקת להופעת גידול מסוים בטווח גיל מסוים אינה ידועה.
מין - שכיחות הופעת גידולים מסוגים שונים בגבר ובאישה שונה. שוני זה נובע כמובן מההבדלים האנטומיים בין גבר לבין אישה ומהבדלים בהרגלי החיים בין גבר לבין אישה.
תורשה - שכיחות הופעת גידולים מסוגים שונים מושפעת מגורמים תורשתיים. לדוגמא, לבנותיה של אישה שחלתה בסרטן השד יש סיכוי גבוה יותר לחלות בסרטן השד, בהשוואה לבנות של אם שלא חלתה בסרטן השד. כנראה שהנטיה של תאי השד לעבור שינוי לתאי גידול עוברת בתורשה.
באותם סוגי מחלות גידוליות המושפעים מתורשה, מומלץ לקרובי המשפחה של החולה במחלה לעבור בדיקות שגרתיות לאיתור מוקדם של המחלה. לדוגמה, לקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולה בסרטן המעי הגס, מומלץ להיבדק כל שנה (החל מגיל 50), על-מנת לאתר התפתחות גידול במעי הגס בשלב מוקדם.
איזור מגורים - קיים שוני ברור בשכיחות הופעת סוגי גידולים שונים באיזורים שונים בעולם. עובדה זו נובעת מתנאי סביבה שונים באיזורים שונים. לדוגמה, סרטן הקיבה נפוץ מאוד ביפן ואינו נפוץ בארה"ב ובאירופה. סרטן השד בנשים נפוץ מאוד בארה"ב ובאירופה ואינו נפוץ בסין. בקרב מהגרים יפניים בארה"ב, החיים לפי אורח החיים האמריקאי, שכיחות הופעת סרטן השד בנשים דומה לשכיחות המקובלת בארה"ב.
תזונה - קיים קשר בין סוג התזונה לבין שכיחות הופעת גידולים מסוימים. לדוגמה, אכילת מזון מוחמץ וכבוש מגבירה את שכיחות הופעת סרטן הקיבה. אכילת מזון עשיר בשומן ודל בסיבים מגבירה את שכיחות הופעת סרטן המעי הגס.
זיהומים - זיהומים מסוימים מגבירים את הסיכון להופעת גידולים מסוימים. לדוגמה, זיהום בוירוס הפפילומה בצוואר הרחם מגביר את שכיחות הופעת סרטן צוואר הרחם. זיהום כרוני בוירוס הפטיטיס מסוג B מגביר את שכיחות הופעת גידולים בכבד.
קרינה - חשיפה לקרינת שמש מגבירה את שכיחות הופעת סרטן העור. חשיפה לקרינה רדיואקטיבית, כגון החשיפה לקרינה רדיואקטיבית ביפן מפצצות האטום, מגבירה את שכיחות הופעת גידולים. ידוע שהקרינה פוגעת באופן ישיר בחומר התורשתי של התאים ועל-ידי כך גורמת ליצירת תאי גידול.
*276*
עישון וזיהום אוויר - בעשן הסיגריות וכן באוויר מזוהם קיימים חומרים שונים המגבירים את שכיחות הופעת גידולים מסוימים. קיים קשר ברור בין עישון לבין הופעת גידולים כסרטן ריאות, סרטן הלוע והגרון ואף סרטן שלפוחית השתן.
חומרים קרצינוגנים - חומרים אלו מגבירים הופעת שכיחות גידולים מסוימים. לדוגמה, אבקת אסבסט מגבירה את שכיחות הופעת סוג מסוים של סרטן ריאות.
גידול שפיר (Benign tumor) הוא גידול שאינו פולש לרקמות הבריאות שמסביבו ואינו שולח גרורות (ראה פירוט בהמשך). הגידול דוחק את הרקמות הבריאות שמסביבו ולרוב נוצרת קופסית של רקמת חיבור סביב הגידול. תאי הגידול הם לרוב בעלי דרגת התמיינות גבוהה (Well differentiated), כלומר צורתם דומה לצורת התאים שמהם נוצר התא הגידולי הראשון. לדוגמא, שרירן של הרחם (Leiomyoma) הוא גידול המורכב מתאי שריר שמקורם בתאי השריר שבדופן הרחם. זהו גידול נפוץ מאוד בנשים והוא קיים באחת מכל ארבע נשים. הגידול גדל באיטיות ובדרך כלל אינו סימפטומתי. במידה והגידול גדל למימדים גדולים (קוטרם של שרירנים עלול להגיע למעל 20 סנטימטרים) הוא גורם לתופעות קליניות בשל לחץ על מבנים שבסביבה.
בדרך-כלל כריתה של גידול שפיר קלה לביצוע ואינה גורמת נזק מפני שהגידול מוקף קופסית ומופרד באופן ברור מהאיברים שבסביבה. לעיתים גידול הנחשב "שפיר" הנמצא במיקום אנטומי מסוים יכול לסכן את חיי החולה. לדוגמה, גידול שפיר הנמצא בגזע המוח יכול ללחוץ על מבנים חשובים ברקמת המוח שבסביבה ולא ניתן לכרות אותו ללא גרימת נזק חמור לרקמת המוח הבריאה.
ציור 24.1 שרירן - גידול שפיר של הרחם
(בספר ציור, היעזר במנחה)
רקמת רחם בריאה
שרירן
*277*
גידול ממאיר (Malignant tumor) מתאפיין במספר תכונות:
פלישה לרקמות בריאות - תאי הגידול הממאיר פולשים לרקמות הבריאות שמסביב לגידול ופוגעים בהן. גוש גידולי השולח מעין זרועות אל תוך הרקמות הבריאות שמסביבו מזכיר בצורתו סרטן ומכאן מקור השם המקובל בציבור למחלה גידולית ממארת.
שליחת גרורות - גרורות (Metastasis) הן מעין "מושבות בנות" של הגוש הגידולי הראשוני. התאים הנמצאים בגרורות זהים לתאי הגידול הנמצאים בגוש הגידולי הראשוני, אך הם נמצאים באיזורים מרוחקים. גרורות מתפתחות כשתאים גידוליים מתנתקים מהגוש הגידולי הראשוני, נודדים, מתישבים באיזור גוף אחר ומתפתחים לגוש גידולי שניוני.
פיזור לימפתי - תאים גידוליים מתנתקים מהגידול הראשוני, חודרים לתוך צינורות הלימפה, נודדים ומגיעים לבלוטות הלימפה ושם מתישבים ויוצרים גידול שניוני. התפתחות גידול בתוך בלוטות הלימפה גורמת להגדלת בלוטות לימפה (Lymphadenopathy) לדוגמה, סרטן השד מתפשט לבלוטות הלימפה שבבית השחי וגורם להגדלתן.
פיזור דרך כלי הדם - תאים גידוליים מתנתקים מהגידול הראשוני, חודרים לתוך המערכת הוורידית, נודדים, מתישבים באיזורים מרוחקים ויוצרים גידול שניוני.
מעבר תאי גידול למערכת העורקית יכול לגרום להתפתחות גרורות באיזורים שונים. ריאות, כבד, עצמות ומוח הם האיזורים השכיחים שבהם מתפתחות גרורות.
פיזור דרך חללים - תאים של גידולים בחלל בית החזה או בחלל הבטן, מתנתקים מהגידול הראשוני, נודדים בחלל ומתישבים באיזורים מרוחקים ויוצרים גידול שניוני.
קצב הגידול - גידול ממאיר גדל בדרך-כלל בקצב מהיר, מתפשט בגוף וגורם למות.
אופי תאי הגידול - בגידולים ממאירים קיימים תאים בעלי דרגות התמיינות שונות, מדרגה גבוהה ועד דרגה נמוכה.
ציור 24.2 - גידול ממאיר של הכבד. (בספר ציור, היעזר במנחה)
תאי הגידול פולשים לרקמה הבריאה שמסביב לגידול. לא ניתן להגדיר גבול ברור בין רקמת הגידול לבין הרקמה הבריאה.
רקמת כבד בריאה
תאי גידול
*278*
ניתן לחלק את התופעות הקליניות לתופעות איזוריות הנגרמות מפגיעה ישירה של הגוש הגידולי ברקמות שמסביבו ולתופעות רב-מערכתיות הנגרמות מחומרים המופרשים על-ידי תאי הגידול הנמצאים בזרם הדם. תופעות איזוריות - גידולים יוצרים לעיתים גוש הניתן למישוש. לדוגמה, גידולים בשד יוצרים גוש הניתן למישוש החל מקוטר של חצי סנטימטר.
גידולים עלולים ללחוץ על מבנים ואיברים שבסביבתם ולגרום להופעת תופעות חסימתיות. לדוגמה, גידול בוושט גורם לקושי בבליעה בגלל חסימת מעבר המזון. גידול ברקטום גורם לשינוי בהרגלי פעולת מעיים (שלשול ועצירות לסירוגין), לשינוי בקוטר הצואה ולהופעת דם בצואה. גידול בלבלב גורם לחסימת צינור המרה ולהופעת צהבת. גידול המתפתח באיבר מסוים עלול לפגוע בתפקוד האיבר. לדוגמה, גידול מוחי גורם לתופעות עצביות, כגון הופעת שיתוק.
תופעות רב-מערכתיות - תופעות אלו נגרמות מחומרים המופרשים על-ידי תאי הגידול הנמצאים בזרם הדם. חוסר תיאבון, ירידה במשקל ודלדול כללי, חולשה, כאב (לדוגמה כאב בטן לא ספציפי המלווה את סרטן הלבלב), דיכאון, אנמיה ותופעות עצביות מופיעים בגידולים שונים.
במרבית סוגי הגידולים התופעות האיזוריות מופיעות לראשונה, אך לעיתים התופעות הסיסטמיות מופיעות חודשים לפני הופעת התופעות האיזוריות.
מטרת הטיפול היא ריפוי (Cure), כלומר לגרום לחיסול כל תאי הגידול, תוך גרימת נזק מינימלי לרקמות הגוף הבריאות. במצבים מסוימים לא ניתן להשיג מטרה זו ואז מטרת הטיפול היא להקל את סבלו של החולה (Palliation).
ישנם שלושה סוגי טיפולים עיקריים למחלות גידוליות: ניתוח לכריתת הגידול, כימותרפיה והקרנות.
ניתוח לכריתת הגידול נעשה למטרות ריפוי או להקלת סבל החולה. בגידולים שפירים ניתוח הוא טיפול יעיל ופשוט יחסית. בגידולים ממאירים הפלישה של הגידול לרקמות בריאות מקשה על הוצאת הגידול ומחייבת לעיתים כריתה של חלק מהרקמות הבריאות שבתוכן נמצא הגידול. במצבים שבהם הגידול כבר שלח גרורות לאיזורים רבים בגוף לא ניתן להביא לריפוי על-ידי ניתוח. במקרים אלו ניתוח ייעשה כדי להקל את סבל החולה, לדוגמה כריתת גידול במעי הגס על-מנת שלא תיווצר חסימה במעי הגס.
טיפול כימותרפי הוא טיפול תרופתי הניתן דרך הווריד ופוגע בתאי הגידול. מכיוון שהתרופה נמצאת בזרם הדם, היא מגיעה לכל תאי הגידול באשר הם. התרופות הכימותרפיות פוגעות בתאים מתחלקים, ולכן נפגעים תאי הגידול. הבעיתיות בטיפול זה היא שגם תאים בריאים שמתחלקים בגוף נפגעים. הפגיעה בתאים הבריאים גורמת לתופעות לוואי הכוללות: נשירת שיער, בחילה והקאה (פגיעה בתאים המתחלקים ברירית מערכת העיכול) ופגיעה בייצור תאי הדם. הפגיעה בייצור תאי הדם הלבנים גורמת לירידה בתנגודת החיסונית של הגוף ולהופעת זיהומים שונים.
השימוש בתרופות כימותרפיות מוגבל על-ידי תופעות הלוואי שהן יוצרות. תרופה הפוגעת באופן קשה בתאי הגידול, אך גם פוגעת באופן קשה בתאי הגוף הבריאים - אינה יעילה.
טיפול בהקרנות פוגע בתאים מתחלקים ולכן בדומה לטיפול כימותרפי נפגעים תאי הגידול ותאים מתחלקים בריאים. בניגוד לטיפול כימותרפי המשפיע על כל הגוף, טיפול קרינתי ניתן לכוון לאיזור הגידול.
ניתן לשלב בין הטיפולים השונים שהוזכרו.
*279*
הטיפול במחלות גידוליות תלוי בסוג המסוים של הגידול, במידת התפשטות הגידול וכן ברצונו ובמצבו הכללי של החולה.
הסוג הספציפי של הגידול נקבע על-ידי בדיקה פתולוגית, הכוללת הסתכלות על תאי הגידול במיקרוסקופ ושיטות זיהוי ביוכימיות של גידולים. גידולים שונים מגיבים בצורה שונה לטיפולים שונים. לדוגמה, סוגים מסוימים של לימפומה (סרטן שמקורו בבלוטות הלימפה) רגישים לטיפול כימותרפי ולא ניתן לטפל בהם בטיפול ניתוחי. סרטן הוושט אינו מגיב לטיפול כימותרפי ולטיפול קרינתי, אך ניתן לטפל בו בשלב מוקדם בטיפול ניתוחי. בסרטן השד ניתן לטפל בטיפול משולב: ניתוחי, הקרנתי וכימותרפי.
קביעת מידת התפשטות הגידול נעשית על סמך הבדיקה הפיזיקלית של החולה, אמצעי הדמייה שונים ותוצאות בדיקות פתולוגיות. מקובל לחלק את תהליך התפשטות הגידול הממאיר לשלבים (Staging). גידול המוגבל לאיזור אחד בגוף, נמצא בשלב מוקדם. גידול שהתפשט לבלוטות הלימפה בקרבת האיזור הנגוע, נמצא בשלב ביניים. גידול ששלח גרורות לאיזורים מרוחקים, נמצא בשלב מתקדם.
רצונו של החולה לקבל טיפול, גילו ומחלות הרקע שלו משפיעים על ההחלטה הטיפולית. באדם צעיר הגישה הננקטת היא בדרך-כלל אגרסיבית, עד כדי מתן טיפולים המסכנים את חיי החולה.
הסיכוי להבריא ממחלת הסרטן תלוי בסוג הגידול המסוים, בדרגת התפשטות הגידול ובסוגי הטיפולים הננקטים. הסיכוי מחושב באופן סטטיסטי על סמך איסוף נתונים מחולים רבים.
לכל שלב התפשטות של מחלה גידולית מסוימת קיימים נתונים לגבי הסיכוי לחיות 5 ו- 10 שנים מרגע גילוי המחלה (5 or 10 Years Survival) כן קיימים נתונים לגבי הסיכוי להבריא מהמחלה (Cure).
לדוגמה, הסיכוי להיוותר בחיים 5 שנים לאחר גילוי סרטן השד בשלב מוקדם הוא בין 80 ל- 90 אחוזים. אם הגידול התפשט לבלוטות הלימפה בבית השחי הסיכוי הוא בין 40 ל- 60 אחוזים. אם מופיעות גרורות בעצמות הסיכוי הוא כ- 10 אחוזים.
חשוב לציין שהפרוגנוזה אינה מאפשרת להעריך את עתידו של חולה יחיד והערכה מעצם הגדרתה אינה תמיד מדויקת.
אורח חיים בריא מפחית במידה ניכרת את הסיכוי לחלות בסרטן. אורח החיים הבריא כולל תזונה נכונה, הימנעות מחשיפה לשמש והימנעות מחשיפה לחומרים קרצינוגניים. גילוי מוקדם של סוגי סרטן מסוימים משפר את הפרוגנוזה במידה ניכרת. לדוגמה, מומלץ לעבור בדיקות שגרתיות לגילוי מוקדם של סרטן השד וסרטן המעי הגס.
*280*
*280*
מחלת לב פוגעת בתפקוד הלב ומחלת כליות פוגעת בתפקוד הכליות, אך כיצד ניתן להגדיר נפש ומהי הפרעה בתפקוד הנפשי? ההגדרה קשה ומורכבת, אך ניתן לפשט ולהגדיר תפקוד נפשי כשילוב של תחושותינו ומחשבותינו (כגון דיכאון, שמחה וחרדה וכיצד אנו רואים ומבינים את העולם שסביב) וצורת ההתנהגות שלנו בסביבה החיצונית. לעיתים מחלת נפש גורמת להפרעה קשה בתחושות הפנימיות (לדוגמא - אדם שמאמין שהוא המשיח) וגם להפרעה התנהגותית קשה בסביבה החיצונית (החולה הלך למנהל שלו בעבודה וביקש שישתחווה לו כי הוא דוד המלך), אך לעיתים יש הפרעה קשה בתחושות הפנימיות (לדוגמא דיכאון עמוק ומחשבות אובדניות) בעוד ההפרעה בהתנהגות החיצונית כמעט ואינה מורגשת (החולה ממשיך לעבוד).
בעבר מחלות הנפש לא היו ניתנות לריפוי, חולי הנפש סבלו מתווית של "משוגעים" ולעיתים קרובות נכלאו. בעידן המודרני, התחום הרפואי העוסק במחלות נפש - הפסיכיאטרית, התקדם רבות וחלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים הביוכימיים המעורבים במחלות נפש. כיום, לרבות ממחלות הנפש יש טיפול תרופתי המקל באופן ניכר על חיי החולים וסביבתם. חשוב להכיר את הסימנים של מחלות הנפש השונות ובעיקר השכיחות שבהן, חרדה ודיכאון, על-מנת לזהות אנשים במצוקה ולהפנותם בהקדם לקבלת עזרה.
מחלת הדיכאון (Major Depression) מוגדרת כתקופה של שבועיים לפחות בהם סובל האדם ממצב רוח ירוד, ירידה משמעותית בעניין או בהנאה ממרבית הפעילויות, הפרעות בשינה, שינויים בתאבון (ירידה או עליה במשקל), תחושת חוסר ערך עצמי או תחושת אשם, אי שקט, פגיעה בריכוז ומחשבות על מוות. תחושות אלו גורמות לירידה בתפקוד במישור חברתי (לדוגמא, אדם המפסיק להיפגש עם חבריו) תעסוקתי או אחר. מחלת הדיכאון עלולה לגרום למחשבות אובדניות ואף לניסיונות התאבדות של ממש. יש להבדיל בין מצב של תקופת עצבות שיכול להיות מלווה בתחושות שתוארו, לבין מחלת דיכאון. מצב של עצבות אינו גורם לירידה משמעותית בתפקוד ולמחשבות אובדניות.
הדיכאון שכיח באוכלוסייה. כ- 20 אחוז מהנשים וכ- 10 אחוז מהגברים יחלו במחלה במהלך חייהם.
מחלת הדיכאון קשורה למספר גורמים:
גורמים ביולוגיים - בחולי דיכאון נמצאה ירידה בהפרשה של חומרים במוח הנקראים נוירוטרנסמיטרים (כגון סרוטונין ונוראדרנלין). בעקבות הידע שנרכש על המנגנון הביולוגי הגורם למחלה פותחו תרופות הפועלות להעלאת רמת חומרים אלו במוח ובעקבות כך לשיפור ניכר במצב המטופל.
גורמים גנטיים - למחלה מרכיב תורשתי.
*281*
קרובי משפחה מדרגה ראשונה של אנשים הסובלים מדיכאון יסבלו בעצמם מדיכאון בשכיחות הגדולה פי 2 עד 3 מהשכיחות באוכלוסייה הכללית.
גורמים פסיכוסוציאליים - אירועי חיים טראומטיים המלווים תחושת אובדן הם גורמי סיכון לדיכאון. גורם מיידי שכיח לתחילתו של אירוע דכאוני הוא אובדן בן או בת זוג.
גורמים נפשיים - אנשים בעלי מאפיינים אישיותיים כגון, תלותיות וכפייתיות מועדים יותר לסבול מדיכאון.
ניתן לטפל בדיכאון בצורה יעילה על ידי תרופות, פסיכוטרפיה ונזעי חשמל. בעזרת תרופות ניתן לשפר את חוסר האיזון בהפרשת הנוירוטרסמיטרים במוח. בשנים האחרונות פותחו תרופות הגורמות לפחות תופעות לוואי בהשוואה לתרופות קודמות. טיפול פסיכותרפי מבוצע על ידי שיחות עם המטופל. החיסרון בשיטה זו הוא הצורך במטפל מיומן והזמן שיש להשקיע בטיפולים. טיפול בנזעי חשמל הוא טיפול במכות חשמל ומבוצע תחת הרדמה. זהו טיפול ותיק, היעיל במיוחד בדיכאון קשה המלווה מחשבות אובדנות או פסיכוזה. הסיכון בטיפול קטן ותופעות הלוואי כגון פגיעה בזיכרון לטווח הקצר, הן קלות וחולפות.
מחלת המאניה דפרסיה נקראת מחלה דו קוטבית (Bipolar Disorder) בשל שינויים לא צפויים במצב הרוח מדיכאון למצב רוח הנקרא מאניה. כשהחולה נמצא במצב דיכאון הוא סובל מכל אותן התחושות שתוארו לפני כן.
המאניה הפוכה מדיכאון. ההתקפים המאניים מלווים מצב רוח מרומם, שמחת חיים ואופטימיות, מחשבות גדלות ופעילות רגשית,שכלית וגופנית חסרת מעצורים ובעלת עוצמה רבה, הנמשכים ברציפות שבוע לפחות. החולה בהתקף מאני חש פרץ אנרגיה ויוזמה מלווים תחושת ערך עצמי וביטחון עצמי מוגזמים וצורך ירוד בשינה. החולה מתעסק לעיתים בקניות ובזבוז כספים, בפעילות יתר חברתית ומינית והוא אינו מודע להשפעות השליליות של מעשיו עד הרס וסיכון עצמי. קיים טיפול תרופתי יעיל למחלה.
חרדה (Anxiety Disorder) כוללת מרכיבים נפשיים וגופניים הגורמים להפרעה בתפקודו של החולה.
התלונות הנפשיות כוללות תחושת פחד או לחץ, אי שקט וחוסר ריכוז. תלונות אלו מלוות סימנים גופניים כגון הזעה, דפיקות לב מהירות, הסמקה וגלי חום, כאב בחזה, קוצר נשימה, בחילה, ושלשול.
תופעות אלו יכולות להוות תגובה נורמלית באדם הנמצא במצב של לחץ או מצוקה, כמו לפני מבחן חשוב. כאשר הן מופיעות ללא גירוי מתאים, נמשכות זמן ממושך או מופיעות בעוצמה שאינה תואמת את המצב, הן נחשבות למצב של חרדה פתולוגית. ישנו טווח רחב של "מחלות חרדה", הכוללות את הפרעת החרדה הכללית, חרדה חברתית, התקפי חרדה, הפרעה טורדנית כפייתית, הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית וחרדות ספציפיות, כגון מטיסה, גובה או עכבישים.
חרדה חברתית (Social Phobia) - החרדה מופיעה במצבים חברתיים שונים כגון הרצאה או מסיבה בשל חשש מוגזם ממבוכה. ההפרעה מתחילה בדרך כלל בגיל ההתבגרות ועלולה לגרום לפגיעה בתפקוד החברתי, המקצועי והתעסוקתי עקב נטייה להימנעות מהופעה בציבור. הפרעה זו אינה נדירה והיא פוגעת ב- 5 אחוז עד 10 אחוז מהאוכלוסייה.
התקפי חרדה (Panic Attacks) - החולים חווים התקפי חרדה עם תלונות נפשיות וגופניות. ההתקפים מופיעים ללא סיבה
*282*
נראית לעין. החולים אינם מבינים מה גרם להם להתקף והם מפתחים פחד מאירוע נוסף, דבר הגורם להחמרה במצב החרדה והפרעה בתפקוד היומיומי. חלק מהחולים חוששים לחוות התקף חרדה מחוץ לביתם ועלולים להימנע מיציאה מהבית, בייחוד למקומות סגורים כגון בתי קולנוע, מסעדות ומקומות הומי אדם.
לעיתים הרופא ירצה לבצע בדיקות כדי לשלול מחלות נוספות שעלולות לגרום לתופעות הנ"ל כגון מחלות לב והפרעות קצב או פעילות יתר של בלוטת התריס. כאשר הבדיקות תקינות ולא נמצא גורם אחר להתקפים הם יאובחנו כחולים בהתקפי חרדה.
הפרעה טורדנית כפייתית (Obsessive Compulsive Disorder) - זוהי הפרעה המאופיינת במחשבה מציקה לא רצויה, בעלת אופי מוזר. המחשבות החוזרות גורמות לחרדה ולהתנהגות שחוזרת על עצמה. האדם מרגיש הכרח לבצע התנהגות זו בצורה טקסית (מעשים כפייתיים) על מנת להוריד את רמת החרדה. המחשבות הטורדניות השכיחות קשורות לחשש מזיהומים ופחדים מאלימות. המעשים הכפייתיים השכיחים הם רחיצת ידיים מאות פעמים ביום, בדיקה חוזרת (החולה חוזר שוב ושוב כדי לבדוק האם נעל הדלת או סגר הגז), ספירה של עצמים בסביבה, סידור מוקפד של חפצים ושאלות חוזרות ונשנות. החולה חש שאם לא יבצע את הפעולה, משהו רע יקרה. עם הזמן הטקסים נעשים מורכבים וארוכים יותר, גוזלים שעות רבות של היום ומפריעים לתפקוד במידה ניכרת, עד חוסר יכולת לנהל בית או לעבוד. התנהגות החולה גורמת לסבל רב לחולה ולסביבתו.
הפרעת דחק פוסט טראומטית (Posttraumatic Stress Disorder) - האירועים השכיחים הגורמים להפרעה הם תאונות דרכים ותאונות עבודה, אך ההפרעה יכולה להתפתח גם על רקע פגיעה בעלת משמעות אישית מאיימת כגון תקיפה, שוד או אונס. בישראל נקשרת ההפרעה ל"הלם קרב" ולאירועי הטרור. אין קשר ישיר בין עוצמת האירוע לבין חומרת המחלה ולעיתים תאונה עם פציעה קלה ביותר עלולה לגרום למוגבלות ניכרת בהמשך.
החולה חווה מחדש את האירוע הטראומטי באמצעות מחשבות חוזרות, חלומות או תלונות חוזרות. אלו גורמים להימנעות והתרחקות מכל דבר שעלול להזכיר את האירוע הטראומטי. בהמשך מתפתחת "קרירות רגשית" עם אובדן התעניינות, אדישות לסביבה וחוסר יכולת לחוש ולהביע רגשי חיבה. מתפתח סף גירוי נמוך מלווה התפרצויות זעם, חרדה, דיכאון ונדודי שינה.
הטיפול היעיל בכל הפרעות החרדה הוא טיפול משולב, וכולל טיפול פסיכולוגי (שיחות, שיטות הרגעה, טיפול התנהגותי) וטיפול תרופתי. התרופות מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות - תרופות הרגעה (כמו וליום) המשפיעות מיידית על הסימפטומים אך לא משנות את המחלה ועלולות לגרום להתמכרות, ותרופות המשפיעות על הפרשת נוירוטרנסמיטרים במוח (אותן התרופות הניתנות בדיכאון) ובכך משפיעות על מהלך המחלה.
סכיזופרניה (Schizophrenia) היא הפרעה נפשית שמלווה בפגיעה בתהליכי חשיבה, תפיסה, התנהגות וזהות עצמית בעוצמה פסיכוטית, הגורמת לעיוות בשיפוט התקין של המציאות. שמה העברי של המחלה, שסעת, נגזר מהמילה שסע - פיצול בין הרגש, החשיבה וההתנהגות.
המחלה פוגעת ב- 1 אחוז מהאוכלוסייה, בגברים ובנשים במידה שווה. קיים מרכיב תורשתי
*283*
והסיכון למחלה עולה כאשר יש קרוב משפחה חולה.
נהוג לחלק את התסמינים ל"חיוביים" ו"שליליים".
התסמינים החיוביים של מחלה הם המוכרים יותר וכוללים מחשבות שווא (אמונה קבועה ולא נכונה) שיכולות להיות מסוג רדיפה (מישהו מנסה להרעיל אותי), קינאה (בן הזוג בוגד בי), גדלות (אני מלך המשיח) ועוד, הזיות שהן תפיסה חושית ללא גירוי חושי תואם (כגון שמיעת קולות כשאין אף אדם בסביבה), התנהגות לא מאורגנת ולא צפויה, והפרעות בחשיבה. התסמינים השליליים כוללים תפקוד ירוד, שכיבה במיטה כל היום, הסתגרות חברתית, חוסר יוזמה, המעטה בדיבור והזנחה עצמית קשה.
המחלה מתחילה בדרך כלל בעשור השני לחיים. למחלה מהלך גלי עם החרפות והטבות לאורך השנים. רוב החולים מגיעים לאשפוז פסיכיאטרי עקב תוקפנות, ניסיונות התאבדות או מצב פסיכוטי. במצב פסיכוטי קיים עיוות בתפיסת המציאות. תהליכים נפשיים פנימיים כמו מחשבות שווא והזיות גורמים להפרעה קשה בשיפוט ובהתנהגות. לדוגמא, החולה מאמין שאמו מנסה לחסל אותו, שומע קולות המצווים עליו לברוח מהבית (תהליכים פנימיים) ובורח מהבית לשדות ללא אוכל ואמצעים אחרים (התנהגות לקויה הגורמת לסיכון עצמי). החולים בסכיזופרניה סובלים כל החיים מתסמינים של המחלה ומעטים מנהלים אורח חיים תקין.
הטיפול בסכיזופרניה משלב טיפול תרופתי, טיפול בשיחות, טיפול תמיכתי וטיפול סוציאלי שיקומי העוזר לחולה להשתלב בחברה.
בעבר התרופות השפיעו בעיקר על התסמינים החיוביים של המחלה אך כיום פותחו תרופות חדשות למחלה העוזרות גם לתסמינים השליליים ומשפרות את איכות חייהם של החולה ומשפחתו.
שכיחות הפרעות האכילה גבוהה היום מבעבר עקב העיסוק המתמיד בגוף וברזון. המחלה שכיחה יותר בנשים צעירות, אך קיימת גם בגברים ופוגעת כיום בכל שכבות האוכלוסייה. הפרעות אכילה עלולות להיות בעלות השפעה הרסנית על הגוף ואף לגרום למוות. עקב הנטייה להסתיר את המחלה עד לשלבים מתקדמים דרושה ערנות של הסביבה לאבחון וטיפול מוקדמים.
זוהי הפרעה בדימוי הגוף ובתפיסת המשקל. החולה מפחדת מהשמנה, מסרבת לשמור על משקל גוף נורמלי ומכחישה את העובדה שהיא מאוד רזה, גם כשצופה בגופה במראה. בנוסף לזאת הגדרת המחלה כוללת אובדן משקל גוף אל מתחת ל- 85 אחוז מהצפוי לגיל ולגובה ובבנות לאחר קבלת הוסת - הפסקת מחזור של לפחות שלושה מחזורים עוקבים (עקב החסר התזונתי).
ישנן שתי צורות של המחלה - בסוג הנמנע, פשוט נמנעים מאוכל עד הרעבה עצמית. הסוג השני כולל התקפים של אכילה מופרזת ואחר כך כפיצוי הוצאת האוכל על-ידי הקאות, שימוש במשלשלים או חוקנים. בתחילת המחלה יש עיסוק באוכל כמרכיב של שליטה, הנערות יכולות לבשל לאחרים ונהנות לראות אותם זוללים. הן מתחילות דיאטה, יורדות מעט במשקל ואז חל איבוד השליטה והעיסוק באוכל נהיה מוגזם וכפייתי. האכילה מלווה טקסים - חותכות את המזון לחתיכות קטנות, מסדרות אותו ורק אז אוכלות לאט וללא הנאה. תחושת שובע מופיעה לאחר אכילת כמות קטנה של
*284*
מזון.
אכילת כמות מזון שאינה מספקת גורמת לחסר תזונתי ובעקבות זאת לחולשה, ירידה בריכוז, הפרעות בשינה, נסיגה בלימודים ובמצב החברתי. הביטויים הגופניים המופיעים כוללים העלמות המחזור, האטת דופק, ירידה בל''ד, ירידה בחום הגוף, והפרעות במאזן המלחים בגוף. במקרים הקשים החולות יזדקקו לאשפוז ואף להזנה דרך זונדה (צינור המוחדר לקיבה) עקב סירובן לאכול אפילו כשנשקפת סכנה לחייהן. מהלך המחלה משתנה ממקרים קלים ועד מקרים קשים הנמשכים שנים ואף מסתיימים במוות. כ- 75 אחוז מהחולות מגיעות למשקל רצוי ושומרות עליו, אך גם במקרים של התאוששות העיסוק באוכל ממשיך להיות כפייתי ודורש מעקב ותמיכה לאורך שנים. הטיפול במחלה ארוך וקשה, ודורש טיפול משולב של פסיכיאטרים, פסיכולוגים, דיאטנים, וטיפול משפחתי.
בולמיה (Bulemia Nervosa) - גם במחלה זו, השכיחה יותר בנשים, קיימת הפרעה בדימוי הגוף, המתבטאת בחוסר שביעות רצון ממשקל הגוף והתעסקות במשקל ובצורה החיצונית. החולה אוכלת אכילה מופרזת (לדוגמא כמות עצומה של ממתקים), אחר כך מפתחת תחושות אשם וחרטה וכפיצוי, מנסה להוציא את האוכל מגופה על-ידי הקאות, פעילות גופנית מופרזת, צום, או שימוש במשתנים ומשלשלים. להבדיל מאנורקסיה, החולות אינן מגיעות לתת משקל, אך הן עלולות לפתח חסר תזונתי ובעיקר חסר במלחים שיכול לגרום להתכווצויות שרירים, תחושת נימול, והפרעות בקצב הלב. עקב ההקאות יש גם פגיעה בשיניים מחומציות מיצי הקיבה ועששת (פגיעה בשיניים). מקרי תמותה כתוצאה מחסר תזונתי נדירים אך יכולה להיות אובדנות על רקע מחלות נלוות כגון דיכאון.
הבולמיות מודעות יותר להתנהגותן ולקיום המחלה, אך לעיתים עוברות שנים עד שהן פונות לעזרה. כ-30 אחוז יחלימו, ועוד 50 אחוז יסבלו לאורך חייהן מאירועים חוזרים. הטיפול כמו באנורקסיה, דורש שיתוף פעולה מצד גורמים שונים.
דליריום (Delirium) הוא מצב בלבולי הנגרם מפגיעה בתפקוד המוח בגלל חוסר תפקוד ואיזון של מערכות הגוף (לדוגמא, אי ספיקה נשימתית וירידה בכמות החמצן בדם), תרופות ורעלים. המצב הפיך וכאשר ההפרעה האורגנית מתוקנת, תפקוד המוח יכול לחזור לקדמותו.
הסימפטומים כוללים בלבול, חוסר ערנות, חוסר ריכוז, ירידה בכושר הזיכרון, חוסר התמצאות במקום ובזמן (החולה אינו יודע היכן הוא נמצא והאם עכשיו יום או לילה), אי שקט ופעילות יתר (החולה מנסה לקום מהמיטה וללכת למרות שמחובר לצינורות ומכשירים רפואיים) או מצב של חוסר תנועה ואדישות. קיימת גם פגיעה במעגל השינה (החולה אינו ישן כל הלילה).
הדליריום בולט יותר בשעות הלילה, בחושך, או עם קיום גירויים מרובים בסביבת החולה. יש נטייה לשינוי בתופעות לאורך היממה, כלומר בחלק משעות היום החולה יותר מבולבל ובחלק פחות.
המצב שכיח יותר בקשישים, על רקע שינוי סביבתם הקבועה (כגון אשפוז בבית החולים) ויכול להתפתח במחלת חום, לאחר ניתוח, ממינון לא מתאים של תרופות וכו'.
הטיפול כולל טיפול בסיבה שגרמה למצב (לדוגמא, תוספת חמצן) והורדת רמת הגירויים בסביבת החולה על ידי יצירת סביבה שקטה ורגועה (לדוגמא, על-ידי נוכחות מספר מצומצם של קרובי משפחה שיבואו עמו במגע). אם המצב הבלבולי מסכן את החולה, ניתן להיעזר בטיפול תרופתי.
*285*
*285*
מאת: ד"ר ניר עמיר
הרפואה הטבעית זוכה בשנים האחרונות למודעות ציבורית הולכת וגוברת. קיימות עשרות שיטות טיפול הנכללות ברפואה הטבעית ולכן קיים קושי במציאת הגדרה כוללת לרפואה הטבעית. שמות נוספים לרפואה הטבעית כוללים: רפואה אלטרנטיבית, רפואה משלימה, רפואה הוליסטית, רפואה לא קונונציונלית ורפואה לא ממסדית. ההגדרה הכוללת ביותר היא הרפואה הלא ממסדית. הסיבה לחוסר ההכרה של הממסד בשיטות הטיפול ברפואה הטבעית היא חוסר הביסוס המדעי של השיטות השונות. חשוב לציין שלחלק משיטות הטיפול, כגון אקופונקטורה וכירופרקטיקה, נמצא בסיס מדעי מסוים וקיימת מגמה של הכרה בשיטות טיפול אלו להתוויות מסוימות על-ידי הממסד. שיטות טיפול, כגון היפנוזה, שבעבר הממסד לא הכיר בהן, הוכרו על-ידי הממסד לאחר שנוצר בסיס מדעי לשיטה. שיטות טיפול שבעבר הוכרו על-ידי הממסד ונחשבו כבעלות בסיס מדעי, כגון טיפול בצמחי מרפא, נדחקו הצידה מן הממסד.
השם "רפואה אלטרנטיבית" אינו מדויק וקיימת בעיה עקרונית בהגדרה זו. הרפואה הטבעית אינה באה להחליף את הרפואה הממסדית (בעלת הביסוס המדעי), אלא מציעה שיטות טיפול משלימות לטיפולים המקובלים. בכל מקרה שהטיפול ברפואה הטבעית נעשה במקום הטיפול המקובל, המטופל צריך להיות תחת מעקב ובירור במסגרת הרפואה הממסדית. חשוב להכיר את שיטת הרפואה הטבעית שבה משתמשים וכן באילו מקרים אנו מנועים מלהשתמש בה. הכלל הראשון ברפואה (כל סוג של רפואה) שנוסח כבר לפני אלפי שנים הוא "ראשית אסור להזיק לחולה. כמובן ששימוש לא נכון ברפואה טבעית יגרום גם נזק למטפל עצמו.
הגדרה אחרת לרפואה הטבעית היא "רפואה הוליסטית". הגדרה זו מניחה שתחומי הרפואה הטבעית מתייחסים לאדם כיחידה שלמה בעוד הרפואה הממסדית מתייחסת רק לחלק גוף מסוים. הגדרה זו אינה מדויקת מפני שתחומים שונים ברפואה הטבעית מתייחסים רק לבעיות אורטופדיות או נפשיות ותחומים ברפואה הממסדית, כגון רפואת המשפחה, מתייחסים לאדם באופן הוליסטי (כיחידה אחת).
פרק זה מציג בפני המטפל התוויות נגד לטיפול במצבים מסוימים בשיטות טיפול שונות. חוסר מחקרים אפידמיולוגיים בתחומי הרפואה הטבעית מקשה מאוד על בחירת המצבים בהם אסור לטפל. חלק מהתוויות הנגד שנכללות בפרק זה אינן מבוססות על מחקר מדעי, אלא על ניסיון המחבר ועל הכרת המחלות והטיפולים השונים. חשוב לציין שקיימות דעות שונות לגבי המותר והאסור בכל שיטה. פרק זה אינו בבחינת "ראה וקדש", אלא נועד לעורר אצל המטפל דילמות אפשריות, בעת קבלת המטופל ולפני ההחלטה על הטיפול. בכל מקרה מוטב לנקוט גישה זהירה ומחמירה במקרה של ספק.
*286*
שיטות טיפול מסוימות חסרות כמעט התוויות נגד. שיטות אחרות מסוכנות לשימוש לעיתים קרובות על-ידי מטפל בלתי מיומן.
פרק זה מתייחס להתוויות הנגד מנקודת מבט מערבית. לשיטות רבות קיימים כללים אשר המטפל המיומן לא יפר אותם. אי ציות לכללים אלו מהווה רפואה רשלנית מנקודת מבט של הרפואה הטבעית. כך למשל, אם מטפל ברפואה סינית בוחר להחליש את הגוף במקום לחזקו במצבים מסוימים, הנזק יתבטא בהחלשה כללית של הגוף ובחשיפתו למחלות נוספות. פרק זה לא ידון בהיבטים אילו, מלבד חלק שיעסוק בהריון ואשר לגביו חלים איסורים חשובים שיפורטו.
קיימים כמה סוגים של התוויות נגד: התווית נגד כללית - זוהי התווית נגד כללית של כל שיטות הטיפול בשל חשש לעיכוב באבחנה ובטיפול במצבים מסוימים. לדוגמא, אדם הסובל מכאב ראש בשל גידול מוחי פונה לטיפול ברפואה הטבעית. למטפל הטבעי אין הידע והכלים (כמו אמצעי הדמייה משוכללים) המאפשרים ביצוע אבחנה מדויקת של הגורם לכאב הראש. דחיית הטיפול במקרה מעין זה עלולה לגרום למות החולה. אין ספק שהבחירה של שיטת הטיפול צריכה להיעשות על-ידי המטופל, אך זאת רק לאחר שנבדק על-ידי רופא ששלל קיום מחלות שאסור לדחות את הטיפול בהן. שלילת מידע לגבי אפשרויות טיפול ברפואה טבעית על-ידי הרופא הממסדי אינה הוגנת, אך שלילת המידע שיכול הרופא הממסדי לספק בנוגע למחלה, מסוכנת לחולה. על המטפל ברפואה הטבעית לדרוש מהמטופל לעבור בדיקה על-ידי רופא ממסדי ורק לאחר קביעת האבחנה לאפשר למטופל לבחור בין שיטות הטיפול השונות.
התוויות נגד בשל בעיה מדיקולגלית - בשנים האחרונות מתרבות התביעות המשפטיות כנגד רופאים ממסדיים ומטפלים מהרפואה המשלימה. קיימות אוכלוסיות סיכון מסוימות שהטיפול בהן כרוך בסיכון בתביעה אזרחית או פלילית. לדוגמא, אישה בהריון העוברת טיפול בשיאצו ומפילה את עוברה תוך כדי הטיפול, עלולה לתבוע את המטפל למרות שלא קיים כל קשר בין הטיפול לבין ההפלה.
התווית נגד מסיבה רפואית - זוהי התווית נגד המכוונת לסוג טיפול מסוים באיזור מסוים בגוף על-ידי שיטת טיפול מסוימת. אם המטפל מחליט לטפל במחלה מסוימת, למרות קיום התווית הנגד (אם בגלל חוסר ידיעה ואם בגלל התעלמות מהתווית הנגד), עלול להיגרם סיבוך כתוצאה מהטיפול. סיבוך מוגדר כהחמרה בלתי צפויה בבעיה הקיימת או היווצרות בעיה חדשה. הסיבוך יכול להיות סיבוך בלתי ישיר כתוצאה מדחיית אבחנה וטיפול (כמו בדוגמא של כאב הראש), או סיבוך ישיר כתוצאה מהטיפול, לדוגמא שבר בצלע שנגרם מטיפול בשיאצו.
ראקציה מוגדרת ברפואה הטבעית כהחמרה קלה במצב הנמשכת זמן קצר יחסית. לטיפולים מסוימים מופיעה ראקציה כחלק מתהליך ההחלמה בעקבות הטיפול. בתחום ההומאופטיה התופעה נקראת רגרסיה ובה מצבו של המטופל מחמיר לאחר הטיפול בשל "יציאת" מחלות שנכלאו בגוף עקב טיפולים קודמים.
ראקציה טיפולית טובה הנובעת משיטת הטיפול כוללת כמה עקרונות:
1. אינה נובעת מהפסקת טיפול או מהפסקת תרופות אחרות.
2. התופעות המופיעות ניתנות לשליטה ולא מצריכות התערבות רפואית.
3. התופעות המופיעות מהוות מעין חזרה של מחלות ישנות של המטופל ולא מחלות חדשות.
ניתן להבדיל בין התוויות נגד מוחלטות לבין התוויות נגד יחסיות. התווית נגד מוחלטת מקובלת על דעת רוב המטפלים והפרה שלה עלולה לגרום נזק למטופל בסבירות גבוהה. התווית נגד יחסית מקובלת על דעת חלק מהמטפלים והפרה שלה עלולה לגרום נזק למטופל בסבירות נמוכה באופן יחסי. התווית נגד יחסית מאפשרת עבודה על החולה תחת מגבלות מסוימות והכשרה מתאימה לעניין.
*287*
סרטן (Cancer) אינה מחלה אחת, אלא אוסף של מחלות רבות שלהן מכנה משותף אחד. הסרטן נגרם מהתחלקות בלתי מבוקרת של תאים ויצירת מסה גידולית. התהליך נוצר כשתא נורמלי אחד ברקמה מסוימת עובר שינוי ובעקבות השינוי הוא מתחיל להתחלק ללא הרף. גורמים הקשורים ליצירת תאים סרטניים נקראים גורמים קרצינוגנים וכוללים קרינה, חומרים כימיים ווירוסים. גורמים אחרים הקשורים להתפתחות סרטן כוללים מצבים דלקתיים וגורמים תורשתיים. סוג הסרטן נקרא על-פי מקור התא הממאיר. לדוגמא, אם מקור התא הממאיר מרירית הקיבה, הסרטן נקרא סרטן קיבה. ישנם סוגים שונים של סרטן קיבה וההבדלים ביניהם לא יוסברו במסגרת זו.
גידולים שפירים מוגדרים כגידולים שאינם פולשים לתוך הרקמות הבריאות שמסביבם ואינם שולחים גרורות. גידולים ממאירים מוגדרים כגידולים הפולשים לרקמות שמסביבם (שולחים מעין זרועות לתוך הרקמה הבריאה ומכאן השם סרטן) ושולחים גרורות. גרורה היא מעין מושבת בת של הגידול המקורי שהתפתחה בעקבות התנתקות תאים ממאירים מהגידול המרכזי, נדידת התאים בדרכי הלימפה או הדם ויצירת איזור חדש של גידול. לדוגמא, סרטן המעי הגס שולח גרורות לכבד. סרטן גורם לתופעות סיסטמיות רבות כגון: ירידה במשקל, חוסר תיאבון, עייפות וחולשה, אנמיה, זיהומים, כאב ועוד, הגורמים לחולה סבל רב.
השיאצו והטווינה ידועים כממריצים של פעילות מערכת הלימפה ולכן קיים סיכון אם משתמשים בהם כטיפול בסוגי סרטן המתפשטים דרך מערכת הלימפה כגון סרטן הלימפה. החשש הוא שלחיצות חזקות במיוחד יגרמו להתנתקות תאים ממאירים מאיזור הלחיצה ולנדידתם לאיזור חדש.
קיימת הנחה שטיפול רפלקסולוגי ממריץ את הזרימה במערכת הלימפטית ולכן טיפול רפלקסולוגי עלול לתרום להתפשטות הגרורות. סוגי סרטן רבים שולחים גרורות לעצמות. לדוגמא, סרטן השד, סרטן הריאות וסרטן הערמונית. עצם המכילה גרורה הופכת חלשה ועלולה להישבר במהלך טיפול. לעיתים הסימפטום הראשון המופיע בסרטן הוא כאב גב הנובע מגרורות בחוליות.
במקרה של גרורות בעצמות קיימת התווית נגד מוחלטת ללחיצה באיזורי הגרורות וכן אסור לבצע מניפולציות גבוהות מהירות (הנהוגות בכירופרקטיקה) ורוטציות.
במקרים אלו לא קיימת התווית נגד לטיפול ברפלקסולוגיה.
שיטות טיפול כמו תזונה, דיקור וצמחי מרפא עשויים להקל על סבל החולה ואף לשפר את סיכויי החלמתו.
מצבים בהם ניתן לטפל בחולה סרטן בשיטות כמו שיאצו וטווינה:
- במקרים סופניים (חולה סרטן לפני מותו) ניתן לתת לכל חולה טיפול תוך התחשבות בסיכונים הנובעים מהטיפול (למשל שברים בעצמות בשל נוכחות גרורות). הטיפול יכול להקל את סבל החולה בשעותיו הקשות.
- סוגי סרטן מסוימים מותרים לטיפול בהרשאת רופא. למשל סרטן הדם (אך לא הלימפה!) בו המחלה מפושטת או בסוגים של סרטן עור.
- כחמש שנים לאחר החלמה מסרטן ניתן לטפל ללא חשש. ניתן לצמצם פרק זמן זה אם רופא היה שותף להחלטה.
לסיכום, באופן עקרוני סרטן נחשב כהתווית נגד לטיפול, למרות שלא ידועה הוכחה שטיפול ברפואה טבעית גרם להתפשטות מואצת של סרטן. ניתן לשקול מקרים ייחודיים לגופם ולטפל באישור הרופא המטפל.
*288*
בצקת (Edema) נגרמת מהצטברות נוזלים בין תאי הרקמה. בצקת באיבר בודד, כגון יד או רגל, נגרמת מחסימה של הורידים המנקזים דם מאותו האיבר או מחסימת דרכי לימפה המנקזים נוזל לימפה מאותו האיבר. חסימת דרכי לימפה עלולה להיגרם מגרורות, לדוגמה בצקת של היד נגרמת בשל סרטן השד השולח גרורות לבלוטות הלימפה שבבית השחי. חסימת דרכי לימפה עלולה להיגרם מטיפולים רפואיים שונים, כגון ניתוח והקרנה. במסגרת הטיפול בסרטן השד נהוג להוציא את בלוטות הלימפה מבית השחי ולעיתים בעקבות הוצאת הבלוטות נפגע הניקוז הלימפתי של היד ונוצרת בצקת ביד.
זיהום בגפה עלול לגרום להתפתחות בצקת בגפה בשל זרימת דם מוגברת לגפה ודליפה של נוזלים מכלי הדם אל בין תאי הרקמה. במקרה זה אין חסימה לימפתית והבצקת נגרמת מחוסר יכולת של המערכת הלימפטית לסלק את עודף הנוזלים.
חסימה ורידית יכולה להיגרם מחסימה פתאומית של ורידים עמוקים המתרחשת בורידי הרגליים והאגן או להתפתח בהדרגה כתוצאה משינויים בורידי הרגליים, המופיעים בדרך-כלל במשך השנים.
בכל מקרה של בצקת באיבר בודד קיימת התווית נגד מוחלטת לטפל, לפני בדיקה של המטופל על-ידי רופא ואבחנת הסיבה לבצקת. בבצקת הנגרמת מחסימה פתאומית של ורידים קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול מחשש ליצירת תסחיף דם. בבצקת הנגרמת מחסימה לימפתית כרונית ניתן לטפל ברפלקסולוגיה, שיאצו וטווינה במידה מסוימת של הצלחה. בכל מקרה של בצקת באיבר כתוצאה מזיהום, קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול. אם הבצקת נגרמת מגרורות סרטן קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול. אם הבצקת נגרמת כסיבוך של טיפול בסרטן (כריתת בלוטות לימפה בניתוח או הקרנה) ניתן לטפל בהצלחה מוגבלת ביותר.
קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול במוקסה בגפה בה כרתו את הבלוטות. זיהום במקום עלול להיות מאוד בעייתי. לגבי דיקור סיני הסיכון קיים אם נחדיר זיהום למקום ולכן בכל מקרה מומלץ לטפל בגפה הבריאה.
בצקת דו צדדית בגפיים נגרמת בדרך- כלל ממחלה סיסטמית כגון: אי ספיקת לב, אי ספיקת כבד, מחלות כליה, תת תזונה ועוד. במחלות הנ"ל הבצקת מופיעה בתחילה ברגליים ובהמשך תיתכן הופעת בצקת בכל איזורי הגוף. התועלת בשיאצו, רפלקסולוגיה ושיטות מסג' אחרות לחולים אלו בדרך-כלל מוגבלת. לחולים אלו יש בדרך-כלל מספר מחלות ולכן לפני התחלת טיפול יש לברר האם קיימות התוויות נגד אחרות לטיפול המוצע.
יתר לחץ דם הוא מצב שכיח ביותר ומהווה גורם סיכון למחלות לב, לאירוע מוחי, למחלות כליה ועוד. בדרך-כלל לבעלי יתר לחץ דם אין סימפטומים ולכן מומלץ לכל אדם לעבור מדידת לחץ דם באופן תקופתי וכדאי להמליץ לכל מטופל להיבדק.
במרבית המקרים הסיבה ליתר לחץ הדם אינה ידועה ואז המחלה מוגדרת כיתר לחץ דם ראשוני. ב- 10 אחוז מהמקרים ניתן לזהות את הסיבה למחלה ואז המחלה נקראת יתר לחץ דם שניוני. סיבות ליתר לחץ דם שניוני כוללות מחלות כליה, מחלות אנדוקריניות, בעיות אנטומיות במבנה העורקים ועוד. הטיפול ביתר לחץ דם כולל ירידה במשקל, הפסקת עישון, שינוי הרגלי תזונה (מזון דל מלח) ואם כל האמצעים הללו לא עוזרים - טיפול תרופתי.
ניתן לטפל ביתר לחץ דם בשיטות השונות של הרפואה הטבעית בהצלחה רבה. במצבים חריפים של לחץ דם גבוה בלתי ניתן לשליטה, יש להפנות לטיפול רפואי.
ניתן ומומלץ לטפל בשיטות כמו דיקור, צמחי מרפא, הומיאופטיה ותזונה.
ניתן לטפל גם בשיאצו וברפלקסולוגיה.
*289*
הצליעה נגרמת מהיצרות של העורקים המספקים דם לשרירי הרגליים, הנובעת מהסתיידות העורקים. ההיצרות גורמת לכאב בשרירי הרגליים בזמן הליכה ולצליעה. הכאב חולף לאחר מנוחה. מנגנון הכאב דומה למנגנון הכאב בחזה באנגינה פקטוריס. בזמן מאמץ השרירים זקוקים לכמות דם רבה ובגלל הספקת הדם הדלה, עקב היצרות העורקים, נוצר מחסור בחמצן בשרירים המתבטא בכאבים ובצליעה.
במקרה זה לא קיימת התווית נגד ידועה לטיפול ברפואה טבעית.
במצב זה נוצרת חסימה של זרימת הדם ליד כשהיד מונחת בתנוחה מסוימת, בדרך-כלל כשהיד מתוחה למעלה ואחורה. הסימפטומים המופיעים כוללים תחושת "זרמים" ביד, נימול וכאב. החסימה נגרמת בדרך-כלל מהמבנה הגרמי של פתח בית החזה ולעיתים החסימה נגרמת מצלע נוספת.
לא קיימת מניעה לטיפול בטיפולים כגון שיאצו, טווינה ומסג', אך חשוב להגיע לאבחנה לפני התחלת הטיפול ובזמן הטיפול לא להניח את היד בתנוחה הגורמת להופעת הסימפטומים.
תופעה זו מופיעה באצבעות הידיים וכוללת שינוי צבע האצבעות וכאב בזמן חשיפת האצבעות לקור. בתחילה האצבעות מלבינות, לאחר מכן הן הופכות כחולות ובהמשך-אדומות. התופעה מופיעה כחלק ממחלות אוטואימוניות אחרות או כתופעה בודדת. לא קיימת התווית נגד לטיפול.
היצרות עורקי הצוואר נגרמת מתהליך הסתיידות העורקים. הסכנה במצב זה היא שחרור של תסחיף מהאיזור המוצר, סתימה של כלי דם מוחי ואירוע מוחי.
בחולה שעבר אירוע מוחי אסור ללחוץ על הצוואר מחשש לשחרור תסחיף עורקי נוסף! בצוואר קיימים שני עורקים נוספים המספקים דם למוח ועוברים דרך עמוד השדרה. חסימה של העורקים הללו גורמת לתופעות כגון: סחרחורת, הפרעות ראייה ועוד. אם ידוע על חסימה של עורקים אלו, אסור לבצע מניפולציות על הצוואר מחשש לחסימת זרימת הדם בעורקים אלו וגרימת נזק מוחי.
אירוע מוחי נגרם מחסימת כלי דם מוחי כתוצאה מתסחיף החוסם כלי דם, מהיווצרות קריש דם בעורק מוחי או מפיצוץ כלי דם מוחי ודימום.
בעקבות זאת נוצר נזק נאורולוגי בהתאם לעורק שנפגע. במעקב אחר החולים לאורך זמן, בשליש מהחולים אין כלל שיפור, בשליש חל שיפור מסוים ובשליש חלה החלמה מלאה לאחר האירוע.
מומלץ לא לטפל באירוע מוחי בשלב החריף של המחלה, אולם בשלב ההחלמה שיטות ריפוי שונות של הרפואה הטבעית כגון: שיאצו, רפלקסולוגיה, טווינה ומסג' יכולות לשפר את ההחלמה ואת מצב רוחו של המטופל.
דליות (Varicose Veins) הן התרחבות של ורידים שטחיים והצטברות דם בתוכן. הורידים מתרחבים ויוצרים מעין תפיחות מקומית בעלת צבע כחלחל. הגורמים ליצירת הדליות כוללים חולשה מולדת של דפנות הורידים ואי ספיקה של המסתמים בורידים. עמידה ממושכת והריון תורמים להיווצרות הדליות. קיימת התווית נגד יחסית לטיפול בדליות בולטות ברפלקסולוגיה, שיאצו ושיטות אחרות שבהן מבוצעת לחיצה ישירה על איזור הדליות. זאת בגלל החשש שדליה תקרע ותדמם.
במצב שכיח זה נוצרים קרישי דם בתוך ורידים
*290*
ברגליים שבהם זרימת הדם איטית, כגון בורידים עם דליות, ונוצרת דלקת בדופן הורידים. הדלקת מגבירה את יצירת הקרישים והקרישים מתפשטים בתוך חלל הורידים ולמעשה הורידים האלו מפסיקים לתפקד. הדלקת גורמת לרגישות מקומית, לחום, לאודם ולבצקת באיזור. לעיתים נוצר קושי לדרוך על הרגל. הטיפול המקובל במצב זה הוא תרופות המונעות יצירת קרישי דם, תרופות נוגדות דלקת והגבהת הרגל. תופעה זו מהווה התווית נגד מוחלטת לטיפול בשיאצו וטווינה. יש להימנע מטיפול רפלקסולוגי באיזורים החולים.
קריש שנוצר בתוך כלי הדם הבנוי ממרכיבי הדם נקרא טרומכוס. הפקק יכול להיווצר בעורקים, בדרך-כלל באיזור שבו קיימת הסתיידות ולגרום לחסימת העורק ולנזק לאיבר המקבל הספקת דם מאותו העורק. כמו כן, הקריש עלול להתנתק ממקום היווצרותו הראשוני, לנדוד בכלי הדם העורקיים ובסופו של דבר לסתום עורק באיזורים שונים בגוף כמו מוח, כליות, לב ולגרום לנמק באותם איברים.
קריש ורידי שכיח במיוחד בורידים העמוקים של הרגליים ובורידי האגן. יצירת קרישים בורידי הרגליים העמוקים (Deep Vein Thrombosis) קשורה למצבים שבהן זרימת הדם בורידים איטית במיוחד, כגון במהלך ניתוח או במהלך טיסה ארוכה וכן למצבים שבהם הדם נוטה ליצירת קרישים, כגון בסוגי סרטן מסוימים, בנטילת גלולות למניעת הריון, עישון ועוד.
התופעות הקליניות המופיעות כוללות הופעת בצקת פתאומית באחת הגפיים, חום מקומי או סיסטמי וכאב בגפה. אם חלק מהקריש הנוצר בורידי הרגליים מתנתק ממקום היווצרותו, הוא נודד לריאות ושם סותם את אחד מעורקי הריאה. מצב זה נקרא תסחיף ריאתי (Pulmonary Emboli) ומתבטא בנשימה מהירה, קוצר נשימה, שיעול דמי וכאב בחזה. מצב זה עלול לסכן את חיי החולה.
קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפולים ידניים בחולה עם פקקת עמוקה של ורידי הרגליים. זאת בגלל החשש שהטיפול יגרום לשחרור הקריש ולתסחיף ריאתי.
בכל מטופל שעבר ניתוח גדול לאחרונה, או שהיה מרותק למיטתו ללא תנועה מומלץ לא לטפל טיפול שכרוך בלחיצה על הרגליים. למרות הנאמר, חשוב לציין שעיסוי של הגפיים תוך כדי ניתוח (בעזרת מכשור מתאים) ועיסוי יומי של הגפיים מיד לאחר ניתוח יכולים למנוע היווצרות קרישים בורידי הרגליים על-ידי הזרמת הדם בורידים.
מפרצת היא התרחבות של קיר העורק, לעיתים עד פי שניים ויותר מהקוטר התקין.
ההתרחבות נגרמת בדרך-כלל מתהליך הסתיידות העורקים המחליש את דופן העורק. מפרצת של אבי העורקים עלולה להיווצר בחזה ובבטן ונקראת Aortic Aneurysm אם המפרצת גדלה במהירות, או אם קוטרה עולה על גודל מסוים, קיימת סכנה של פיצוץ אבי העורקים ודימום עד מוות.
קיימת התווית נגד יחסית לטפל בשיאצו או בשיטה אחרת בלחיצות עמוקות בבטן, מחשש לפיצוץ המפרצת.
טיפול ידני אינו מהווה התווית נגד לטיפול בחולי לב. חשוב לוודא שהחולה נמצא תחת מעקב ולא הפסיק את נטילת התרופות על דעת עצמו. מסיבות מדיקולגליות (רפואיות- משפטיות) רצוי להימנע מטיפול בחולי לב שמצבם אינו יציב.
חלק מחולי הלב, כגון בעלי מסתמי לב מלאכותיים וחולים עם הפרעות בקצב הלב, נוטלים תרופות נוגדות קרישה (לא אספירין). בחולים אילו קיימת התווית נגד יחסית לטיפול בלחיצות חזקות ובכוסות רוח.
טיפול בשיטת פאולה מומלץ כחלק מתהליך
*291*
השיקום לאחר אוטם בשריר הלב, אך מומלץ להימנע מטיפול מייד לאחר האירוע. במטופלים עם קוצב לב קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול במגנטים או באלקטרו אקופונקטורה.
בכל מקרה של הפרעה בקצב הלב יש לדאוג שהאלקטרו אקופונקטורה תונח לפי הכללים המחמירים (לעולם לא קונטרה- לטרלית) ותתמקד בגפה אחת בלבד בכל טיפול, כלומר רק ביד ימין, או רק ברגל שמאל.
לצמחי מרפא מסוימים השפעה חזקה על קצב הלב וכושר התכווצותו. שינוי פעולת הלב בחולה לב עלול לגרום לתוצאות חמורות. יש לזכור שצמחי מרפא רבים יכולים לפעול באינטראקציה עם תרופות שונות ולהחליש או להגביר את פעולת התרופות שהחולה נוטל. מתן צמחי מרפא לחולי לב שמקבלים תרופות דורש ידע רב ויכולת מעקב אחר החולה בשיתוף עם הרופא.
טיפול בחולה לב שעבר אוטם בשריר הלב יכול לתרום רבות לשיקומו וזאת בשילוב תזונה נכונה, תרגילי התעמלות והפסקת עישון.
מחלת הסוכרת נגרמת מחוסר ההורמון אינסולין או מחוסר תגובה להורמון הנ"ל. לאינסולין תפקיד חשוב באיזון רמת הסוכר בדם ובוויסות חילוף החומרים בגוף. סוכרת נעורים (1type Diabetes Mellitus) היא מחלה המופיעה בדרך-כלל בגיל הילדות ונגרמת מהרס התאים המייצרים אינסולין בלבלב על-ידי מערכת החיסון של הגוף. בעקבות המחסור באינסולין רמות הגלוקוז בדם עולות. סימני המחלה הראשונים כוללים אובדן משקל, רעב, השתנה ושתייה מרובים. ללא טיפול המחלה מסתיימת במוות. החולים במחלה חייבים לקבל אינסולין בזריקות ולמרות הטיפול, לאחר שנים רבות, מופיעים סיבוכים של המחלה הכוללים פגיעה בכלי דם בלב ובגפיים, פגיעה בעיניים, פגיעה בכליות, פגיעה בעצבים ונטייה לזיהומים. סוכרת מבוגרים Diabetes Mellitus)
2 Type) היא מחלה המופיעה במבוגרים, בדרך-כלל שמנים, ונובעת מחוסר תגובה של רקמות הגוף לאינסולין. לחולים אלו יש בדרך-כלל מחלות נלוות, כגון יתר לחץ דם ומחלת לב. לאחר שנים, החולים בסוכרת מבוגרים מפתחים סיבוכים דומים לאלו המתפתחים בחולים בסוכרת נעורים. הטיפול במחלה כולל ירידה במשקל, פעילות גופנית ושינוי הרגלי תזונה. אם אמצעים אלו לא עוזרים, הטיפול הוא בתרופות ולא בזריקות אינסולין.
לחולי סוכרת סיכוי גבוה ללקות באוטם שריר הלב ולכן חשוב לנסות ולהוריד גורמי סיכון אחרים לאוטם שריר הלב, כגון עישון, תזונה עתירת שומן ויתר לחץ דם.
אם לחולה יש בעיה בתפקוד הכליות, יש לקחת זאת בחשבון בטיפול בצמחי מרפא המתפנים מהגוף דרך הכליות. לצמחי מרפא מסוימים יש השפעה על רמת האינסולין המופרשת מן הלבלב וגם זאת יש לקחת בחשבון.
בסוכרת תיתכן פגיעה עצבית סנסורית המתבטאת בנימול, בכאב ובירידה בתחושה בעיקר ברגליים.
בחלק מחולי הסוכרת מתפתח נמק בכף הרגל. מכיוון שהעצבים ברגל פגועים (עקב חוסר האיזון ברמות הסוכר לאורך שנים), החולה אינו מרגיש אם נגרמת לו פציעה בכף הרגל. מכיוון שכלי הדם בגפיים פגועים והספקת הדם לאיזור הפצע דלה, הפצע אינו מחלים ואף גדל והופך לנמק, המחייב לעיתים כריתת חלק מכף הרגל או כף הרגל כולה. מסיבה זו חולה סוכרת חייב לשמור על ניקיון כפות הרגליים ולבדוק אותן לעיתים תכופות. קיימת התווית נגד מוחלטת לטפל ברגל סוכרתית נמקית ברפלקסולוגיה! כשמטפלים ברפלקסולוגיה בחולה סוכרת חשוב לבדוק את הרגל ולהזהיר את המטופל מכל פצע קטן. על המטופל להקפיד מאוד על ניקיון כפות רגליו בגלל החשש להתפתחות זיהומים ונמק בכף הרגל.
*292*
קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול במוקסה בחולה סוכרת. בגלל חוסר תפקוד העצבים התחושתיים, החולה עלול שלא להרגיש בחום ואנו עלולים לגרום לכוויה. בגלל הפגיעה בכלי דם, קצב ההחלמה של הכוויה איטי וקיים חשש להתפתחות זיהום באיזור הכוויה. בטיפול באקופונקטורה חשוב לבצע חיטוי נאות ולשמור על סביבה נקייה.
קיימת התווית נגד מוחלטת ללחיצה על פצעים פתוחים או על צלקות טריות. אין איסור על לחיצה באיזורי צלקות ישנות. לחיצה על פצע שלא הגליד או על צלקת טרייה עלולה לגרום לזיהום משני, לפתיחת הפצע מחדש ולסבל מיותר למטופל. בחתכים גדולים לאחר ניתוח מומלץ להימנע מללחוץ על האיזור במשך 3 חודשים לאחר הניתוח. קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול בכוסות רוח, במוקסה או לטיפול במגע באיזור צלקת טרייה או פצע.
קיימת התווית נגד יחסית לטיפול עם שמנים אתריים באיזור צלקת טרייה או פצע.
כאב בטן חריף יכול להיגרם ממצבים חמורים ומסכני חיים כגון: התנקבות איבר חלול בבטן, חסימת צינור העיכול ועוד. הסיבה הנפוצה ביותר לכאב בטן חריף היא זיהום מעיים ובדרך-כלל לכאב הבטן מתלווה שלשול. קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול בכאב בטן חריף ברפואה טבעית!
כאב בטן כרוני יכול להיגרם מסיבות שונות כגון: מחלת כיב פפטית, מחלת דרכי מרה, סרטן ועוד. בכל מקרה, המטופל חייב לעבור בירור אצל רופא.
תסמונת המעי העצבני היא תופעה הגורמת לכאב בטן כרוני המלווה בדרך-כלל בשלשול. במצב זה ניתן לטפל בהצלחה ברפואה טבעית לאחר שנעשתה האבחנה על-ידי רופא.
אין התווית נגד לטיפול בחולי איידס. טיפול במגע אינו מסכן כלל את המטפל ועשוי להועיל מאוד למטופל.
חשוב להיזהר ממחטים, למרות שרמת הסיכון במחטים סיניות (שאינן חלולות) נמוכה, עדיין קיימת אפשרות להדבקה. אם מטפלים בדיקור יש להיזהר בעת הוצאת המחט ולאחר השימוש יש להעבירה למיכל מיוחד.
כאב גב תחתון הוא אחת מהבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר בישראל ובעולם המערבי. כ- 80 אחוז מהאוכלוסייה סובלים מהבעיה לפחות פעם אחת במשך החיים.
ברוב המקרים, כאב גב תחתון נגרם מבעיות במפרקים שבין החוליות ומשרירי הגב. רק במיעוט המקרים ניתן להדגים בעיה אנטומית בגב בעזרת אמצעי הדמייה מתוחכמים כמו .C.T
בחלק מהמקרים כאב הגב התחתון נגרם ממחלות כמו סרטן, זיהום בגוף החוליה ועוד, ולכן כל מקרה של כאב גב תחתון שהופיע לאחרונה, חייב בירור רפואי.
הסיבה הנפוצה ביותר לכאב גב המופיע באופן פתאומי היא פריצת דיסק (Disc Herniation) הדיסק הבין חוליתי בנוי מטבעת סיבית וג'ל הנמצא בתוך הטבעת. קרע בטבעת הסיבית נגרם כתוצאה מהחלשות הדיסק עקב מתהליך הזדקנות הדיסק, או מהפעלת לחץ רב על דיסק באדם צעיר, במהלך הרמת משא או תנועה לא נכונה. כתוצאה מהקרע בטבעת, הג'ל הכלוא בטבעת פורץ החוצה, לרוב לכיוון אחורי וצדדי ולוחץ על העצב הספינלי הנמצא באיזור. כנראה שהג'ל גם גורם לגירוי כימי של העצב.
בעקבות זאת, מופיע כאב בגב התחתון הקורן לרגל בצד שבו פרץ הדיסק. ההקרנה לרגל נובעת מגירוי העצב המעצבב את הרגל.
*293*
מיקום פריצת הדיסק קובע את מיקום הכאב ברגל.
לכאב מתלוות בדרך-כלל צליעה והטיית הגוף לצד הנגדי לצד הפריצה, כדי להקל על הלחץ על העצב. לעיתים מופיעה חולשת שרירים ברגל הכואבת והרגשת נימול ברגל. הכאב המופיע בפריצת דיסק משתנה בעצמתו מכאב קל יחסית המאפשר המשך תפקוד, לכאב קשה מאוד המרתק את החולה למיטה וגורם לו סבל קשה.
פריצת הג'ל לכיוון אחורי גורמת ללחץ ישיר על חוט השדרה. במצב זה מופיע כאב גב תחתון המלווה בהרגשת נימול באזור המפשעה ואובדן שליטה על מתן שתן וצואה. זהו מצב חירום רפואי הנקרא Cauda Equina Syndrome המחייב ניתוח מידי לשחרור הלחץ על חוט השדרה. איחור בטיפול עלול לגרום לשיתוק ממקום פריצת הדיסק ומטה. קיימת התווית נגד מוחלטת לטפל בפריצת דיסק בשלב החריף של המחלה, מלבד על-ידי כירופרקטים מיומנים. ניתן לטפל בשלב הכרוני של המחלה וכן על-מנת למנוע חזרה של המחלה. במהלך טיפול ידני במטופל עם פריצת דיסק, מומלץ להימנע מלחיצות ישירות על המקום הכואב ומתנועות פיתול של הגוף. אין לבצע תנועות הגורמות לכאב למטופל! הכאב מזהיר את המטפל מפני תנועות לא נכונות.
בכל מקרה של הופעת תופעות נאורולוגיות כגון נימול בגפיים, חוסר תחושה בגפיים, חולשת שרירי הגפיים ואובדן שליטה על מתן שתן וצואה אסור לטפל ויש לשלוח את החולה בדחיפות לחדר המיון.
טיפול שגרתי במטופל הסובל מכאב גב תחתון כרוני הוא יעיל וטוב, אך עלול במקרים נדירים לגרום להופעת פריצת דיסק ואף לנזק נאורולוגי חמור אצל מטופלים עם בעיה קודמת בעמוד השדרה.
מצבים בהם קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול ידני בכאב גב:
1. זיהום חיידקי חריף בעמוד השדרה או שחפת
2. טראומה (נזק מתאונה) בשלב החריף
3. תופעות נאורולוגיות בגפיים
4. גידולים סרטניים
מצבים בהם קיימת התווית נגד יחסית לטיפול ידני בכאב גב. ניתן לטפל תחת פיקוח רפואי:
1. היצרות עמוד השדרה
2. פריצת דיסק בשלב הכרוני, ללא סימנים נאורולוגים
3. אוסטאופורוזיס
4. פגיעות ניווניות
5. הריון
מצבים בהם ניתן (ואפילו רצוי) לטפל טיפול ידני בכאב גב ללא הגבלה:
1. כאב גב תחתון על רקע רפיון שרירים
2. כאב גב תחתון על רקע כיווץ שרירים
3. כאב גב תחתון על רקע חשיפה לקור
4. אנקילוזיס ספונדיליטיס - מחלה ניוונית של עמוד השדרה
מחלת האוסטאופורוזיס (נטילת עצם) מוגדרת כירידה במסת העצם הגורמת להחלשות העצם ולשברים. כ- 5 אחוז מהאוכלוסייה סובלים מהמחלה. המחלה מופיעה בעיקר בשתי קבוצות גיל. הקבוצה הראשונה היא נשים ב- 10 השנים הראשונות לאחר הפסקת המחזור והקבוצה השנייה היא גברים ונשים בגיל מבוגר (מעל גיל 75). המחלה יכולה להופיע בכל גיל בגברים ובנשים בגלל טיפול בסטרואידים, שכיבה ממושכת ללא תנועה ועוד.
המחלה גורמת להחלשות העצם ולהופעת שברים בגופי החוליות, בצוואר הירך, בעצם הזרוע ובעצם ה- Radius. אבחנת המחלה נעשית על-ידי צילום רנטגן או על-ידי בדיקה מיוחדת הבודקת את מסת העצם. הטיפול במחלה כולל מתן תכשירי סידן ותרופות נוספות. הטיפול מונע בצורה חלקית את המשך תהליך הירידה במסת העצם, אך אינו גורם לתיקון המצב הקיים. הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה. פעילות גופנית, הימנעות מעישון ותזונה נכונה מונעים אוסטאופורוזיס. שיאצו מוכר כטכניקה המפעילה לחץ על איזורים שונים במטופל. הפעלת לחץ על עצם
*294*
יכולה להאט את קצב הירידה במסת העצם ולכן היא יעילה למניעת המחלה. במטופל עם מחלה קיימת יש להיזהר בהפעלת לחץ על העצמות ובעיקר על הצלעות. הסבירות לגרימת שבר נמוכה, אך יש להיזהר בהפעלת הלחץ! אוסטאופורוזיס מהווה התווית נגד לטיפול בטווינה. בכל מקרה של ספק רצוי להיוועץ ברופא המטפל.
במחלה זו הסחוס הפרקי מתנוון בשל שחיקה מכאנית המתרחשת במהלך השנים. המפרקים הנפגעים הם בעיקר מפרקי הברכיים והירכיים. שחיקת הסחוס גורמת לכאבים בזמן הנעת המפרק. הטיפול במחלה הוא החלפת המפרק במפרק מלאכותי, אם הדבר אפשרי. אין התווית נגד לטיפולים ידניים, כל עוד הטיפול אינו גורם לכאב.
ארטריטיס היא דלקת של המפרק. הדלקת גורמת להופעת אודם, נפיחות, חום מקומי וכאבים במפרק. דלקת במפרק יכולה להופיע כתופעה בודדת בשל זיהום חיידקי או כחלק ממחלה כללית של הגוף המתבטאת גם באיברים אחרים. המחלות האוטואימוניות הן מחלות הפוגעות באיברים שונים בגוף, ורבות מהמחלות הללו גורמות לדלקת פרקים למשל מחלת הלופוס.
בחלק מהמקרים מופיע עיוות קבוע של המפרק לאחר כמה שנים של מחלה. קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפולים ידניים במצב של דלקת במפרק. אם אין דלקת במפרק, אך קיים עיוות במבנה המפרק, קיימת התווית נגד יחסית לטיפולים ידניים ויש להיוועץ ברופא המטפל.
ניתן לטפל בצמחים, דיקור או הומאופטיה בשילוב עם הרופא המטפל.
שבר מוגדר כפגיעה ברציפות רקמת העצם. פריקה מוגדרת כהיפרדות משטחי המפרק זה מזה ומופיעה בדרך-כלל עם קריעת רצועות. נקע מוגדר כהיפרדות זמנית של משטחי המפרק ומלווה בדרך-כלל במתיחה או בקריעה של רצועות.
מצבים אלו מהווים התווית נגד מוחלטת לכל טיפול ידני בשלב החריף. הטיפול במצבים אלו הוא קיבוע העצם או המפרק וכל תנועה עלולה לגרום לנזק נוסף.
חוסר יציבות בין שתי החוליות הצוואריות הראשונות מהווה התווית נגד מוחלטת לכל מניפולציה בצוואר. הטיפול עלול לגרום למות המטופל.
ספונדילוזיס הוא שם כללי למצבים ניווניים של עמוד השדרה. במצבים אלו עמוד השדרה נפגע ונוצרים שינויים במבנה החוליות או שינויים במיקום החוליות זו ביחס לזו. הסיבה העיקרית לתהליך זה הוא ניוון הדיסקים הבין חוליתיים במשך השנים. בעקבות הניוון גופי החוליות מתקרבים זה לזה, נוצרות בליטות קטנות של עצם בחוליות ותיתכן היצרות של תעלת עמוד השדרה או של החורים הבין חוליתיים. בספונדילוליסטזיס מתרחשת תזוזה קדימה של גוף חוליה אחד יחסית לגופי החוליות האחרות.
כל השינויים הללו ושינויים אחרים שלא תוארו יכולים לגרום להופעת כאב גב. במצבים הללו ניתן לטפל בדיקור ובכירופרקטיקה. טיפול ידני כגון שיאצו וטווינה מהווה התווית נגד יחסית לטיפול ומומלץ להיוועץ ברופא המטפל לפני הטיפול גם בגלל האספקט המדיקולגלי.
סקוליוזיס (עקמת) היא עקמומיות המתפתחת בעמוד השדרה במישור הקורונלי (כלומר כיפוף הצידה). התופעה נפוצה במיוחד בנערות מתבגרות ובדרך-כלל סיבתה אינה ידועה.
*295*
ברוב המקרים הסטייה קלה ואין צורך בטיפול במקרים קשים מטפלים על-ידי מתקן קיבוע מיוחד או על-ידי ניתוח.
אין שום מניעה לטיפולים ידניים בסקוליוזיס.
במצב זה מתרחש נמק של העצם בגלל הספקת דם לקויה לאיזור מסוים בעצם. המחלה נגרמת בגלל טראומה וכן בגלל מחלות שונות כמו סוכרת ואלכוהוליזם ובגלל תרופות כמו סטרואידים.
הפגיעה בהספקת הדם של העצם גורמת להחלשות העצם ולנטייה לשברים שאינם עוברים ריפוי.
מצב זה מהווה התווית נגד מוחלטת לטיפול ידני, לרבות כירופרקטיקה.
גמישות יתר במפרקים נגרמת בגלל רצועות גמישות במיוחד, או בגלל רצועות פגועות. כתוצאה מגמישות היתר, המפרק אינו יציב ונוטה לפריקות. חלק מהסובלים מהתופעה מסוגלים בעצמם לבצע החזרה של המפרק למקומו וחלקם נזקקים לסיוע מקצועי. בדרך-כלל הפריקה מופיעה במפרק הכתף. בכל מטופל הנוטה לפריקות יש להיזהר בטיפולים ידניים בעת ביצוע פעולות המשלבות מתיחה ורוטציה. אם התרחשה פריקה והמטופל אינו מסוגל להחזיר את המפרק למקומו, יש לפנות לחדר המיון.
שיתוק ואובדן תחושה יכולים להיגרם כתוצאה מטראומה וממחלות שונות הפוגעות במוח, בחוט השדרה או מפגיעה בעצבים פריפריים. כשנפגעים מסלולים מוטוריים במוח ובחוט השדרה, שיתוק השרירים יהיה בדרך-כלל ספסטי, כלומר השרירים יהיו נוקשים. חיתוך מלא של עצב פריפרי כתוצאה מתאונה, מתרחש בדרך-כלל בגפיים וגורם לשיתוק מלא ולחוסר תחושה באיזורי העור המעוצבבים על-ידי אותו העצב. ניתוק שרירים מעצבים גורם לדלדול מהיר של השריר ולהצטמקותו תוך מספר שבועות.
לעיתים, אובדן תחושה מלווה את השיתוק המוטורי, וישנם מצבים בהם קיים רק אובדן תחושתי ללא חוסר מוטורי.
אין התווית נגד לטיפול ידני בשיתוק מוטורי, לבד ממקרים שבהם השיתוק הופיע לאחרונה ולא אובחנה הסיבה לשיתוק, או שהשיתוק נגרם מפריצת דיסק.
קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול במוקסה באיזור גוף ללא תחושה, זאת בגלל החשש ליצור כוויות.
קיימת התווית נגד יחסית לטיפול בכוסות רוח באיזור עם חוסר תחושה אם מחליטים לטפל, יש לעשות זאת בזהירות רבה.
מריחת שמנים וחומרים מגרים אחרים על איזורים עם חוסר תחושה בעייתית, מפני שהחולה לא ירגיש עקצוץ וגירוי במידה והוא רגיש לחומר.
אין התווית נגד לטיפול רפלקסולוגי במקרה של שיתוק מוטורי או חוסר תחושה. חשוב לציין שבמטופלים עם שיתוק מוטורי מוחלט של הגפיים התחתונות, הנובע מפגיעה במוח או בחוט השדרה, גירוי כף הרגל באספקט הלטרלי גורם לאקטסנציה של הבוהן ולפלקסיה של הברך באותה רגל. זהו רפלקס הנקרא רפלקס בבינסקי ומהווה תופעה מוכרת במצבים אלו.
דיכאון (Depression) היא מחלה נפוצה וכ- 15 אחוז מהאוכלוסייה סובלים מהמחלה. מאפייני המחלה הם:
1. מצב רוח רע - החולה מרגיש מדוכא ונוטה לראות את הצד השלילי בכל מצב.
2. חוסר יכולת להנות - פעולות הגורמות בדרך-כלל להנאה, כגון אכילת מזון טעים, אינן גורמות הנאה.
3. ירידה במשקל והפרעות שינה המתבטאות
*296*
בחוסר יכולת לישון או בעודף שינה.
4. רגשות אשם - החולה מרגיש אשם במצבו או אשם באופן כללי.
5. אובדן עניין בסביבה.
6. חוסר שקט וחרדה. לעיתים, הדיכאון מתבטא בתופעות גופניות, כגון כאב בחזה וכו'.
7. מחשבות אובדניות - החולה רוצה למות ולעיתים מתכנן את הדרך שבה יתאבד. 10 אחוז מהחולים מצליחים בסופו של דבר להתאבד.
הדיכאון דומה מאוד לתגובת אבל לאחר מות אדם קרוב. תגובת אבל היא תגובה נורמלית, אך בדיכאון ה"מרה השחורה" המשתלטת על האדם אינה נובעת מאירוע חיצוני שהתרחש, אלא מהתרחשות נפשית פנימית.
הדיכאון מופיע בגלים. גל דיכאון נמשך בדרך-כלל בין 6 ל- 12 חודשים (ללא טיפול) וחולף. לאחר שחולף גל הדיכאון, האדם חוזר לתפקוד רגיל. תדירות ההתקפים שונה מחולה לחולה.
הטיפול בדיכאון הוא טיפול תרופתי. כיום קיים מגוון תרופות היעילות בטיפול בדיכאון. בדרך-כלל התרופות אינן משפיעות באופן מיידי, אלא תוך מספר שבועות. חולים רבים הסובלים מדיכאון אינם פונים לעזרה ומסרבים לקבל תרופות נוגדות דיכאון מהחשש שיקבלו תווית של חולי נפש. יש לזכור שדיכאון היא מחלה מסוכנת לא פחות ממחלות לב, כבד וכליה והימנעות מקבלת טיפול עלולה להסתיים במוות!
הפרעה ביפולרית (מניה דיפרסייה) היא מחלה שבה מופיעים גלי דיכאון וגלי מצב רוח מרומם. גלי הדיכאון דומים למתואר בפסקה הקודמת. גלי מצב הרוח המרומם (מניה) מתאפיינים על-ידי התופעות הבאות:
1. מצב רוח מרומם או איריטבילי - החולה עליז ומלא אופטימיות, ללא קשר למצב סביבו. לעיתים הוא נוטה לרוגז ולתוקפנות.
2. שטף דיבור - החולה מדבר ללא הפסק, מתבדח ומדביק את הסובבים אותו במצב רוח טוב.
3. ביטחון עצמי מופרז - החולה בטוח במעשיו וכן מלא הערכה עצמית. מעשיו חסרי אחריות ותפקודו במסגרת העבודה והמשפחה נפגע.
4. חוסר צורך בשינה.
מצב רוח מרומם הוא דבר חיובי כשהוא מופיע בהקשר המתאים. התנהגות מנית ללא קשר למצב הסביבתי היא תופעה קשה המטרידה את סביבתו של החולה. הטיפול במחלה הוא תרופתי, התרופה המקובלת היא ליתיום.
זוהי מחלת נפש קשה ושכיחותה באוכלוסייה היא 1 אחוז. אין קשר בין פיצול אישיות לבין המחלה ומשמעות המושג סכיזופרניה היא נפש שסועה.
המחלה מופיעה בדרך-כלל בגיל 25-15 והיא מחלה כרונית. המחלה פוגעת באופן קשה במבנה האישיות ומופיעה בהתקפים חריפים. בין ההתקפים התפקוד הכללי של החולה ירוד בדרך-כלל.
במשך ההתקף החריף, הנמשך לפחות שבוע, החולים סובלים מהפרעות פסיכוטיות הגורמות לנתק מהמציאות. החולה שומע קולות המדברים אליו והנותנים לו פקודות, תופעה הנקראת הלוסינציות. לחולה מחשבות דמיוניות, כגון שיש לו יכולת לשדר מחשבות וכו', תופעה הנקראת דלוזיות. לעיתים קיימת הפרעה קשה באופן המחשבה והדיבור של החולה ותוכן המחשבה והדיבור מוזרים ומבולבלים. מבחינה רגשית החולה אטום וחסר רגש. בכל המצבים האלו יש לשלול מקור אורגני כמו תרופות, סמים, גידול במוח או הפרעות מטבוליות שונות. בדרך-כלל החולים אינם אלימים ואינם מסוכנים לסביבתם. בין ההתקפים הפסיכוטיים קיימת ירידה כללית בתפקוד החולה במסגרת החברה, העבודה והמשפחה, המתבטאת בעיקר בחוסר יוזמה, אדישות ורגש אטום.
הטיפול במחלה הוא תרופתי. התרופות מצליחות בעיקר למנוע את ההתקפים הפסיכוטיים או להפחיתם, אך אינן מצליחות
*297*
להחזיר את החולה לתפקוד נורמלי בין ההתקפים. כ- 10 אחוז מהחולים בסכיזופרניה מתאבדים.
בהפרעה כפייתית (Obsessive Compulsive Disorder) קיים צורך כפייתי למחשבה מסוימת או למעשה מסוים. המחשבות, שהחולה מודע לקיומן, חוזרות שוב ושוב וגורמות סבל לחולה. הפעולות הכפיתיות (כמו רחיצת ידיים או ספירת צעדים) נושאות אופי טכסי והחולה מקפיד על ביצוע מדויק של הפעולה. במצבים קשים המחשבה או המעשים הכפייתיים משתלטים על חלק נכבד מפעילות החולה ופוגעים באופן קשה באיכות חייו.
הטיפול במחלה הוא תרופתי או התנהגותי.
הפרעות חרדה (Anxiety Disorder) כוללות מצב הנקרא Panic Attack וכן מצב מתמשך של חרדה. ב- Panic Attack מופיעים באופן פתאומי התקפי חרדה המלווים בדופק ונשימה מהירים, בהזעה ולעיתים גם בתחושת מחנק ובלחץ בחזה. לעיתים, כשהתקף החרדה מופיע: בזמן נהיגה או מחוץ לבית החולה, החולה חושש לנהוג או לצאת מביתו, מחשש שיופיע התקף נוסף.
סוג נוסף של הפרעת חרדה מתאפיין על-ידי תחושת חרדה מתמשכת ללא סיבה חיצונית ברורה. החולה מתוח, אינו מרוכז, אינו מסוגל לישון וחש עייפות.
מחלות פסיכיאטריות דורשות התייחסות : מיוחדת ברפואה המשלימה. הסיכון העיקרי נובע ממניעת טיפול קונונציונלי העלול לסכן את המטופל ולגרום לו לממש את רצונו להתאבד. סיכון דומה נובע מהפסקת לקיחת התרופות על-ידי המטופל עקב הרגשה טובה, הגורמת להדרדרות מצבו הנפשי.
שיטות טיפול שמתקשות לקבל שילוב עם תרופות אחרות, כמו הומיאופטיה קלאסית; למשל, מהוות התווית נגד יחסית לטיפול במחלות נפש מסוימות.
בטיפולים החוזרים על עצמם מדי שבוע, כגון שיאצו, רפלקסולוגיה, פאולה ושיטות אחרות, קיימת אפשרות שהמטופל יפתח תלות במטפל וברגע שהמטפל מפסיק את סדרת הטיפולים, החולה נכנס למצב נפשי קשה. קיימת לעיתים גם שחיקה גדולה של המטפל ומומלץ לערב בתהליך הטיפול מטפל נוסף, וזאת כדי להקטין את מידת התלותיות ואת מידת השחיקה. כשמטפלים במטופל עם מחלה נפשית, יש להיוועץ עם הפסיכיאטר או הפסיכולוג המטפל וכן, אם הדבר אפשרי, עם משפחתו של המטופל.
בהפרעות חרדה ניתן לעיתים לטפל בהצלחה בשיטות שונות של רפואה טבעית. גם במקרה זה אסור להמליץ למטופל להפסיק טיפול בתרופות, אפילו אם חל שיפור ניכר בהרגשת החולה, אלא בתיאום עם הרופא המטפל.
הטיפול בהריון בעזרת שיאצו, טווינה, רפלקסולוגיה וכד הוא טיפול טוב, אך קיימות בעיות שונות המצריכות התייחסות זהירה:
1. היבט מדיקולגלי - סיבוך בלתי צפוי במהלך ההריון עלול להפנות אצבע מאשימה כלפי המטפל וגם אם הדברים לא יובאו בפני ערכאות משפטיות, המצב כרוך בעגמת נפש מרובה.
2. רשלנות רפואית - מנקודת מבט סינית, הריון הוא מצב ייני וטיפול יאנגי עלול לגרום להפלה, אם קיימת נטייה לכך. מנקודת מבט מערבית, מומלץ להימנע מטיפול בבעיות שונות הקשורות להריון.
עקרונות זהירות כלליים בשיאצו, טווינה ומסג': יש להימנע מלחיצות ממוקדות באיזור הבטן, בנקודות שבין ה- Transverse Processes באיזור הלומברי ובאיזורים המדיאלים של הגפיים התחתונות. על המטפל להכיר את הנקודות האסורות בטיפול באישה ההרה. ברפלקסולוגיה יש להימנע מטיפול באיזורים המייצגים את הרחם.
*298*
בחילה והקאה חוזרת הן תלונות שכיחות במהלך הריון והן מופיעות ב- 50 אחוז עד 90 אחוז מההריונות. לחלק מהנשים התופעה גורמת לסבל יום-יומי.
הטיפול המומלץ כולל אכילת ארוחות קטנות במשך היום העשירות בפחמימות ועניות בשומן.
יש הממליצים על כמוסות המכילות ג'ינג'ר ופירידוקסין, אך יש לזכור כי ג'ינג'ר בכמות גדולה אינו מומלץ לנשים בהריון.
הטיפול בשיאצו וטווינה יכול להקל על הבחילה, אך הטיפול גם מסכן את ההריון ולכן קיימת התווית נגד יחסית לטיפול במצב זה. אם מחליטים לטפל, ניתן להשתמש בנקודות באיזורים המדיאלים של הגפיים העליונות.
דימום נרתיקי במהלך הריון יכול להיגרם ממצבים שונים, כגון הפלה, היפרדות שליה ועוד. קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול ברפואה טבעית במצבים הנ"ל ללא אישור של הגינקולוג המטפל!
דימום נרתיקי חריג, שלא בזמן הריון, יכול להיגרם מסיבות שונות ומחייב בירור אצל גינקולוג.
הפלות חוזרות מוגדרות כ- 3 הפלות טבעיות ברציפות. הפלות חוזרות יכולות להיגרם מגורמים גנטיים, מבעיות במבנה הרחם, מבעיות בתפקוד מערכת החיסון, מבעיות הורמונליות ועוד.
קיימת התווית נגד מוחלטת לטיפול באישה הרה עם עבר של הפלות חוזרות. ניתן ואף מומלץ לטפל בין ההריונות בשיטות שונות של הרפואה הטבעית.
אין מניעה לטיפול ידני סמוך ללידה או בזמן הלידה. טכניקות עיסוי ורפלקסולוגיה יכולות להקל על האישה היולדת.
ניתן להשתמש בשיטות שונות של הרפואה הסינית במהלך הריון. הרפואה הסינית מגדירה באופן מפורט את הבעיות הקשורות לטיפול בהריון ועל המטפל להכיר את הבעיות הקשורות לטיפול באישה ההרה.
על המטופל להיות מיומן בשיטות הטיפול השונות הקשורות להריון ועליו להכיר את המגבלות הקיימות בטיפול, את צורת ההשכבה של המטופלת וכו'. מטפל מיומן אינו צריך לחשוש מטיפול באישה בהריון, כל עוד ההריון אינו נמצא בסיכון.
טיפול בשיאצו בשלבי ההריון האחרונים אינו מהווה סיכון ואף מומלץ.
הטיפול הרפלקסולוגי מומלץ בהריון. יש להימנע מעבודה על איזורי מערכת הרבייה והמערכת ההורמונלית. ניתן להעניק "טיפול ליטוף" לאיזורים אלו. השכבת המטופלת בטיפול רפלקסולוגי בעייתית ובמצבים מסוימים יש להשכיב את המטופלת על הצד. דינמיקת הטיפול היא בריתמוס איטי ולחץ קל בלבד.
הריון מחייב התאמת העבודה למצב המטופלת. השכבה על הבטן תבוצע בתנאי שמיטת הטיפולים מיועדת לכך. טיפול בפיזיותרפיה אינו מומלץ, למעט השימוש בקור וחום. יש להימנע ממניפולציות בזמן שכיבה על הבטן מתחת לגובה 6-5.
באופן כללי יש להקפיד על עבודה עדינה.
צמחי מרפא קיימות התוויות נגד רבות לשימוש בהריון בצמחי מרפא. על המטפל להכיר את האספקטים הפיזיולוגיים הקשורים לאופן חדירת צמחי המרפא דרך השליה והשפעתם על העובר.
*299*
נקודות דיקור רבות אסורות לטיפול בהריון, גם כאן מומלץ לדחות טיפולים לאחר הלידה או לקראת סוף ההריון.
לא מומלץ להשתמש במוקסה בזמן ההריון. חלה התווית נגד מוחלטת לשימוש בכוסות רוח או אלקטרו אקופונקטורה. לא ידועה כל התווית נגד לשימוש במגנטים בזמן ההריון, אך כאמור, מומלץ לדחות טיפולים אפשריים עד לאחר הלידה.
גישה אישית והכרת ציפיות הפונה מאפשרת בניית אמון ותורמת לקבלת המידע הנמסר מן המטופל.
ידיעת סיבת הפנייה מראש מאפשרת למטפל (במיוחד אם הוא אינו רופא) להתעדכן בפרטי המחלה ובטיפולים השונים המקובלים במחלה. ניתן להתיעץ עם בעל מקצוע אחר לפני קבלת המטופל.
מחלה שהופיעה בעת האחרונה מחייבת בירור אצל רופא. מחלה כרונית שעברה בירור יסודי מאפשרת למטפל לקבל את המטופל ללא חשש (כמובן, אם אין התווית נגד בהתאם).
זוהי שאלה חשובה ביותר. לדוגמא, מטופל שסובל מזה מספר שנים מכאב ראש ולאחרונה אופי ועוצמת כאב הראש השתנו, פונה ישירות לשיטת טיפול ברפואה הטבעית. במקרה זה יכול להיות שאופי כאב הראש השתנה בגלל הופעת גידול מוחי. אנמנזה של כאב ראש כרוני אינה שוללת הופעת מחלה חדשה הגורמת לכאב ראש. בכל מקרה של הופעת סימנים חדשים שלא נבדקו על-ידי רופא יש להימנע מטיפול עד גמר הבירור.
למטופלים רבים יש נטייה להמעיט בערך המידע הנמסר למטפל. לעיתים חולה הסובל מחולשה ומעייפות לא יציין כי הוא מטופל בטיפול כימותראפי.
שאלה זו עשוייה לחשוף בפני המטפל מחלות נוספות שהמטופל לא ייחס להן חשיבות. פונים רבים מצהירים שאינם סובלים משום מחלה. בבירור יסודי יותר ניתן לגלות פרטים רבים על מחלות המטופל.
מקובל לבקש מהמטופל מכתב סיכום מחלה (אם קיים), רשימת תרופות שהמטופל מקבל (עדיף להעתיק מהאריזות של התרופות), פרטים נוספים מתוך התיק הרפואי של המטופל והעתק של בדיקות אחרונות. ברוב שיטות הטיפול הטבעיות אין צורך להעזר במידע רפואי זה, אך ניתן בעזרת המידע הנ"ל לפנות לרופא המטפל בשאלות רלוונטיות. הנחיות אחרות מקובלות לגבי כל שיטה בנפרד: בטיפולים מסוימים יש לבקש מהמטופל לבוא בבגדים מתאימים, ללא בטן 'מלאה'. בשיטות טיפול אחרות הפונה מתבקש לנהל רישום מדויק, למשל מה אכל ביומיים האחרונים.
חשוב לקבל מהמטופל את מספר הטלפון שלו, על מנת שיהיה ניתן לקיים קשר עם המטופל. כך ניתן לברר פרטים חשובים שהתעוררו לאחר השיחה עם המטופל וכן לשנות את מועד התור.
זמן, מיקום ועלות הטיפול.
*300*
ברפואה סינית ניתן לטפל בדיקור, צמחי מרפא, מוקסה, טכניקות מסג' (טווינה ושיאצו) ותזונה. טיפול שאינו מבוסס על אבחנה נכונה או אסטרטגיית טיפול לא נכונה עלולים להרע את מצב המטופל. להלן פירוט התוויות הנגד בשיטות הטיפול השונות:
שיטה זו נעדרת כמעט לחלוטין התוויות נגד מוכרות.
- יש להיזהר בטיפול במטופלים עם מחלות זיהומיות המועברות על-ידי דם, כגון דלקת נגיפית של הכבד ואיידס.
- יש להקפיד על סטריליות ואף להימנע ממחטים כאשר המטופל נמצא במצב דיכוי חיסוני.
- במקרה של התעלפות (Needle shock) יש לוותר על שימוש בדיקור באותו טיפול.
יש להיזהר במיוחד במטופלים בהם לחץ הדם נמוך וכן במטופלים המרגישים חולשה, או במטופלים שלא אכלו באותו יום.
- יש להימנע ככל האפשר מדיקור באישה הרה, במיוחד באיזורי הבטן התחתונה.
- השארת מחט אינטראדרמלית (מתחת לעור) או מחט באוזן, עלולה לגרום לזיהום.
טכניקות אלו כוללות התוויות נגד רבות. לחלק מהן יש התייחסות ספציפית בהתאם למצב המטופל ולמיומנות המטפל. באופן כללי ניתן להגדיר את המקרים הבאים כהתוויות נגד מוחלטות או יחסיות:
- אין לטפל בחולה סרטן למעט במקרים הבאים:
- במקרים סופניים (חולה סרטן לפני מותו) ניתן לתת לכל חולה טיפול תוך התחשבות בסיכונים הנובעים מהטיפול (למשל שברים בעצמות בשל נוכחות גרורות). הטיפול יכול להקל על סבל החולה בשעותיו הקשות.
- לאחר החלמה מסרטן שנמשכה חמש שנים, ללא חזרת המחלה. לעיתים ניתן לצמצם פרק זמן זה, בתנאי שרופא אישר את הטיפול.
- מחלות כלי דם:
- אין להפעיל לחץ ישיר באיזור הצוואר בחולים הסובלים מהיצרות עורקי הצוואר.
- אין להפעיל לחץ ישיר חזק על דליות. - אין לטפל במקרה של חשד לפקקת ורידים עמוקה.
- אין להפעיל לחץ ישיר על איזורים עם דלקת בורידים.
- אין להפעיל לחץ ישיר על מפרצת בטנית.
- רצוי להימנע מטיפול בחולי לב שמצבם אינו יציב.
- אין לטפל ישירות על פצע או על צלקת טרייה.
- אין לטפל בכאבי גב במקרים הבאים:
- זיהום חיידקי חריף.
- טראומה.
- תופעות נוירולוגיות המעידות על פריצת דיסק.
- גידולים סרטניים.
- ניתן לטפל תחת פיקוח רפואי במקרים כמו היצרות תעלת השדרה, פריצת דיסק בשלב הכרוני, אוסטאופורזיס, פגיעות ניווניות ובמהלך הריון.
- מחלות מפרקים:
- אין לטפל במפרק בשלב של דלקת חריפה.
- אין לטפל במפרקי הצוואר במקרה של טראומה בשלב החריף.
- קיימת התווית נגד יחסית לטיפול בספונדילוזיס.
- אין לטפל במפרק במקרה שהספקת הדם אליו אינה תקינה.
- אין לטפל בבעיות מפרקים בכל מקרה בו אנו מכאיבים למטופל.
*301*
זוהי טכניקת חימום בעזרת צמחים שונים המגוללים לצורת סיגר או מכונסים לצורת קונוס. הסיגר הבוער מקורב לנקודות מסוימות בגוף ומחמם אותן, עד שהעור מאדים. הקונוס מונח עם או בלי חוצץ על העור ויוצר כוויה מקומית קטנה.
להלן פירוט התוויות הנגד:
- אין לטפל בפנים, בקרבת כלי דם חיצוניים, בקרבת דליות, בקרבת כיבים, בקרבת איזורים עם הספקת דם לקוייה, במיקום דופק ובאספקט הייני של קפלי מפרקים.
- אין לטפל בחולי סוכרת ללא הכשרה מתאימה. לחולים אלו הפרעות בתחושה ולכן הטיפול עלול לגרום להם לכוויה. בגלל פגיעה בכלי דם, ריפוי הכוויה עלול להיות איטי.
- אין לטפל במוקסה במשותקים ללא הכשרה מתאימה.
- אין לטפל במוקסה על איזורים עם בצקת, בגלל הריפוי האיטי של איזורים אלו.
- אין לטפל ביתר לחץ דם, מפני שזהו מצב עודף.
- אין לטפל בילדים קטנים, בגלל עורם העדין.
- אין לטפל בנשים בהריון.
- אין לטפל בחולי איידס מחשש ליצירת זיהום עורי.
- אין לטפל במחוסרי הכרה.
- אין לטפל בחולים עם חום ממושך.
כוסות רוח הן כוסות זכוכית או פלסטיק המונחות על העור ויוצרות תת-לחץ המחיש את זרימת הדם לאיזור. לעיתים מקיזים מעט דם מהאיזור. גואשה היא טכניקת הרצה של כלי להחלקה על העור היוצרת שבירת נימים וצבע כחלחל טיפוסי המזכיר את מראה העור לאחר הנחת כוס רוח.
- אין לטפל באיזור עם מחלות עור, אלרגיה עורית, פצע או דלקת.
- אין לטפל באיזורי עצמות בולטות, בפטמות ובלב.
- אין לטפל במחוסרי הכרה.
- אין לטפל בנשים בהריון.
- אין לטפל במי שסובל מחום גבוה.
- אין לטפל בתינוקות ובילדים קטנים.
- אין לטפל באיזור שבו נשארו כתמים מכוסות רוח.
- יש להימנע משימוש בכלים פגומים כמו כוסות שבורות או סדוקות.
בטכניקות אלו משאירים מגנט או נעזרים בזרם חשמלי חלש באיזורים שונים בגוף. בפיזיותרפיה מקובל להשתמש במכשיר ה-הדומה באפקט שלו לטיפולים אילו.
- אין להשתמש במגנטים או באלקטרותרפיה בחולים עם קוצב לב.
- אין להצליב את האלקטרודות המונחות סביב הלב.
- אין להפעיל זרם חשמלי באזורים של כוויות.
- אין לבצע גרייה חשמלית בשברים שלא עברו איחוי (ניתן להשתמש במגנטים).
- אין לטפל בשטפי דם אקטיבים.
- אין לטפל בדלקות באגן.
קיימות התוויות נגד מועטות לטיפול ברפלקסולוגיה.
- אין לטפל בכף רגל עם זיהום או נמק. מצב זה מופיע בדרך-כלל בחולי סוכרת.
- אין לטפל ברגל שנחבלה לאחרונה. הטיפול עלול להחמיר את הפגיעה.
- אין לטפל בהריון הנמצא בסיכון להפלה.
- אין להפעיל לחץ ישיר חזק על אזורי דליות.
שיטת פאולה היא שיטת התעמלות המפעילה שרירים טבעתיים שונים. קיימות התוויות נגד מועטות לטיפול בשיטת פאולה.
- אין לטפל מייד לאחר אוטם שריר הלב.
- אין לטפל מייד לאחר אירוע מוחי.
- רצוי להימנע מטיפול באנשים עם קוצב לב.
*302*
הטיפול הכירופרקטי כולל מתיחות, מניפולציות ותיקון מנח מפרקים. הטכניקה כוללת אבחנה מעמיקה ודורשת לימוד של שנים רבות והסמכה. אבחנה שגויה ושימוש לא נכון בטכניקה עלולים לגרום נזק רב למטופל.
- אין לבצע מניפולציה בצוואר במקרים הבאים:
- סתימת כלי דם צווארים או חוליתיים למוח.
- פריצת דיסק צווארי המלוות בסימנים נוירולוגים.
- פריקות של חוליות צוואריות עליונות עקב דלקת או שבר. למשל, חוסר יציבות של מפרק החוליה הצווארית הראשונה.
- אין לבצע מניפולציות בעמוד השדרה במקרים הבאים:
- גרורות או גידול סרטני ראשוני בחוליות.
- זיהום חיידקי חריף בעמוד השדרה או שחפת.
- תופעות נוירולוגיות ברורות.
- אין לטפל באיזור עם נמק של העצם בגלל בעיות באספקת דם.
- במקרים הבאים יש לנקוט בזהירות משנה:
- תסמונת מוצא החזה.
- הריון.
- אוסטאופורזיס.
רוב הכללים המפורטים חלים גם על תוספי מזון וויטמינים למיניהם.
- אין לטפל בילדים עד גיל חצי שנה.
- חובה להתאים מינונים לפי גיל ומשקל.
- מומלץ להימנע מטיפול במטופלים שיש להם מחלה של הכבד או של הכליה.
- מומלץ להימנע משימוש בצמחים או תוספי מזון אצל מטופלים שמקבלים תרופות נוספות. יש להקפיד בעיקר על הפינוי הכליתי-כבדי של המטופל.
- מומלץ להימנע מטיפול בנשים בהריון.
- אין לטפל בילדים מתחת לגיל חצי שנה.
- עד גיל שנה מותר להשתמש רק בקמומיל ולבנדר במיהולים גבוהים.
- יש להתאים מינונים ומיהולים כמו בצמחי מרפא.
- אין לטפל בהריון עד חודש שלישי, למעט במטופלות שהשתמשו בשמן המומלץ גם לפני ההריון.
- אין לטפל בשמנים על פצעים וצלקות טריות (למעט בלבנדר).
- אין לטפל באנשים עם תרופות היכולות לעשות אינטראקציות עם השמנים (למשל בסטרואידים).
- אין לטפל באנשים עם שמן מסוים שריחו דוחה אותם.
- יש לוודא שהמטופל אינו רגיש לשמן המומלץ.
יש לבצע טסט זה באיזורים בהם קיימת רגישות גבוהה אצל המטופל.
זוהי שיטת טיפול המבוססת בדרך-כלל דילולים גבוהים של חומרים מן הטבע. שיטה זו נחשבת לכמעט חסרת התוויות נגד ועיקר הבעיה היא לשלב אותה עם שיטות טיפול אחרות כמו תרופות מסוימות (למשל סטרואידים), שמנים אתרים או מזונות כמו קפה ושום. מנקודת מבט של הרפואה הממסדית אין התווית נגד לשימוש בשיטה זו כל עוד המטופל לא מפסיק את הטיפול שהומלץ על-ידי הרופא. הפסקת טיפול תרופתי נתונה לשיקול הרופא המטפל בלבד!
סוף הספר